Hallux valgus (monturi)
Autor: Dr. Marius Uscatu
MITURI DESPRE MONTURI
Putem vorbi despre existenta a 10 mituri despre monturi, mituri care trebuiesc combatute printr-o informare corecta:
1. Montul este un cioc, o excrescenta osoasa
2. Pantofii stramti si cu toc provoaca montul
3. Aplicatiile locale de iod concentrat, rostopasca, varza, etc pot trata montul
4. Montul poate fi tratat cu "orteze de hallux-valgus"
5. Orice mont trebuie operat cat mai rapid
6. Orice chirurg ortoped poate opera montul in mod performant
7. Operatia este dureroasa
8. Imobilizarea post-operatorie este inevitabila
9. Montul recidiveaza dupa operatie
10. Fumatul nu influenteaza reusita tratamentului
GENERALITATI
Hallux-valgus-ul face parte din tulburarile de statica ale antepiciorului. Monturile (hallux valgus-ul) reprezinta proeminenta capului metatarsian (osul de la baza degetului mare), prin deplasarea sa mediala catre interiorul piciorului. Nu este vorba despre un os/cartilaj nou aparut sau despre o marire a osului sau articulatiei, asa cum inca se mai considera.
CE ESTE MONTUL SI MAI ALES CE NU ESTE EL?
* montul nu este un os, un cartilaj sau un alt tesut nou aparut ("crescut"), prin urmare montul nu "creste". Nu exista nici un os „crescut” sau hipertrofiat, asa cum inca se mai crede pe scara foarte larga (inclusiv in lumea ortopediei).
* montul reprezinta un os normal, si anume proeminenta sub piele a capului primului metatarsian (osul din spatele degetului mare), acest os deplasandu-se progresiv catre medial in decursul timpului.
* halucele („degetul mare”) este obligat sa se deplaseze catre degetele vecine, pe care le impinge si le deformeaza progresiv. Este o deplasare secundara, si nu constituie esenta deformatiei.
* numele de „hallux valgus” ar putea sugera ca deformatia consta in deplasarea degetului mare (halucele) catre lateral. Este o denumire consacrata, dar o denumire mai corecta, care ar cuprinde esenta deformatiei, ar fi mai curand "metatarsus primus varus".
CAUZE
Cauzele nu sunt cunoscute, exista insa factori favorizanti si factori de risc:
1. Factori favorizanti
* femeile prezinta o laxitate ligamentara particulara (constitutionala), accentuata in perioadele de "furtuni hormonale": pubertate, sarcina si menopauza. Ligamentele ante-piciorului se destind si cedeaza treptat, permitand deplasarea metatarsienelor si deformarea caracteristica.
* ocupatia poate favoriza distensia acestor ligamente, prin ortostatismul ("statul in picioare") prelungit sau mersul pe distante lungi.
* obezitatea sau unele boli inflamatorii pot agrava laxitatea ligamenelor, care sunt responsabile de aparitia deplasarii osoase;
* anumite conformatii ale piciorului predispun la aparitia deplasarii oaselor: anomaliile de lungime/inclinatie/rotatie ale oaselor piciorului, tendonul calcanean scurt, coalitiile tarsiene, absenta congenitala a unor degete, anomalii de rotatie sau de lungime ale membrului pelvin etc;
* nu exista o legatura intre piciorul plat si monturi (hallux valgus), contrar celor sustinute pana in prezent. Singura legatura posibila este prezenta unei laxitati ligamentare, comuna celor doua afectiuni.
* varsta aparitiei este, de obicei, fie cea a adolescentei fie cea a maturitatii (peri-menopauzica); uneori pot fi prezente inca de la nastere, imbracand aspectul de hallux valgus congenital (atentie, "congenital" nu inseamna "genetic" sau "ereditar").
* monturile nu se transmit ereditar, nefiind descoperita o "gena a montului".
* exista doar o predispozitie de tip familial, de fapt o coincidenta a aparitiei monturilor la mai multi membri ai familiei, de obicei de sex feminin;
* incaltamintea are un rol absolut minor, insa mult supraestimat: ea nu provoaca aparitia monturilor ci doar agraveaza evolutia acestora;
* peste 50% dintre femeile cu monturi n-au purtat niciodata pantofi „eleganti”, stramti sau cu toc inalt, ci doar o incaltaminte ultra-larga, ce nu poate fi facuta responsabila de aparitia monturilor;
* bolile inflamatorii (poliartrita reumatoida si alte boli reumatologice de tip auto-imun) creeaza un aspect tipic, similar monturilor, si anume piciorul reumatoid;
* interventii chirurgicale necorespunzatoare, cum ar fi amputatia capetelor metatarsiene laterale, pot provoca aparitia monturilor (hallux valgus), ca urmare a modificarilor biomecanicii antepiciorului;
* factori mai rari: traumatismele antepiciorului sau ale gambei, arsuri/degeraturi, sechele neurologice, amputatia unor degete, efortul fizic si sportiv exagerat etc.
2. Factori de risc
- incaltamintea incomoda, stramta si cu tocuri, contrar celor sustinute pana in prezent, nu genereaza hallux-valgus-ul ci doar il agraveaza pe cel preexistent;
- istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele "mostenind" piciorul mamei in peste 50% dintre cazuri;
- piciorul plat (pes planus) poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia deformatiei, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.
- obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de actiune, pot favoriza aparitia deformatiei.
MECANISM FIZIO-PATOLOGIC
Poate fi descris succint in cateva etape:
- Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana se afla intr-un echilibru complex dar instabil, avand ca veriga slaba ligamentul metatarso-falangian medial, care cedeaza treptat la actiunea unor stimuli. Stimulul initial este cu atat mai greu de diferentiat, cu cat exista doua tipuri majore de hallux-valgus: cel congenital, care apare la varsta adolescentei si cel dobandit, ce apare la varsta maturitatii, peri-menopauzic.
- Se produce o miscare complexa locala:
1. Metatarsianul se deplaseaza medial (in varus) se roteste si se ridica, capul sau proemina sub piele si constituie deformatia tipica.
2. Halucele ("degetul mare") se inclina spre celelalte degete, se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se "incalece" prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.
3. Tendoanele muschilor extrinseci se constituie intr-o "coarda" ce se opune revenirii halucelui la normal, ligamentele si muschii intrinseci se retracta iar deformatia se perenizeaza.
EVOLUTIE NATURALA SI COMPLICATII
Modificarile fizio-patologice descrise produc insuficienta functionala (de sprijin) a razei 1 si, ca urmare, suprasolicitarea articulatiilor metatarso-falangiene laterale, cu aparitia progresiva de:
1. metatarsalgii (cu hiperkeratoza plantara, "bataturi")
2. grife digitale (degete "in ciocan")
3. deformatia tailor`s bunion ("montul croitorului"), care constituie tabloul final al deformatiei complexe denumita "picior triunghiular".
