Despre cancerul de sân - pe scurt

Cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer diagnosticat la nivel mondial și este cauza principală de deces la femei. Femeile de rasă albă au o incidență mai mare a cancerului de sân printre femeile mai în vârstă de 40 ani. Mortalitatea cauzată de acest tip de cancer este în scădere, evidențiind beneficiile dintre diagnosticul precoce și tratamente cu eficacitate superioară.

Etiologia cazurilor de cancer la sân este necunoscută.

Printre factorii de risc sunt enumerați:

• Sexul feminin
• Vârsta înaintată
• Antecedente familiale de cancer mamar la vârste tinere
• Menarha precoce
• Menopauza tardivă
• Prima naștere la vârstă înaintată
• Terapie hormonală prelungită
• Iradiere perete toracic
• Boală la nivelul sânului benignă, proliferativă
• Densitate crescută a sânilor la mamografie
• Mutații ale genelor BRCA1/BRCA2 (1)

Diagnostic

Stare generală:

• Anamneză
• Examen fizic
• Hemoleucogramă
• Funcție hepatică
• Evaluare cardiologică

Tumora primară:

• Examen fizic
• Mamografie bilaterală cu sau fără ecografie mamară
• Biopsie mamară
• Determinarea receptorilor de estrogen și progesteron și a statusului HER2
• RMN mamar (opțional)

Metastaze:

• Examen fizic

Adițional, se poate cere:

• Scintigrafie
• CT abdominal și pelvin cu contrast sau RMN
• CT toracic cu substanță de contrast
• FDG PET-CT
• Consiliere în privinșa prezervării fertilității pentru femeile premenopauzale
• Test de sarcină pentru femeile în perioada fertilă
• Testare genetică în cazurile cu risc înalt de cancer ereditar (1, 2)

O parte esențială a tratamentului cancerului mamar are la bază cunoașterea pe deplin a extensiei bolii și caracteristicile biologice ale acestuia. Acești factori contribuie la stadializare, estimarea riscului de recivivă și pot oferi informații referitoare despre răspunsul tumorii la tratament (nivelul receptorilor de estrogen, progesteron și statusul HER2).

Aceste informații se obțin din biopsia recoltată din tumoră analizată de către medicul anatomopatolog. Un rezultat anatomopatologic acurat necesită informații suplimentare despre istoricul pacientei, biopsii anterioare, iradierea peretelui toracic, șansele de a fi însărcinată, stadializarea nodulilor limfatici, modificări cutanate (edem, inflamație) și tratamente anterioare (chimioterapie, radioterapie).

Nivelul receptorilor de estrogen (ER) ar trebui determinat pentru toate problee de cancer in situ, iar cel al receptorilor de estrogen și progesteron pentru toate formele de cancer mamar invaziv. Statusul hormonal este identificat prin imunohistochimie.

Testarea HER2 este recomandată pentru tumorile noi diagnosticate invazive și pentru prima recurență, în cazul în care se poate efectua. Statusul HER2 se măsoară prin determinarea numărului de copii ale genei HER2 prin hibridizare in situ (ISH) sau prin metode complementare prin care cantitatea de HER2 la nivelul receptorilor celulari de la suprafață sunt analizați prin imunohistochimie. O analiză HER2 pozitivă înseamnă un scor HER2 3+ prin imunohistochimie, cu o preponderență de cel puțin 10% a HER2 la suprafața celulelor sau găsirea genei HER2 amplificate prin ISH.

Tratament

Tratamentul cancerului mamar include tratamenul local al bolii prin:

• Chirugical
• Radioterapie
• Chimioterapie
• Hormonoterapie
• Terapie biologică

Selectarea tratamentului potrivit se face pe baza histologiei tumorii, a caracteristicilor clinice și patologice a tumorii primare, statusul hormonal și HER2, testarea genetică, prezența sau absența metastazelor, comorbidități, vârsta și statusul menopauzal al pacientei.

1% dintre cazurile de cancer de sân apar la bărbați, iar aceștia ar trebui tratați similar cazurilor de cancer mamare la femeile postmenopauzale, cu excepția faptului că inhibitorii de aromatază sunt ineficienți la bărbați fără o supresie concomitentă a steroidogenezei testiculare.

