Despre fibroza chistică: simptomele și tratamentul acestei afecțiuni

Interviu cu domnul Profesor Liviu-Laurențiu Pop, șeful secției clinice de Pediatrie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brânzeu” din Timișoara. Domnul Profesor este medic primar pediatru și medic primar gastrenterologie pediatrică, iar din 2010 este șeful disciplinei Pediatrie II din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” din Timișoara.
Domnul Profesor Liviu-Laurențiu Pop este autorul primei teze de doctorat (1977) privind fibroza chistică (mucoviscidoza) la copii din România. În lucrare, sunt cuprinse primele cercetări din țară de epidemiologie a genei acestei afecțiuni.

Fibroza chistică este o boală genetică rară, un nou-născut din 2500-3000 fiind afectat. Este o maladie complexă care afectează plămânii, ficatul și căile biliare, tractul gastro-intestinal, sinusurile, glandele sudoripare, pancreasul și tractul reproductiv. În România, aproape 500 de pacienți sunt în evidența Centrului Național de Fibroza Chistică (mucoviscidoză) din Timișoara, coordonat de Profesorul Liviu-Laurențiu Pop.

În interviul pe care a avut amabilitatea să ni-l acorde, domnul Profesor ne-a oferit lămuriri cu privire la problemele complexe pe care le implică această afecțiune, atât pentru bolnav cât și pentru sistemul medical.

ROmedic: Ce este fibroza chistică?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: Fibroza chistică sau mucoviscidoza este o afecțiune monogenică, autosomal recesivă. Pentru ca un făt să aibă această afecțiune trebuie să moștenească de la părinți alelele (mutațiile) patologice; părinții fiind purtători, deci sănătoși din punct de vedere clinic. Este cea mai frecventă afecțiune monogenică autosomal recesivă în populațiile caucaziene având caracter  progresiv, potențial letală.

ROmedic: Care sunt simptomele acestei afecțiuni?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: Este o afecțiune cu un foarte larg pleiomorfism clinic. Motivul este legat de faptul că anomalia genetică conduce la formarea unei proteine patologice (CFTR -  cystic fibrosis transmembrane conductance regulator -  regulator al conductaței transmembranare), care în condiții normale are rol de canal de clor, adică de transfer al clorurilor de la nivel intracelular la nivel extracelular. Această proteină se găsește la nivelul tuturor seroaselor, respectiv a tuturor organelor cu secreție externă, inclusiv la nivelul glandelor sudoripare. Practic, cu excepția creierului, pot fi afectate toate organele interne: plămâni, tub digestiv, ficat, pancreas, organe de reproducere, chiar și țesutul cardiac, rinichii. În consecință tabloul clinic poate fi extrem de divers.

În mod clasic, când spunem fibroză chistică, ne gândim la un pacient cu deficit important ponderal și statural, care tușește cronic, productiv, are scaune multe, diareice cu un aspect particular, steatoreic (grăsos), fetide și gust sărat al sudorii. Întrucât este o afecțiune care se poate manifesta de la naștere, există anumite simptome legate de vârsta pacientului. Spre exemplu, ileusul meconial la nou-născut sau azoospermia prin absența canalelor deferente care devine evidentă la vârsta de adult. În același timp, în evoluție, pot apare o serie de complicații legate direct de boală: ciroza hepatica focală, diabetul zaharat, osteopatia.

ROmedic: Cum este diagnosticat un pacient cu fibroză chistică? Ce teste/proceduri se realizează?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: În mod obișnuit, diagnosticul se face de la naștere prin screening neonatal al tripsinei imunoreactive. Dacă testul este pozitiv, urmează o serie de teste suplimentare pentru confirmare. În lipsa screeningului, tabloul clinic este cel care sugerează boala, în funcție de vârstă.  După perioada de nou-născut, diagnosticul este confirmat prin testul sudorii. Suplimentar, se apelează și la testul genetic care poate fi de ajutor în situații speciale cu  testul sudorii cu valori borderline, dar și pentru situațiile în care familiile solicită un test genetic antenatal. Desigur, ideal este ca la orice caz la care testul sudorii este pozitiv să se efectueze și testul genetic.  De asemenea, este obligatoriu în protocolul de evaluare a tratamentului cu modulatori ai proteinei patologice.

ROmedic: Se poate investiga fibroza chistică în perioada neonatală?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: Așa cum am arătat, în perioada neonatală diagnosticul se face prin screening neonatal, care din luna aprilie 2022, prin noua metodologie din cadrul programelor naționale de sănătate, se va efectua și în România. Pacienții cu testul pozitiv urmează ulterior un protocol de confirmare. Testul sudorii în perioada de nou-născut nu este valabil. Desigur, în cazul prezenței unor simptome sugestive, icter cu bilirubina directă (sindrom de bilă groasă), scădere în greutate mai mult de 20%, nerecuperarea greutății de la naștere, stagnarea curbei ponderale în ciuda unui apetit bun, tulburări de coagulare prin deficit de vitamina K, sindrom pseudoBarter, ileus meconial se poate apela direct la testul genetic.