4. secundar pot apare "bataturi", unghii incarnate, bursite sau plagi ce se pot suprainfecta.
MOTIVELE CONSULTATIEI
- deformarea progresiva a antepiciorului si a incaltamintei prin proeminenta capului metatarsian si deplasarea halucelui in valgus, aspectul estetic "dizgratios" al piciorului;
- dureri importante in repaus sau la efort (mers); monturi
- deformatii asociate: grifa digitala, "montul croitorului" (tailor`s bunion), metatarsalgii. Deseori doar unul dintre aceste simptome poate fi motiv de ingrijorare si deci, de consultatie;
- hiperkeratoza ("batatura") reprezinta un simptom al tulburarilor de statica si un foarte fin indicator al hiperpresiunilor plantare;
- inflamatia pielii din vecinatatea "montului", mergand pana la bursite si chiar infectii grave, provocate de conflictul mecanic cu incaltamintea.
MEDICI RECOMANDATI PENTRU CONSULTATIE SI TRATAMENT
- Singurul medic cu adevarat recomandabil este chirurgul ortoped, preferabil cel cu o mare experienta specifica in chirurgia antepiciorului.
- Medicul reumatolog si cel balneo-fizio-terapeut pot aplica proceduri paleative, in scopul reducerii durerii si cresterii perimetrului de mers. Atentie, infiltratiile cortizonice sunt cu desavarsire interzise la nivelul antepiciorului!
- Medicul de familie poate prescrie un tratament simptomatic, antialgic si antiinflamator in asteptarea consultatiei medicului specializat.
DIAGNOSTIC
Este predominant clinic, bazat pe:
- Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.
- Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat locomotor, in repaus, sarcina si mers
- Examinarea incaltamintei.
INVESTIGATII
- Radiografia este utila:
1. pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;
2. preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;
3. Atentie! Pentru a fi relevanta, radiografia necesita o tehnica de executie precisa si extrem de pretentioasa.
- Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea precisa a structurilor oasoase si mai ales a raporturilor dintre ele.
- Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta), poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din hallux-valgus;
- Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie de o infectie.
- Se poate practica examenul podoscopic simplu, cu valoare pur orientativa: podoscopul este un aparat optic simplu, prin care se vizualizeaza optic punctele plantare de presiune exagerata (un chirurg cu adevarat experimentat nu are nevoie de examen podoscopic, examenul clinic fiind arhi-suficient). Asa-zisa "amprenta plantara computerizata" a intrat de mult in desuetudine: fiind realizata in statica, nu are actualmente nici un fel de valoare practica (este departe de solicitarile dinamice ale piciorului). Deseori, aceasta "amprenta computerizata" ofera chiar informatii distorsionate asupra presiunilor dinamice de la nivelul antepiciorului si poate determina atitudini terapeutice gresite, prin urmare trebuie evitata.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Guta (artropatia microcristalina) poate simula "montul" datorita proeminentei, insa durerile sunt acute, cu instalare brutala, de tip inflamator, iar deplasarea metatarsianului lipseste. Este o afectiune generala (de tip metabolic), iar tratamentul este medicamentos si nu chirurgical.
- Piciorul reumatoid, adica deformatia piciorului din Poliartrita reumatoida, are un aspect perfect asemanator hallux-valgus-ului, insa are o evolutie multa mai rapida si beneficiaza de un tratament profund diferit.
- Artroza (hallux rigidus) prezinta caracteristici clinico-radiologice specific si un tratament diferit de cel al monturilor.
EVOLUTIA
- Conduce catre agravare lenta, progresiva si inevitabila, insa ritmul evolutiei difera in functie de cele doua mari forme:
1. tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;
2. tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.
- Piciorul se deformeaza progresiv, proeminenta ("montul") se accentueaza ca urmare a deplasarii inevitabile a primului metatarsian catre medial;
- Apar invariabil durerile plantare (metatarsalgii) si ulterior kiper-keratoze plantare ( "bataturi") de protectie la nivelul ante-piciorului ;
- Degetele vecine se deformeaza in grifa (degete „in ciocan”) si apare afectarea globala a intregului antepicior. Se produce tabloul final de "picior triunghiular", cuprinzand toate complicatiile: metatarsalgii, grife digitale, montul croitorului si chiar luxatiile degetelor laterale, plagi inter-digitale sau plantare.
- Articulatia metatarso-haluciana („articulatia degetului mare”) se poate degrada datorita utilizarii acesteia in conditii biomecanice anormale, cu aparitia durerilor de tip articular (de tip artrozic).
- Durerile devin permanente si tot mai greu suportabile, incaltatul si mersul devin tot mai dificile, pot apare inflamatii locale, chiar infectii articulare cu consecinte grave. De asemenea, prin modificarea mersului, deformatia poate determina uneori afectarea secundara a altor articulatii: glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala.
- Evolutia poate fi oprita prin aplicarea tratamentului chirurgical curativ.
- Evolutia poate fi incetinita prin respectarea masurilor terapeutice locale, asigurand un confort acceptabil vietii cotidiene si activitatilor profesionale.
PROFILAXIE
- Nu exista o profilaxie specifica, evolutia catre agravare neputand fi prevenita.
- Exercitiile fizice nu pot opri evolutia bolii, in schimb, aplicate irational, o pot agrava.
TRATAMENT
Tratamentul trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile cotidiene sau de loisir.
TRATAMENTUL "NATURIST"
Merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei literaturi extrem de raspandite.
- Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca "montul" este un fel de neg sau excrescenta osteo-cartilaginoasa, pe care incearca s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa, tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi macerat etc.
- Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila piciorul.
- Singura substanta permisa local este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de actiunea mecanica iritanta a incaltamintei.
TRATAMENTUL CONSERVATOR (NECHIRURGICAL)
* este un tratament temporar-paleativ, insa aplicabil cu succes timp de zeci de ani;
* consta in adaptarea incaltamintei la forma si marimea piciorului, pentru evitarea conflictului cu proeminentele caracteristice deformatiei. Printr-o incaltaminte hiper-larga se obtine un confort acceptabil, un mers cvasi-normal si desfasurarea activitatii profesionale in conditii rezonabile. De cele mai multe ori pacientele sunt obligate sa treaca la o incaltaminte tipic barbateasca, datorita formei si latimii ante-piciorului.
* Incaltamintea de tip barbatesc nu trebuie privita cu groaza si resemnare, ci poate constitui o solutie viabila si salvatoare.
* de fapt, este vorba despre schimbarea mentalitatii despre incaltaminte: un picior deformat nu mai poate fi incaltat cu un pantof "elegant", stramt, datorita conflictului dureros dintre deformatie si incaltaminte. Este necesara adoptarea unui model de incaltaminte suficient de larga anterior, in vederea evitarii conflictului cu osul proeminent.
