Diagnosticul imagistic al cancerului pulmonar

Cancerul pulmonar este unul dintre cele mai frecvente tipuri cancer la nivel mondial, responsabil de 12,3 % din totalul cazurilor de neoplasme. Cauzează milioane de decese anual, mai mult decât cancerul de sân, colon și prostată la un loc. În Europa, mai mult de 400. 000 de cazuri noi de cancer sunt diagnosticate în fiecare an și cancerul pulmonar continuă să fie principala cauză de mortalitate prin cancer la bărbații de peste 45 ani.

Cancerul pulmonar - generalități

Supraviețuirea la 5 ani este una modestă, între 5-15%, cu variații geografice și variații legate de sexul pacienților. Persoanele de sex masculin au o probabilitate de 4 ori mai mare de a dezvolta o tumoră pulmonară decât cele de sex feminin.

Vârstă medie de diagnostic este de 61 de ani, iar fumatul este principalul factor cauzator al cancerelor pulmonare. (1)

 
Histologic, cancerul pulmonar se împarte în două mari categorii: cancer non-microcitar și cancer microcitar. Deși există mai multe tipuri de cancer non-microcitar (adenocarcinom, carcinom scuamos, cancer cu celule mari) clasificarea într-una din cele două categorii principale determină managementul terapeutic și prognosticul ulterior.

Durata de supraviețuire în lipsa tratamentului este de 6 luni, în cazul cancerului non-microcitar și de doar 2 luni în cazul cancerului microcitar.
Cancerul de plămâni se prezintă de obicei sub forma unui nodul solitar vizualizat pe o radiografie pulmonară standard, efectuată după apariția unor semne și simptome nespecifice.

Metode de diagnostic

Radiografia standard este folosită adesea ca o metodă de screening. Aproximativ o treime dintre nodulii solitari la pacienții de peste 35 de ani sunt maligni.
Diagnosticul imagistic precis de tumoră malignă sau benignă este dificil, totuși există investigații imagistice care au un rol important în a deosebi cele două tipuri de tumori.

Nodulul pulmonar solitar este definit ca o opacitate în parenchimul pulmonar ce măsoară mai mult de 3 cm și nu este asociat cu adenopatii mediastinale sau atelectazie.
Aproximativ 75% dintre nodulii solitari sunt descoperiți la o radiografie standard. Un studiu german arată că după acest eveniment, diagnosticul complet și defintiv este pus în medie după 7 luni. Tot același studiu arată că, cu cât pacientul este mai tânăr și nodulul mai mic în dimensiuni, cu atât se amână mai mult diagnosticul final.
Există numeroase etiologii pentru nodulii pulmonari, printre care infecții, inflamații, boli benigne și tumori maligne. În SUA aproximativ 130. 000 de noduli pulmonari sunt descoperiți anual cu o incidență de 52 la 100. 000 persoane. (2)

 
Bronhoscopia este o tehnică invazivă care are o sensibilitate de doar 65%, iar biopsia pulmonară transbronhoscopică de 79%.
Totuși, biopsia transtoracică cu ac fin are o sensibilitate și specificitate de aproximativ 95%. Însă în aproximativ 25% din cazuri are efecte secundare grave, în pricipal pneumotoracele.

Evaluarea nodulilor pulmonari începe după detectarea pe radiografie. Nodulii denși, uniform calcificați, sunt mai probabil de natură benignă. O serie de radiografii efectuate de-a lungul a 2 ani sau mai mulți și care nu arată modificarea nodulului, pledează pentru o natură benignă a acestuia.
Există, însă, un procent mare de noduli care nu pot fi evaluați ca benigni sau maligni pe o radiografie standard. Pentru o evaluare cât mai precisă se poate folosi Computer Tomografia CT, care este o metodă imagistică morfologică, care descrie marginile, forma, limitele nodulului mult mai exact decât o radiografie standard. Există mai multe criterii care pledează pentru un nodul de natură benignă sau malignă. Totuși, nici imagistica CT nu are rezultate mulțumitoare, 25-39 % dintre leziunile categorisite ca benigne dovedindu-se maligne ulterior.

Medicina nucleară joacă un rol important în evaluarea nodulilor și tumorilor pulmonare. Există mai multe tehnici de medicină nucleară, cu utilizări variate în managementul tumorilor pulmonare.