ROmedic: Cât de mare este riscul de a moșteni fibroza chistică? Ce caracteristici trebuie să îndeplinească o persoană pentru a dezvolta această boală?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: Fiind o boală autosomal recesivă, riscul unui făt de a moșteni ambele alele patologice de la părinți este de 25%. Dar acest procent are un caracter stocastic pentru fiecare sarcină, legat de momentul fecundării, când se formează zigotul. Deci dacă un făt moștenește ambele alele patologie, una de la mama și una de la tată, în mod sigur va face boala. Amplitudinea simptomatologie poate fi variabilă.

ROmedic: Ce complicații medicale pot apărea la persoanele cu fibroză chistică - atât adulți cât și copii?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: Cum am spus, tabloul clinic este extrem de complex, are o variabilitate de dezvoltare legată de vârstă și se instalează progresiv, în oarecare relație, mai mult sau mai puțin demonstrată, cu funcționalitatea proteinei patologice CFTR, dar mai ales, și merită subliniat acest aspect, în relație directă cu diagnosticul precoce și tratamentul corect. Complicațiile sunt, de fapt, manifestări ale bolii.

De asemenea, merită menționate totuși, două aspecte importante. Primul aspect este legat de afectarea respiratorie, acești bolnavi fiind tușitori cronici, necesitând între altele un tratament de fizioterapie respiratorie susținut și corect. Lipsa tratamentului fizioterapic crește riscul de suprainfecție, modificând radical prognosticul acestor bolnavi. De altfel, suferința respiratorie este principala cauză de mortalitate prin această boală. Cel de-al doilea aspect se referă la menținerea unei stări de nutriție optime, care, de asemenea, asociază un complex de intervenții, inclusiv administrarea de substituenți ai enzimelor pancreatice. O stare optimă de nutriție este o verigă foarte importantă pentru menținerea unei funcții pulmonare optime.

ROmedic: Cum se poate trata fibroza chistică?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: Tratamentul este complex. Trebuie să acopere toate manifestările clinice, respiratorii, enterale, pancreatice, hepatice, tegumentare, în funcție de amplitudinea fiecăreia dintre ele, a stadiului evolutiv. Aplicarea unui tratament corect presupune și o echipă multidisciplinară, în funcție de manifestările clinice la fiecare pacient în parte. Se poate ajunge și la necesitatea transplantului pulmonar și/sau hepatic. Acesta este încă o problemă nerezolvată în România.

ROmedic: Ce medicamente sunt disponibile românilor în tratarea fibrozei chistice?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: În anul 2001, fibroza chistică a fost introdusă într-un program național de sănătate, prin eforturile susținute ale domnului profesor Ioan Popa, la acea dată, Șeful secției de Pediatrie (Spital „Bega“, din cadrul SCJU Timișoara) și responsabilul Centrului de Mucoviscidoză din Timișoara. Din acel moment, pacienții pediatrici au avut acces la principalele medicamente recomandate și indispensabile pentru tratament alfa dornază pentru aerosoli, substituenți enzimatici pentru insuficiența pancreatică, ulterior antibiotice pentru administrare în aerosoli. Din anul 2007, acest program include și adulții cu fibroză chistică.

ROmedic: Care este opinia dvs. despre tripla terapie cu elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor – recent introdusă pe lista medicamentelor compensate la noi în țară și care poate salva viețile persoanelor care suferă de această afecțiune?

Prof. Liviu-Laurențiu Pop: Tripla terapie cu elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, alături de terapia cu lumacaftor și ivacaftor, și terapia cu ivacaftor reprezintă o clasă nouă de medicamente, numite modulatori ai proteinei patologice. Practic, tratamentul vizează consecința subjacentă a anomaliei genice, respectiv proteina patologică CFTR; fie în sensul amplificării funcției, fie a corectării funcției acesteia. Deci CFTR va funcționa în parametrii apropiați de optim. De altfel, cercetările legate de acest model de tratament se adresează mai multor anomalii monogenice, un exemplu fiind boala Duchenne. Fiecare dintre acești modulatori sunt eficienți în mod punctual pentru anumite grupuri de mutații. Cu alte cuvinte, nu oricare dintre modulatori este eficient pentru oricare dintre mutații.

Tripla terapie cu elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor asociază o combinație de modulatori atât cu rol corector cât și de amplificare, ceea ce o face utilă în marea majoritate a mutațiilor și, deci, la marea majoritate a pacienților. Protocoalele de aplicare sunt foarte clare și stricte. Între altele, vârsta de la care tratamentul poate fi administrat este un factor limitant, precum și situația clinică a bolnavului. Subliniez că tratamentul cu modulatori nu vindecă boala, dar contribuie în mod substanțial la ameliorarea clinică. De asemenea, tratamentul clasic nu se va întrerupe.