* trebuie insa de mentionat ca deformatia se agraveaza ineluctabil, complicatiile fiind prezente in 100% din cazuri: metatarsalgii, grife digitale, montul croitorului si chiar luxatiile degetelor laterale.
* ortezele plantare (talonete) sunt utile rarissim, in scop de confort, mai ales in cazul metatarsalgiilor de insotire sau in cazul contraindicatiilor interventiei chirurgicale. Nu influenteaza evolutia deplasarii oaselor antepiciorului, prin urmare nu constituie un veritabil tratament.
* trebuie evitat efortul sustinut, mersul pe distante lungi, sporturile solicitante si agresive pentru picior (de tip jogging, foot-ball, tenis, aerobic, gimnastica, balet); un picior deformat nu mai poate fi solicitat ca un picior normal.
* se impune mentinerea igienii locale, folosirea unor unguente locale neutre pentru protectia pielii inflamate etc.
* trebuie evitata aplicarea oricarei solutii chimice iritante (de tip iod concentrat, otet, tataneasa, rostopasca), care ar putea determina arsuri grave si complicatii redutabile.
nu exista mijloace ne-chirurgicale de stopare a evolutiei sau de corectie a deformatiei!!!
* trebuie evitata asa-zisa "orteza pentru hallux valgus", nocturna sau diurna. Utilizarea acestor orteze are un efect profund daunator, total opus celui scontat, agravand evolutia “montului”, determinand degradare artrozica rapida si distrugerea articulatiei.
* utilizarea dispozitivelor tip "orteza pentru hallux valgus" pleaca de la necunoasterea mecanismului de aparitie a deformatiei: halucele (degetul mare) se deplaseaza doar secundar, fiind obligat de catre deplasarea mediala a primului metatarsian. Prin urmare, incercarea de "redresare" a halucelui ("degetul mare") este lipsita de logica elementara: deformatia este una definitiva, fixata, si orice incercare fortata de redresare creste enorm presiunea din articulatia metatarso-falangiana, cu distrugerea consecutiva a cartilajului.
* utilizarea dispozitivelor tip "orteza pentru hallux valgus" ar trebui strict interzisa, insa ratiuni de tip comercial permit inca utilizarea lor si chiar incurajeaza achizitionarea, fiind compensate de catre Casa de Asigurari de Sanatate.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Exista 3 premise aflate la baza acestei decizii chirurgicale:
1. interventia chirurgicala nu este imperativa (obligatorie);
2. interventia chirurgicala nu are un caracter de urgenta, putand fi oricand amanata timp de ani, chiar zeci de ani, cu amendamentul ca deformatia evolueaza catre agravare si catre aparitia complicatiilor;
3. interventia nu reprezinta o operatie estetica (pentru a permite portul pantofilor eleganti), scopul fiind unul pur functional (ameliorarea durerilor si imbunatatirea mersului).
- DE CE OPERATIE? Raspunsul este simplu: operatia imbunatateste indicele de calitate a vietii, vestitul QoL al autorilor anglo-saxoni. Permite eliminarea durerii cotidiene si ofera sansa portului unui pantof normal, adesea chiar „elegant”.
* Scopul tratamentului chirurgical este obtinerea unui picior nedureros, nedeformat si facil de incaltat. Pacienta isi doreste un picior estetic si usor de incaltat, in timp ce chirurgul urmareste obtinerea unui mers normal, lipsit de dureri. Chirurgia are succes doar printr-o buna coordonare medic-pacient, mai ales prin asteptari rezonabile in privinta rezultatului post-operator.
* Operatiile moderne sunt usor tolerabile, permit mersul cu sprijin imediat, reluarea precoce a activitatilor cotidiene si mai ales minimizeaza riscul recidivelor si al complicatiilor.
* Indicatia chirurgicala nu este legata de marimea deformatiei si nici de varsta pacientei, ci numai de marimea suferintei: prezenta durerilor si dificultatea la incaltat si mers.
* Aceasta chirurgie nu este niciodata urgenta, existand operatii adaptate fiecarui stadiu evolutiv, chiar in stadiile grave, aparent "depasite".
* Trebuie ferm precizat ca orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante. Acest fapt este important in cazul pacientelor sub 40-45 de ani, la care deformatia nu si-a atins "maturitatea", iar o eventuala recidiva este legata de logica evolutiei acestei deformatii (respectiv, deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian din ratiuni de tip hormonal).
* Rezultatul estetic este spectaculos, insa nu este vorba despre o chirurgie estetica, ci despre una de tip ortopedic-functional, ce se adreseaza in primul rand durerilor si dificultatilor de mers.
* Chirurgia moderna nu se limiteaza sa "taie montul", ci trateaza cauza, re-aliniind primul metatarsian cu halucele ("degetul mare"). Pentru aceasta primul metatarsian se sectioneaza si se deplaseaza la vechiul sau loc, deasupra sesamoidelor. Se utilizeaza mici suruburi speciale din titan, facilitand consolidarea osoasa si determinand, in urmatoarele luni, aparitia unui nou os metatarsian.
* Mersul imediat evita imobilizarea si complicatiile ei majore: algodistrofie, osteoporoza, tromboflebita, intarziere de consolidare, redori articulare, toate avand un cost economic si social imens. Interventiile moderne interzic imobilizarea, de aceea trebuie utilizate indiferent de gradul complexitatii lor, indiferent de severitatea deformatiei ante-piciorului sau de varsta pacientului.
Principiile tratamentului chirurgical
- Chirurgia trebuie sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau ocazionale.
- Asteptarea pacientei trebuie sa fie rezonabila: gradul deformatiei conditioneaza in mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii functionale. Nici un picior nu seamana cu celalalt iar chirurgul nu poate realiza intotdeauna un picior "de fotomodel".
- Armonizarea a doua interese aparent contrare, de fapt complementare: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si la rezultate durabile in timp.
Obiectivele tratamentului chirurgical
- Indepartarea deformatiei nu inseamna taierea simpla a osului protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia negativa a operatiei de "monturi". Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.
- Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita complicatiile majore ale imobilizarii. Trebuie evitate operatiile ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!
- Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului incaltamintei "elegante".
Exista o interventie cu laser pentru monturi?
- Trebuie ferm precizat ca inca nu s-a inventat nicaieri in lume o astfel de interventie.
- Montul nu reprezinta o formatiune de tip tegumentar, care ar putea fi indepartata cu laser.
- Originea montului este mai profunda, constand in deplasarea progresiva a unui os normal, care proemina sub piele. Pentru a corecta aceasta situatie, osul trebuie readus la locul lui initial prin taierea lui completa, care nu se poate realiza cu ajutorul laser-ului.