Tipuri de radiofarmaceutice utilizate

În funcție de scopul urmărit, radiofarmaceuticele folosite în medicina nucleară pentru diagnosticul cancerului pulmonar sunt variate:

Diferențierea leziunilor pulmonare maligne de cele benigne

• 18-FDG (fluoro-2-deoxi- D –glucoza);
• Technetium 99m-SMS (depreotid);
• Technetium 99m-MIBI (metoxi-isobutil-isonitril);
• Technetium 99m-tetrofosmin;
• Taliu 201-clorura;
• Galiu 67-citrat;
• Technetium 99m- DMSA (acid dimercaptosuccinic).

Stadializarea nodulilor medistinali în cancerul non-microcitar

• FDG-PET;
  
• scintigrafia cu analogi de somatostatina;
  
• Technetium 99m depreotid;
  
• Technetium 99m MIBI;
  
• Galium 67 citrat.

Stadializarea metastazelor extratoracice în cancerul non-microcitar

• FDG-PET;
  
• imunoscintigrafia.

Detecția metastazelor la distanță

• scintigrafia osoasă (99m Tc-difosfonat)
• FDG-PET
• Technetium 99m –DMSA

Stadializarea cancerului microcitar

• FDG-PET;
• iImunoscintigrafia;
• scintigrafia cu analogi de somatostatina.

Evaluarea rezistenței tumorilor la chimioterapia citostatică

• Technetium 99m MIBI;
• Technetium 99m tetrofosmin.

Evaluarea funcției pulmonare înaintea tratamentului

• scintigrafia pulmonară de perfuzie.

Diagnosticul recurenței cancerului

• FDG-PET;
  
• Talium 201 clorura;
  
• Galium 67 citrat.

Evaluarea răspunsului la tratament

• FDG-PET;
  
• Talium 201 clorură.
  

Imagistica cu analogi ai somatostatinei

Technetium 99m-depreotid este un analog de somatostatină cu o afinitate crescută pentru receptorii de tip 2, 3, 5. Scintigrafia cu acest analog este o metodă de evaluare metabolică a nodulilor pulmonari. Un studiu arată o sensibilitate de 97% și o specificitate de 73%. Valoarea predictivă negativă este de 86%. Deși rezultatele sunt încurajatoare, această tehnică se recomandă a fi folosită în centrele unde nu există aparatură PET (tomografie prin emisie de pozitroni). (3)  

Tomografia prin emisie de pozitroni cu fluoro-2 deoxi-D –glucoza (FDG-PET)

În ultimii 10 ani FDG PET a căpătat un rol foarte important în evaluarea pacienților cu tumori pulmonare, datorită progreselor tehnologice și informatice.
Principiul PET este similar scintigrafiei convenționale, dar are câteva particularități.

În primul rând, radiotrasorii utilizați sunt emițători de pozitroni. Aceștia sunt particule elementare cu sarcină electrică pozitivă și cu masă egală a electronului. Mai sunt numiți și antielectroni. Aceștia se formează în nucleii atomici care au un exces de protoni comparativ cu numărul de neutroni, prin urmare nucleul respectiv este unul instabil. Pentru a căpăta stabilitate, nucleul emite protoni în exces. Aceștia interacționează cu electronii, proces numit anihilare. În acest proces se formează două raze gamma care se deplasează în direcții opuse cu o energie de 511 KeV.
Aceste raze gamma sunt detectate de un sistem PET care poate determina cu precizie locul de unde provin radiațiile.

La ora actuală există multe radiofarmaceutice, dar cel mai utilizat este F18-FDG, un analog al glucozei legat de fluor radioactiv. Acesta are un timp de înjumătățire de aproximativ 110 minute. Radiofarmaceuticul pătrunde în celulă prin receptorii GLUT din membrană și, odată ajunși în citoplasmă, sunt convertiți în F18 -FDG-6-fosfat, substanță folosită în procesele metabolice active.

Captarea radiofarmaceuticului este cu atât mai intensă cu cât activitatea metabolică este mai intensă, cum este în cazul tumorilor maligne.

În ultima decadă s-au dezvoltat foarte mult sistemele hibride PET/CT, aparatură care permite achiziția de imagini PET și imagini CT și apoi se efectuează fuzionarea acestora printr-un software specific. Astfel se obține o imagine completă, atât din punct de vedere metabolic și funcțional, cât și din punct de vedere morfologic.

Imagistica PET s-a dovedit a fi utilă în diferențierea leziunilor maligne de cele benigne în cazul în care nodulul are peste 1 cm sau peste 0, 4 cm dacă se foloseste aparatură de ultima generație.
Sensibilitatea de detecție are o medie de 96%, iar specificitatea de 79%. Rezultate fals negative pot să apară atunci când tumorile sunt foarte mici, cu activitate metabolică redusă, iar captarea radiofarmaceuticului este insuficientă. Desigur, în cazul nodulilor de dimensiuni mari, de peste 3 cm, sensibilitatea și specificitatea pot să ajungă la valori apropiate de 100%.

