Contracturile post-arsuri, modalități de gestionare

Contracturile post-arsuri reprezintă o complicație cronică a arsurilor, asociind o morbiditate și mortalitate semnificativă. Între 38 și 54% dintre pacienți dezvoltă contracturi post-arsuri, necesitând intervenții de corectare a defectelor. [1]

Fiziopatogenic, contracturile post-arsuri se formează în urma vindecării vicioase a arsurilor. Fac parte din categoria complicațiilor ce rezultă din proliferarea excesivă a țesutului fibros, alături de cicatricile hipetrofice, keloide sau atrofice. Pacienții manifestă o predispoziție genetică pentru dezvoltarea acestora. [2]

Menținerea prelungită a inflamației de la nivelul rănii, prin diferite mecanisme fiziopatologice, favorizează proliferarea fibroblastelor și formarea matricei extracelulare în exces. [3] Din cauza acestei inflamații prelungite, rănile se vindecă necorespunzător, iar cicatricile ulterioare nu sunt mature și aplatizate, ci suferă un proces de extensie locală, cu posibilitatea formării contracturilor.

În funcție de localizarea și extensia acestora, contracturile post-arsuri pot limita mișcarea, alterând forțele de presiune ce determină integritatea sau dezvoltarea țesuturilor. Pacienții afectați de arsuri sunt expuși dezvoltarea contracturilor articulare, cele de la nivelul umărului fiind cel mai des întâlnite, cu toate că se pot întâlni la toate nivelurile, în funcție de localizarea arsurii. Membrele superioare sunt mai expuse decât cele inferioare, conform statisticilor. [4]

La nivel cervicofacial, contracturile pot cauza asimetrii, microstomii, modificări ale expresiilor faciale, precum și limitări de dinamică osoasă și musculară. Dacă țesutul fibros este localizat la nivelul cartilajelor, acesta întrerupe creșterea normală pentru copii, deformând ulterior nasul sau cartilajul auricular, cu consecințe estetice și funcționale importante. [5]

Contracturile post-arsuri de la nivelul toracelui îngreunează mișcările respiratorii, cu un tipar restrictiv asupra cuștii toracice. [6]

Cele situate la nivelul extremităților, îngreunează desfășurarea activităților de zi cu zi, mâinile fiind un important vector de mișcare. Pacienții vor întâmpina dificultăți în a avea un loc de muncă, existând posibilitatea marginalizării. Indiferent de localizare, contracturile post-arsuri sunt sever desfigurante, dureroase și necesită frecvent tratament chirurgical. [7]

Modalități de gestionare a contracturilor post-arsuri

Prevenția contracturilor post-arsuri este recomandată încă din faza de gestionare acută a arsurii. Totodată, post-operatoriu, reabilitarea prin exerciții fizice poate scurta timpul de spitalizare și formarea de contracturi ulterioare. [8] Pacienții integrați în centre de reabilitare pentru arși încep recuperarea fizică încă din prima zi de admisie, prevenind pe cât posibil dezvoltarea ulterioară a complicațiilor. [9]

Tratament

Contracturile post-arsuri se abordează chirurgical. În funcție de severitate, pacientului trebuie să îi fie evaluate toleranța și motivația de a parcurge intervenția chirurgicală, precum și dorința de recuperare ulterioară, cântărind eficient beneficiile și riscurile asociate.

Chirurgical, se urmărește eliberarea țesuturilor contractate și refacerea defectului rezultat. Tehnica aleasă variază, de la excizia țesuturilor cu Z-plastii și W-plastii seriate, la grefe de piele, lambouri locale sau regionale, lambouri pediculate, perforate, tehnici de expandare a țesuturilor, toate cu scopul de a reface defectul și a asigura un rezultat final estetic și funcțional eficient. [10]

În urma reconstrucțiilor chirurgicale, unghiurile dintre două regiuni anatomice se modifică, oferind pacientului posibilitatea de a efectua mișcări aproape de normalitate, fără restricțiile inițiale de mobilitate. Pentru pacienții afectați de cicatrici post-arsuri, refacerea funcțională a acestora permite integrarea mai ușoară pe planul muncii și reluarea activităților zilnice, restabilirea stimei de sine și a increderii, respectiv creșterea speranței și calitatea vieții. [9]

Copiii cu contracturi post-arsuri pot fi mai dificil de abordat, dar tratamentul este esențial pentru buna dezvoltare a acestora. Aflându-se în perioada de creștere, contracturile le pot împiedica evoluția și deforma ulterior aspectul. Cei mici, dar și adolescenții, sunt mai afectați pe plan psihosocial de posibile tare estetice și pot necesita consiliere psihologică specializată, dar mai ales susținerea familiei pe parcursul vindecării. [11]

Pentru a preveni posibile recurențe, intervenția chirurgicală poate fi urmată de radioterapie sau brahiterapie. Razele X interferă cu ciclul celular și dezvoltarea prematură a celulelor, scăzând proliferarea fibroblaștilor și inactivând genele implicate în sinteza excesivă a matricei extracelulare, inhibând cicatrizarea aberantă. [12] Radioterapia poate asocia efecte benigne minore (modificări de pigment, telangiectazii, prurit), iar riscul de carcinogeneză este mic, dar există. [13]

Post-chirurgical, se mai pot asocia injecții cu corticosteroizi, în scopul de a preveni reapariția țesutului fibros excesiv. Totodată, folosirea materialelor elastice compresive au un rol benefic în recuperarea pacienților. [14]

Indiferent de algoritmul de tratament ales, contracturile post-arsuri necesită o gestionare temeinică, cu scopul de a reduce factorii de risc, de a reda mobilitatea funcțională și a îmbunătăți estetic pielea pacienților afectati de arsuri majore.