- Este pe deplin adevarat ca ultimii ani au adus o dezvoltare a tehnicilor percutanate (prin incizii minime de 2 mm), care utilizeaza insa tot bisturiul si principiile de taiere (osteotomie) a primului metatarsian cu ajutorul unor freze speciale. Aceste tehnici pot fi aplicate doar in anumite cazuri incipiente si necesita atat instrumentar specific, cat si o perioada foarte lunga de perfectionare.
- PRINCIPIUL OPERATIEI:
* consta in realinierea (re-axarea) halucelui ("degetului mare") cu primul metatarsian. De fapt, consta in re-aducerea capului primului metatarsian la locul sau initial, pe "soclul" sesamoidian. * Deformatia este astfel corectata, iar halucele va avea iarasi forta propulsiva necesara unui mers normal. * Este o chirurgie asa-zis "conservatoare", pentru a o deosebi de chirurgia mutilanta (practicata cel mai adesea), ce amputeaza componente articulare in favoarea simplificarii procedeului operator.
* Pe de alta parte, procedurile care promit corectia deformatiei fara sectionarea osului metatarsian sunt doar simple iluzii, cu o rata imensa de recidive.
* In cazul deformatiilor importante, exista posibilitatea aparitiei unor fenomene secundare, cum ar fi metatarsalgiile de transfer sau grifele digitale, presupunand mici interventii ulterioare corectoare, „de retus”, posibile actualmente prin procedee mini-invazive si cu morbiditate redusa. De asemenea, este posibila aparitia proeminentei suruburilor, fapt ce impune extragerea lor. Trebuie bine inteleasa necesitatea acestor interventii minime corectoare ca facand parte dintr-un protocol terapeutic complex, stadializat uneori pe mai multe luni, chiar ani.
Tehnici chirurgicale
- Tehnicile chirurgicale sunt multiple iar dezvoltarea lor este exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare tehnica prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie de situatia locala si mai ales de experienta sa. La ora actuala se mai aplica 2-3 interventii moderne, din cele peste 250 descrise.
- Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1 a piciorului, ax care este deformat prin deplasarea halucelui ("degetul mare") si a metatarsianului corespunzator. In acest scop metatarsianul trebuie in mod necesar taiat si deplasat la locul lui initial, normalizand aparatul metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.
- Cerinte majore ale tehnicilor chirurgicale:
1. sa pastreze cat mai mult din capitalul osos, evitand mutilarile articulare prin amputatia bazei falangei proximale sau amputatia capului metatarsianului;
2. sa fie fie simple, fiabile si reproductibile;
3. fixare performanta (osteosinteza), realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi din titan,special;
4. sa permita o reluare facila a interventiei in caz de recidiva sau corectie insuficienta.
5. sa genereze o cicatrice chirurgicala minima, pe principiul mini-invaziv.
- Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei, si se bazeaza pe:
1. sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii articulare si mentinerii reaxarii;
2. osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna cu osteotomia falangei proximale;
3. chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe, adresandu-se atat halucelui si primului metatarsian, metatarsienelor laterale cat si degetelor laterale.
- OPERATIE CU LASER:
* nu exista o operatie cu laser pentru monturi nicaieri in lume;
* o interventie cu laser ar fi impotriva logicii elementare: montul proeminent reprezinta un os normal, dar deplasat din pozitia sa initiala. Re-asezarea acestui os la locul sau initial necesita diverse tipuri de osteotomii (taierea osului), imposibil de realizat cu laser;
* laser-ul ar fi fost teoretic utilizabil in conditiile existentei unei formatiuni tegumentare, superficiale. Fiind insa vorba despre un os, laser-ul este total inutilizabil (ar determina arderea, volatilizarea acestui os).
* cautarea unei operatii „fara incizie, fara sangerare” este justificabila psihologic, dar ramane iluzorie.
* odata cu intelegerea substratului anatomic al deformatiei, pacientul va inceta definitiv cautarea unei operatii cu laser pentru monturi.
Controlul durerii
- Absenta totala a durerii este esentiala si dezirabila.
- Controlul durerii este fundamental, dovada fiind reputatia nefasta a chirurgiei antepiciorului, insotita de dureri importante. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada critica a durerilor). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea caracter "ambulator", de tip "one-day-surgery".
- Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si advand reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.
- Analgezicele de tip morfinic sunt justificate ca indicatie si utilizare. Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.
- Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului.
- SPITALIZAREA
* Dureaza 1-2 zile si este determinata 100% de necesitatea gestiunii durerii.
* Mersul este permis si recomandabil, se reia progresiv inca din ziua operatiei, iar controlul durerii implica participarea activa a pacientei.
- EXISTA UN ANTOMIP PREFERAT?
* canicula trebuie evitata, operatia fiind posibila numai in intervalul anual octombrie-mai;
* temperaturile ridicate favorizeaza edemul post-operator, accentueaza fenomenele inflamatorii si determina aparitia complicatiilor inerente (riscul de infectii creste spectaculos);
* excluderea perioadei calduroase este perceputa neplacut de catre paciente, a caror preocupare exclusiva ramane gestionarea incaltamintei, mai facila pe perioada verii. De fapt, ramane un aspect secundar, comparativ cu potentialele complicatii determinate de temperaturile ridicate.
- SE POT OPERA SIMULTAN AMBELE PICIOARE?
* Este imposibila operarea ambelor picioare simultan prin conceptul „fara durere, fara imobilizare, fara recidive”. Cunoscand motivatia, pacienta va evita sa adreseze aceasta solicitare chirurgului:
* doua picioare operate inseamna practic dublarea durerii;
* "gestiunea durerii" post-operatorii necesita anestezie loco-regionala, care nu se poate practica la ambele picioare simultan;
* absenta anesteziei loco-regionale obliga la anestezie generala sau rahidiana, generatoare de suferinta, complicatii si durere (aceste tipuri de anestezii nu permit eliminarea durerii in perioada post-operatorie).
* anestezia generala sau cea rahidiana se mai folosesc la ora actuala doar rarissim in chirurgia ante-piciorului in tarile occidentale, doar in centrele unde anestezistii nu sunt obisnuiti cu aceasta tehnica. Refuzand anesteziile conventionale, pacientul poate evita durerea si complicatiile acesteia.
* mersul este dificil cu doua picioare operate, iar riscul de complicatii creste semnificativ.
* ingrijirile locale se dubleaza, iar gesturile de igiena personala devin extrem de dificile, uneori chiar imposibile.
ESTE INDICATA SI UTILA INTERVENTIA LA VARSTA DE 18-35 DE ANI?
* aparute la nastere sau la varsta adolescentei, monturile (hallux valgus) de tip congenital sau juvenil necesita o abordare speciala, avand atat o progresie naturala specifica, cat si o evolutie post-operatorie aparte.