Rezultate fals-pozitive pot să apară în cazul patologiilor inflamatorii sau infecțioase cum ar fi pneumonia, abcesele pulmonare, tuberculoza, sarcoidoza. Istoricul complet al pacienților și corelarea cu alte investigații poate să tranșeze diagnosticul.
În momentul de față o nouă metodă care promite să îmbunătățească semnificativ sensibiltatea și specificitatea în cazul tumorilor este tehnica hibridă PET/RMN. Aceasta nu este încă disponibilă în mod curent pentru investigarea pacienților, dar cu siguranță în viitorul apropiat va deveni o metodă folosită la scară largă. (4)  

Evaluarea ganglionilor limfatici

Prognosticul pacienților și opțiunile terapeutice depind în mare măsură de invadarea tumorală a ganglionilor mediastinali. De aceea, este necesar de evaluat dacă acești ganglioni sunt afectați sau nu de către tumoră.

Ganglionii mai mari de 1 cm sunt considerați patologici utilizând metode morfologice, în special CT. Totuși, 15% dintre pacienții aflați în stadiul I al bolii au micrometastaze în ganglionii limfatici care apar ca fiind normali pe CT.
Tehnicile de imagistică morfologică CT și RMN au o sensibilitate și o specificitate mică, 50% respectiv 65%, în detecția metastazelor ganglioniilor mediastinali.

Studiile au arătat că PET FDG are o sensibilitate și o specificitate net superioară tehnicilor morfolgice. Datele mai multor studii arată că PET FDG are o sensibiliate de 91% și o specificitate tot de 86% în detecția metastazelor ganglionare. Folosirea unui sistem hibrid PET/CT crește performanța detecției, însă rămâne un procent semnificativ de cazuri în care nu se poate afirma cu certitudine prezența sau nu a metastazelor în ganglioni. Astfel că, în multe cazuri, este necesară verficarea histologică a ganaglioniilor prin biopsie. (5)  

Evaluarea metastazelor la distanță

La momentul prezentării la medic, aproximativ 30% dintre pacienți au metastaze oculte în cazul adenocarcinomului și 15 % în cazul carcinomului scuamos.

Glandele suprarenale și ficatul reprezintă sediile anatomice cele mai frecvente ale metastazelor pulmonare. Computer tomografia și rezonanța magnetică nucleară efectuată ulterior reprezintă metodele de investigație cele mai folosite, având un raport cost/beneficiu satisfăcător.

Medicină nucleară convențională folosește beneficiile scintigrafiei osoase de corp întreg pentru a detecta metastazele osoase. Deși scheletul nu este un sediu predilect de metastazare în cazul tumorilor pulmonare, există numeroase cazuri în care se observă atât metastaze la distanță, cât și invazia locală a coastelor. Scintigrafia osoasă are o sensibilitate de aproximativ 90%, dar are o specificitate slabă, de 50-60%. Tehnică SPECT/CT îmbunătățește performanța.

PET FDG are avantajul major de a scana întreg corpul pentru metastaze la distanță, astfel se poate avea o privire de ansamblu asupra tumorii primare, a ganglioniilor invadați și a posibilelor metastaze în alte organe.
Spre exemplu, PET FDG are o sensibiliate de 97% și o specificitate de 98% în a detecta metastazele în glandele suprarenale. Corelarea cu imagistica morfologică are rezultate superioare.
Metastazele pulmonare se corelează cu stadiul bolii, astfel că probabilitatea existenței metastazelor crește de la 7. 5% în stadiul I, la 18% în stadiul II și la 24% în stadiul III. (6)

PET FDG reprezintă o examinare imagistică complementară și în ceea ce privește detecția recurenței tumoriilor pulmonare, putând face diferența între o leziune activă metabolic (malignă) de o leziune inactivă, videcată (de obicei țesut fibrotic).
La ora actuală dezavantajul principal al tehncii PET îl reprezintă costul crescut al investigației, iar în cazul României și accesibilitatea încă redusă.

Investigațiile de medicină nucleară joacă un rol din ce în ce mai important în evaluarea și monitorizarea pacienților cu tumori pulmonare, odată cu dezvoltarea din ce în ce mai intensă a tomografiei prin emisie de pozitroni și a tehnologiilor hibride PET/CT și PET/RMN.