Clasificarea tumorilor mamare în funcție de tratament:

• Carcinom non-invaziv pur: carcinomul lobular in situ și carcinomul ductal in situ (stadiul 0)
• Operabile, carcinom invaziv locoregional asociat sau nu cu carcinom non-invaziv (stadiu I, II sau IIIA clinic)
• Inoperabil, carcinom locoregional invaziv cu sau fără carcinom non-invaziv (stadiul IIIB, IIIC sau unele IIIA)
• &Metastatic (stadiul IV) sau recurent (1)

Chirurgia

Chirugia conservatoare urmată de radioterapie este metoda cea mai frecventă pentru cazurile nou diagnosticate. Este obligatoriu un raport anatomopatologic care să includă marginile de rezecție
Mastectomia poate fi recomandată în cazul tumorilor mari, multicentrice, în urma eșecului obținerii margini negative după rezecții multiple, anterior iradierii peretelui toracic. Reconstrucția mamară ar trebui să fie disponibilă.
Mastectomia profilactică bilaterală și reconstrucția sânilor poate fi recomandată femeilor cu risc înalt, cu mutație a genelor BRCA1 sau BRCA2.
Pentru stadializarea axilei se practică biopsia ganglionului santinelă în cazurile incipiente.

Radioterapia

Iradierea completă a sânului cu boost pentru pacienții cu prognostic nefavorabil (sub 50 ani, tumori de grad III, invazie vasculară, excizie non-radicală a tumorii)
Iradiere parțială pentru pacienții cu risc scăzut de recurență (peste 50 ani, cu tumori unicentrice, unifocale, ganglioni negativi, tip non-lobular, până la 3 cm fără componentă intraductală sau invazie vasculară cu margini negative, potrivite tratamentului adjuvant.
Iradiere după mastectomie pentru pacientele cu risc înalt, margini de rezecție pozitive, invazie axilară, T3 sau T4
Iradiere regională ce include peretele toracic și axila, recomandată pentru pacientele cu invazie axilară.

Tratamentul adjuvant (postoperator)

Acesta ar trebui inițiat la 2-6 săptămâni de la operație. Eficacitatea sa scade dacă se începe după 12 săptămâni posoperator.

• Terapia hormonală se indică la pacintele cu status hormonal exprimat

Femeile premenopauzale: Tamoxifen/ ablație ovariană/ hormoni eliberatori de gonadotropină / inhibitori de aromatază
Femeile postmenopauzale: inhibitori de aromatază/ tamoxifen
Suplimente de calciu și vitamina D3 cu evaluare periodică a densității osoase (osteodensitometrie)

• Chimioterapia pe bază de antracicline și taxani sau CMF (Ciclofosfamidă, Metotrexat, Flurouracil) sunt schemele cele mai frecvente (4 cicluri de Doxorubicin și Ciclofosfamidă sunt echivalente cu 6 cicluri de CMF)
• Terapie țintită anti HER2 pentru pacientele cu status HER2 exprimat, cu tumori peste 1 cm. Se poate indica și în tumorile sub 1 cm, dar cu status al receptorilor de estrogen negativ. Durata standard a tratamentului este de 1 an. Se recomandă administrarea concomitentă cu antracicline sau taxani, radioterapie și terapie hormonală.
• Bisfosfonații pot fi administrați profilactic la femeile cu ER scăzuți. Aceștia pot reduce complicațiile osoase corelate cu tratamentul.

Monitorizarea

Se face la 3-4 luni în primii 2 ani, ulterior la 6 luni la 3-5 ani, iar după primii 5 ani, anual.
Se indică efectuarea unei mamografii cu ecografie mamară anuală.
RMN mamar se efectuează în cazul pacientelor tinere, în caz de sâni denși cu predispoziție genetică.
Analize de sânge periodice în cazul pacientelor aflate sub tratament hormonal din cauza efectelor asupra profilului lipidic.
Consult ginecologic pentru cele aflate sub tratament cu Tamoxifen, pentru analiza riscului de cancer endometrial.
Osteodensitometrie pentru pacientele care urmeaza tratament cu inhibitori de aromatază.
Consiliere nutrițională și psihologică se recomandă tuturor femeilor cu cancer mamar. (2)