* a opera la o varsta tanara inseamna a corecta o deformatie incomplet „maturizata”. Deplasarea metatarsianului catre medial poate, teoretic, continua pe perioada fertilitatii femeii, prin urmare ar putea apare o anumita recidiva a deformatiei. Aceasta potentiala recidiva ar fi determinata nu de o interventie chirurgicala necorespunzatoare, cat mai ales de alegerea nefericita a momentului acestei interventii.
* motivatia pacientei tinere in alegerea interventiei chirurgicale este una exclusiv de ordin estetic cel mai adesea, motivatie exclusa principial din decizia chirurgicala finala a chirurgului.
* durerea post-operatorie descrisa de catre pacientele tinere este mai intensa decat in cazul pacientelor de varsta "a doua" sau "a treia". Este un aspect strict subiectiv, statistic, ce tine de pragul de receptare a durerii, fara un substrat obiectiv (cicatrizarea tesuturilor, consolidarea oaselor taiate, recuperare etc) si trebuie luat cu atentie in considerare de catre pacienta tanara in cazul deciziei chirurgicale.
* interventia chirurgicala este una de tip ortopedic si presupune reconstructia unei articulatii „de novo”, asa cum nu a existat poate niciodata. Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana (a "degetului mare") va functiona in conditii complet diferite, ceea ce ar putea determina o jena articulara pasagera, uneori chiar o anumita durere resimtita timp de cateva luni de la interventie.
* pacientele tinere, motivate exclusiv estetic, nu pot intelege perioada readaptativa articulara, caracterizata uneori prin jena articulara temporara (cateva luni), uneori chiar o durere la mers, si vor resimti o insatisfactie subiectiva majora.
* la polul opus, pacientele tinere motivate de prejudiciul functional (durere de tip obiectiv, fara legatura cu incaltamintea), vor intelege si vor accepta aceasta perioada readaptativa a articulatiei, oricum caracterizata prin dureri mai mici decat cele preoperatorii.
* este extrem de importanta comunicarea cu chirurgul si mai ales intelegerea necesitatii kineto-terapiei post-operatorii, intr-o perioada destul de dificila, caracterizata prin jena functionala, chiar dureri locale.
* rezultatul final este oricum foarte bun atat din punct de vedere functional cat si estetic, insa necesita intelegerea acestor considerente expuse, astfel incat decizia chirurgicala sa fie luata in totala cunostinta de cauza.
Contraindicatiile tratamentului chirurgical
* arteriopatia obliteranta (arterita) reprezinta o contraindicatie absoluta;
* insuficienta venoasa periferica (varice) impune avizul specializat al specialistului in Chirurgie vasculara, uneori chiar un tratament chirurgical prealabil;
* tabagismul obliga la abstinenta tabagica totala minimum 3 luni pre-operator si 3 luni post-operator (interval absolut rezonabil, fata de cei 10 ani de abstinenta tabagica totala impusi de catre asigurarile de sanatate nord-americane).
* piciorul diabetic contraindica formal interventia, prin complicatiile sale si ale bolii de baza, diabetul: macro-si micro-angiopatia, neuropatia periferica, nefropatia, complicatiile cardiovasculare si oftalmologice. In cazuri punctuale, bine compensate, o echipa multi-disciplinara, formata din diabetolog, nutritionist, neurolog, cardiolog, oftalmolog, nefrolog, chirurg vascular va analiza operabilitatea pacientului, comunicand acest rezultat chirurgului. Reamintim ca piciorul diabetic este datorat obezitatii, care contraindica suplimentar interventia chirurgicala.
* obezitatea exclude categoric interventia chirurgicala la nivelul ante-piciorului. Poate parea paradoxal, insa uneori simpla normalizare a greutatii este suficienta pentru ameliorarea durerilor. Drama obezitatii este legata de motivatie: obezul nu accepta scaderea ponderala ca fiind imperativa in vederea interventiei chirurgicale si, deci, a normalizarii piciorului si a mersului.
* iritarea locala a tegumentului, orice inflamatie sau bursita la nivelul montului reprezinta o contraindicatie absoluta pentru interventie. Piciorul poate fi operat numai dupa minimum 3 luni dupa disparitia oricarui fenomen iritativ, inflamator sau infectios local.
* interventiile recente de la nivelul ante-piciorului contraindica total o noua interventie timp de cel putin cateva luni, pe perioada persistentei fenomenelor de tip inflamator.
* afectiunile preexistente, de tip cardiac, hepatic, renal, infectios, neurologic, metabolic, etc pot contraindica sau amana interventia, fapt ce impune cu necesitate consultul pre-anestezic.
* tratamentele imuno-supresoare, utilizate in maladiile reumatologice sau oncologice, contraindica temporar(amana) interventia. Se va discuta, in echipa inter-disciplinara cu reumatologul sau cu oncologul, modalitatea de intrerupere temporara a acestui gen de tratament.
* osteoporoza, contrar opiniei generale, nu reprezinta o contraindicatie. Este riscanta doar osteoporoza post-cortizonica sau cea post-imobilizare, cea secundara unor tratamente hormonale sau de alta natura.
* varsta nu este un criteriu de selectie, operatia fiind realizabila si la 80-90 de ani, cu conditia existentei unei stari de sanatate corespunzatoare. In schimb, interventia este total interzisa in perioada de crestere.
Complicatii
Orice interventie chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei. Exista protocoale de tratament bine specficate pentru fiecare dintre aceste complicatii:
- corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;
- hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie redutabila si greu tolerata, beneficiind totusi de tehnici de corectie;
- recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate marita; contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul incaltamintei "elegante ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite, mutilante pentru articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania; problema majora este cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand o noua operatie."
- metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip "global";
- infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale. Aplicarea stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor minim-invazive poate reduce substantial rata infectiilor;
- algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori datorate terenului vascular particular (varice);
- scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor, necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau "bricolajului" cu mijloace tehnice insufuciente.
RECUPERAREA POST-OPERATORIE
* pacienta va purta o incaltaminte speciala, de uz terapeutic, timp de circa 4-6 saptamani, in functie de procedeul chirurgical practicat si de datele personale ale pacientului;
* pansamentul trebuie inlocuit la 7 si la 14 zile post-operator;
* sutura se efectueaza cu fire resorbabile, ce nu necesita inlaturarea acestora.
* durerea este minima, adesea inexistenta si este gestionata de catre pacienta prin utilizarea unor antialgice zise "usoare", de tip paracetamol.
* unele paciente sunt chiar alarmate de absenta totala a durerii post-operatorii, dar aceasta absenta reprezinta chiar normalitatea conceptului "fara durere, fara imobilizare, fara recidive".
* absenta durerii nu trebuie sa determine solicitarea excesiva a piciorului, prin ortostatism si mers excesiv (pot apare complicatii redutabile datorate acestei solicitari excesive) .
* sunt esentiale radiografiile periodice de control, in scopul adaptarii efortului si mai ales pentru supravegherea consolidarii osoase fara complicatii (deplasarea secundara a fragmentelor osoase, datorata unor traumatisme sau datorata mersului fara incaltamintea speciala de tip terapeutic).
* controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi "negociate" de catre pacient. Este vorba despre interventii delicate, ce presupun o stricta urmarire post-operatorie, posibila doar prin prezenta pacientului la controalele obligatorii. Nu exista reguli generale, fiecare pacient are o evolutie proprie, prin urmare nu poate gestiona singur perioada post-operatorie.
- CICATRICEA
* este una minima, aproape invizibila la 1 an postoperator (timpul de "maturare" a cicatricii);
* este oricum mult mai putin vizibila decat deformatia initiala, fiind plasata pe marginea mediala a ante-piciorului
* la nevoie, poate fi excizata fara probleme, uneori ca parte a unor interventii asa-zise "de retus" .
- RECIDIVE?
* rata de recidive poate tinde catre zero, cu conditia existentei unei tehnici chirurgicale riguroase, ca parte a conceptului "fara durere, fara imobilizare, fara recidive";
* pacienta trebuie sa respecte protocolul pre- si post-operator, si mai ales sa comunice eficient cu chirurgul, in vederea minimizarii ratei complicatiilor. Controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi negociabile.
* recidiva poate fi favorizata de afectiuni preexistente: obezitatea, bolile reumatologice-autoimune, conformatiile particulare ale piciorului, hiperlaxitatea articulara constitutionala.
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
- In mana unui specialist cu mare experienta, procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte "eleganta".
- Rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa 2-5%, fata de cele "clasice", reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%.
- Satisfactia pacientelor este cu totul exceptionala, dovada fiind solicitarea lor pentru operarea celuilalt picior sau a unor rude si prieteni apropiati.
- Recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat etc.
- Aceasta chirurgie este in plina dezvoltare, mereu aparand proceduri inedite, abandonarea celor existente, abordari multidisciplinare.
Autor: Dr. Marius Uscatu
Ortoped cu supraspecializare franceza in Chirurgia Gleznei si a Piciorului
Putem vorbi despre existenta a 10 mituri despre monturi, mituri care trebuiesc combatute printr-o informare corecta:
1. Montul este un cioc, o excrescenta osoasa
2. Pantofii stramti si cu toc provoaca montul
3. Aplicatiile locale de iod concentrat, rostopasca, varza, etc pot trata montul
4. Montul poate fi tratat cu "orteze de hallux-valgus"
5. Orice mont trebuie operat cat mai rapid
6. Orice chirurg ortoped poate opera montul in mod performant
7. Operatia este dureroasa
8. Imobilizarea post-operatorie este inevitabila
9. Montul recidiveaza dupa operatie
10. Fumatul nu influenteaza reusita tratamentului
GENERALITATI
Hallux-valgus-ul face parte din tulburarile de statica ale antepiciorului. Monturile (hallux valgus-ul) reprezinta proeminenta capului metatarsian (osul de la baza degetului mare), prin deplasarea sa mediala catre interiorul piciorului. Nu este vorba despre un os/cartilaj nou aparut sau despre o marire a osului sau articulatiei, asa cum inca se mai considera.
CE ESTE MONTUL SI MAI ALES CE NU ESTE EL?
* montul nu este un os, un cartilaj sau un alt tesut nou aparut ("crescut"), prin urmare montul nu "creste". Nu exista nici un os „crescut” sau hipertrofiat, asa cum inca se mai crede pe scara foarte larga (inclusiv in lumea ortopediei).
* montul reprezinta un os normal, si anume proeminenta sub piele a capului primului metatarsian (osul din spatele degetului mare), acest os deplasandu-se progresiv catre medial in decursul timpului.
* halucele („degetul mare”) este obligat sa se deplaseze catre degetele vecine, pe care le impinge si le deformeaza progresiv. Este o deplasare secundara, si nu constituie esenta deformatiei.
* numele de „hallux valgus” ar putea sugera ca deformatia consta in deplasarea degetului mare (halucele) catre lateral. Este o denumire consacrata, dar o denumire mai corecta, care ar cuprinde esenta deformatiei, ar fi mai curand "metatarsus primus varus".
CAUZE
Cauzele nu sunt cunoscute, exista insa factori favorizanti si factori de risc:
1. Factori favorizanti
* femeile prezinta o laxitate ligamentara particulara (constitutionala), accentuata in perioadele de "furtuni hormonale": pubertate, sarcina si menopauza. Ligamentele ante-piciorului se destind si cedeaza treptat, permitand deplasarea metatarsienelor si deformarea caracteristica.
* ocupatia poate favoriza distensia acestor ligamente, prin ortostatismul ("statul in picioare") prelungit sau mersul pe distante lungi.
* obezitatea sau unele boli inflamatorii pot agrava laxitatea ligamenelor, care sunt responsabile de aparitia deplasarii osoase;
* anumite conformatii ale piciorului predispun la aparitia deplasarii oaselor: anomaliile de lungime/inclinatie/rotatie ale oaselor piciorului, tendonul calcanean scurt, coalitiile tarsiene, absenta congenitala a unor degete, anomalii de rotatie sau de lungime ale membrului pelvin etc;
* nu exista o legatura intre piciorul plat si monturi (hallux valgus), contrar celor sustinute pana in prezent. Singura legatura posibila este prezenta unei laxitati ligamentare, comuna celor doua afectiuni.
* varsta aparitiei este, de obicei, fie cea a adolescentei fie cea a maturitatii (peri-menopauzica); uneori pot fi prezente inca de la nastere, imbracand aspectul de hallux valgus congenital (atentie, "congenital" nu inseamna "genetic" sau "ereditar").
* monturile nu se transmit ereditar, nefiind descoperita o "gena a montului".
* exista doar o predispozitie de tip familial, de fapt o coincidenta a aparitiei monturilor la mai multi membri ai familiei, de obicei de sex feminin;
* incaltamintea are un rol absolut minor, insa mult supraestimat: ea nu provoaca aparitia monturilor ci doar agraveaza evolutia acestora;
* peste 50% dintre femeile cu monturi n-au purtat niciodata pantofi „eleganti”, stramti sau cu toc inalt, ci doar o incaltaminte ultra-larga, ce nu poate fi facuta responsabila de aparitia monturilor;
* bolile inflamatorii (poliartrita reumatoida si alte boli reumatologice de tip auto-imun) creeaza un aspect tipic, similar monturilor, si anume piciorul reumatoid;
* interventii chirurgicale necorespunzatoare, cum ar fi amputatia capetelor metatarsiene laterale, pot provoca aparitia monturilor (hallux valgus), ca urmare a modificarilor biomecanicii antepiciorului;
* factori mai rari: traumatismele antepiciorului sau ale gambei, arsuri/degeraturi, sechele neurologice, amputatia unor degete, efortul fizic si sportiv exagerat etc.
2. Factori de risc
- incaltamintea incomoda, stramta si cu tocuri, contrar celor sustinute pana in prezent, nu genereaza hallux-valgus-ul ci doar il agraveaza pe cel preexistent;
- istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele "mostenind" piciorul mamei in peste 50% dintre cazuri;
- piciorul plat (pes planus) poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia deformatiei, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.
- obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de actiune, pot favoriza aparitia deformatiei.
MECANISM FIZIO-PATOLOGIC
Poate fi descris succint in cateva etape:
- Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana se afla intr-un echilibru complex dar instabil, avand ca veriga slaba ligamentul metatarso-falangian medial, care cedeaza treptat la actiunea unor stimuli. Stimulul initial este cu atat mai greu de diferentiat, cu cat exista doua tipuri majore de hallux-valgus: cel congenital, care apare la varsta adolescentei si cel dobandit, ce apare la varsta maturitatii, peri-menopauzic.
- Se produce o miscare complexa locala:
1. Metatarsianul se deplaseaza medial (in varus) se roteste si se ridica, capul sau proemina sub piele si constituie deformatia tipica.
2. Halucele ("degetul mare") se inclina spre celelalte degete, se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se "incalece" prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.
3. Tendoanele muschilor extrinseci se constituie intr-o "coarda" ce se opune revenirii halucelui la normal, ligamentele si muschii intrinseci se retracta iar deformatia se perenizeaza.
EVOLUTIE NATURALA SI COMPLICATII
Modificarile fizio-patologice descrise produc insuficienta functionala (de sprijin) a razei 1 si, ca urmare, suprasolicitarea articulatiilor metatarso-falangiene laterale, cu aparitia progresiva de:
1. metatarsalgii (cu hiperkeratoza plantara, "bataturi")
2. grife digitale (degete "in ciocan")
3. deformatia tailor`s bunion ("montul croitorului"), care constituie tabloul final al deformatiei complexe denumita "picior triunghiular".
4. secundar pot apare "bataturi", unghii incarnate, bursite sau plagi ce se pot suprainfecta.
MOTIVELE CONSULTATIEI
- deformarea progresiva a antepiciorului si a incaltamintei prin proeminenta capului metatarsian si deplasarea halucelui in valgus, aspectul estetic "dizgratios" al piciorului;
- dureri importante in repaus sau la efort (mers); monturi
- deformatii asociate: grifa digitala, "montul croitorului" (tailor`s bunion), metatarsalgii. Deseori doar unul dintre aceste simptome poate fi motiv de ingrijorare si deci, de consultatie;
- hiperkeratoza ("batatura") reprezinta un simptom al tulburarilor de statica si un foarte fin indicator al hiperpresiunilor plantare;
- inflamatia pielii din vecinatatea "montului", mergand pana la bursite si chiar infectii grave, provocate de conflictul mecanic cu incaltamintea.
MEDICI RECOMANDATI PENTRU CONSULTATIE SI TRATAMENT
- Singurul medic cu adevarat recomandabil este chirurgul ortoped, preferabil cel cu o mare experienta specifica in chirurgia antepiciorului.
- Medicul reumatolog si cel balneo-fizio-terapeut pot aplica proceduri paleative, in scopul reducerii durerii si cresterii perimetrului de mers. Atentie, infiltratiile cortizonice sunt cu desavarsire interzise la nivelul antepiciorului!
- Medicul de familie poate prescrie un tratament simptomatic, antialgic si antiinflamator in asteptarea consultatiei medicului specializat.
DIAGNOSTIC
Este predominant clinic, bazat pe:
- Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.
- Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat locomotor, in repaus, sarcina si mers
- Examinarea incaltamintei.
INVESTIGATII
- Radiografia este utila:
1. pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;
2. preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;
3. Atentie! Pentru a fi relevanta, radiografia necesita o tehnica de executie precisa si extrem de pretentioasa.
- Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea precisa a structurilor oasoase si mai ales a raporturilor dintre ele.
- Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta), poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din hallux-valgus;
- Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie de o infectie.
- Se poate practica examenul podoscopic simplu, cu valoare pur orientativa: podoscopul este un aparat optic simplu, prin care se vizualizeaza optic punctele plantare de presiune exagerata (un chirurg cu adevarat experimentat nu are nevoie de examen podoscopic, examenul clinic fiind arhi-suficient). Asa-zisa "amprenta plantara computerizata" a intrat de mult in desuetudine: fiind realizata in statica, nu are actualmente nici un fel de valoare practica (este departe de solicitarile dinamice ale piciorului). Deseori, aceasta "amprenta computerizata" ofera chiar informatii distorsionate asupra presiunilor dinamice de la nivelul antepiciorului si poate determina atitudini terapeutice gresite, prin urmare trebuie evitata.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Guta (artropatia microcristalina) poate simula "montul" datorita proeminentei, insa durerile sunt acute, cu instalare brutala, de tip inflamator, iar deplasarea metatarsianului lipseste. Este o afectiune generala (de tip metabolic), iar tratamentul este medicamentos si nu chirurgical.
- Piciorul reumatoid, adica deformatia piciorului din Poliartrita reumatoida, are un aspect perfect asemanator hallux-valgus-ului, insa are o evolutie multa mai rapida si beneficiaza de un tratament profund diferit.
- Artroza (hallux rigidus) prezinta caracteristici clinico-radiologice specific si un tratament diferit de cel al monturilor.
EVOLUTIA
- Conduce catre agravare lenta, progresiva si inevitabila, insa ritmul evolutiei difera in functie de cele doua mari forme:
1. tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;
2. tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.
- Piciorul se deformeaza progresiv, proeminenta ("montul") se accentueaza ca urmare a deplasarii inevitabile a primului metatarsian catre medial;
- Apar invariabil durerile plantare (metatarsalgii) si ulterior kiper-keratoze plantare ( "bataturi") de protectie la nivelul ante-piciorului ;
- Degetele vecine se deformeaza in grifa (degete „in ciocan”) si apare afectarea globala a intregului antepicior. Se produce tabloul final de "picior triunghiular", cuprinzand toate complicatiile: metatarsalgii, grife digitale, montul croitorului si chiar luxatiile degetelor laterale, plagi inter-digitale sau plantare.
- Articulatia metatarso-haluciana („articulatia degetului mare”) se poate degrada datorita utilizarii acesteia in conditii biomecanice anormale, cu aparitia durerilor de tip articular (de tip artrozic).
- Durerile devin permanente si tot mai greu suportabile, incaltatul si mersul devin tot mai dificile, pot apare inflamatii locale, chiar infectii articulare cu consecinte grave. De asemenea, prin modificarea mersului, deformatia poate determina uneori afectarea secundara a altor articulatii: glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala.
- Evolutia poate fi oprita prin aplicarea tratamentului chirurgical curativ.
- Evolutia poate fi incetinita prin respectarea masurilor terapeutice locale, asigurand un confort acceptabil vietii cotidiene si activitatilor profesionale.
PROFILAXIE
- Nu exista o profilaxie specifica, evolutia catre agravare neputand fi prevenita.
- Exercitiile fizice nu pot opri evolutia bolii, in schimb, aplicate irational, o pot agrava.
TRATAMENT
Tratamentul trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile cotidiene sau de loisir.
TRATAMENTUL "NATURIST"
Merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei literaturi extrem de raspandite.
- Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca "montul" este un fel de neg sau excrescenta osteo-cartilaginoasa, pe care incearca s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa, tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi macerat etc.
- Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila piciorul.
- Singura substanta permisa local este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de actiunea mecanica iritanta a incaltamintei.
TRATAMENTUL CONSERVATOR (NECHIRURGICAL)
* este un tratament temporar-paleativ, insa aplicabil cu succes timp de zeci de ani;
* consta in adaptarea incaltamintei la forma si marimea piciorului, pentru evitarea conflictului cu proeminentele caracteristice deformatiei. Printr-o incaltaminte hiper-larga se obtine un confort acceptabil, un mers cvasi-normal si desfasurarea activitatii profesionale in conditii rezonabile. De cele mai multe ori pacientele sunt obligate sa treaca la o incaltaminte tipic barbateasca, datorita formei si latimii ante-piciorului.
* Incaltamintea de tip barbatesc nu trebuie privita cu groaza si resemnare, ci poate constitui o solutie viabila si salvatoare.
* de fapt, este vorba despre schimbarea mentalitatii despre incaltaminte: un picior deformat nu mai poate fi incaltat cu un pantof "elegant", stramt, datorita conflictului dureros dintre deformatie si incaltaminte. Este necesara adoptarea unui model de incaltaminte suficient de larga anterior, in vederea evitarii conflictului cu osul proeminent.
* trebuie insa de mentionat ca deformatia se agraveaza ineluctabil, complicatiile fiind prezente in 100% din cazuri: metatarsalgii, grife digitale, montul croitorului si chiar luxatiile degetelor laterale.
* ortezele plantare (talonete) sunt utile rarissim, in scop de confort, mai ales in cazul metatarsalgiilor de insotire sau in cazul contraindicatiilor interventiei chirurgicale. Nu influenteaza evolutia deplasarii oaselor antepiciorului, prin urmare nu constituie un veritabil tratament.
* trebuie evitat efortul sustinut, mersul pe distante lungi, sporturile solicitante si agresive pentru picior (de tip jogging, foot-ball, tenis, aerobic, gimnastica, balet); un picior deformat nu mai poate fi solicitat ca un picior normal.
* se impune mentinerea igienii locale, folosirea unor unguente locale neutre pentru protectia pielii inflamate etc.
* trebuie evitata aplicarea oricarei solutii chimice iritante (de tip iod concentrat, otet, tataneasa, rostopasca), care ar putea determina arsuri grave si complicatii redutabile.
nu exista mijloace ne-chirurgicale de stopare a evolutiei sau de corectie a deformatiei!!!
* trebuie evitata asa-zisa "orteza pentru hallux valgus", nocturna sau diurna. Utilizarea acestor orteze are un efect profund daunator, total opus celui scontat, agravand evolutia “montului”, determinand degradare artrozica rapida si distrugerea articulatiei.
* utilizarea dispozitivelor tip "orteza pentru hallux valgus" pleaca de la necunoasterea mecanismului de aparitie a deformatiei: halucele (degetul mare) se deplaseaza doar secundar, fiind obligat de catre deplasarea mediala a primului metatarsian. Prin urmare, incercarea de "redresare" a halucelui ("degetul mare") este lipsita de logica elementara: deformatia este una definitiva, fixata, si orice incercare fortata de redresare creste enorm presiunea din articulatia metatarso-falangiana, cu distrugerea consecutiva a cartilajului.
* utilizarea dispozitivelor tip "orteza pentru hallux valgus" ar trebui strict interzisa, insa ratiuni de tip comercial permit inca utilizarea lor si chiar incurajeaza achizitionarea, fiind compensate de catre Casa de Asigurari de Sanatate.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Exista 3 premise aflate la baza acestei decizii chirurgicale:
1. interventia chirurgicala nu este imperativa (obligatorie);
2. interventia chirurgicala nu are un caracter de urgenta, putand fi oricand amanata timp de ani, chiar zeci de ani, cu amendamentul ca deformatia evolueaza catre agravare si catre aparitia complicatiilor;
3. interventia nu reprezinta o operatie estetica (pentru a permite portul pantofilor eleganti), scopul fiind unul pur functional (ameliorarea durerilor si imbunatatirea mersului).
- DE CE OPERATIE? Raspunsul este simplu: operatia imbunatateste indicele de calitate a vietii, vestitul QoL al autorilor anglo-saxoni. Permite eliminarea durerii cotidiene si ofera sansa portului unui pantof normal, adesea chiar „elegant”.
* Scopul tratamentului chirurgical este obtinerea unui picior nedureros, nedeformat si facil de incaltat. Pacienta isi doreste un picior estetic si usor de incaltat, in timp ce chirurgul urmareste obtinerea unui mers normal, lipsit de dureri. Chirurgia are succes doar printr-o buna coordonare medic-pacient, mai ales prin asteptari rezonabile in privinta rezultatului post-operator.
* Operatiile moderne sunt usor tolerabile, permit mersul cu sprijin imediat, reluarea precoce a activitatilor cotidiene si mai ales minimizeaza riscul recidivelor si al complicatiilor.
* Indicatia chirurgicala nu este legata de marimea deformatiei si nici de varsta pacientei, ci numai de marimea suferintei: prezenta durerilor si dificultatea la incaltat si mers.
* Aceasta chirurgie nu este niciodata urgenta, existand operatii adaptate fiecarui stadiu evolutiv, chiar in stadiile grave, aparent "depasite".
* Trebuie ferm precizat ca orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante. Acest fapt este important in cazul pacientelor sub 40-45 de ani, la care deformatia nu si-a atins "maturitatea", iar o eventuala recidiva este legata de logica evolutiei acestei deformatii (respectiv, deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian din ratiuni de tip hormonal).
* Rezultatul estetic este spectaculos, insa nu este vorba despre o chirurgie estetica, ci despre una de tip ortopedic-functional, ce se adreseaza in primul rand durerilor si dificultatilor de mers.
* Chirurgia moderna nu se limiteaza sa "taie montul", ci trateaza cauza, re-aliniind primul metatarsian cu halucele ("degetul mare"). Pentru aceasta primul metatarsian se sectioneaza si se deplaseaza la vechiul sau loc, deasupra sesamoidelor. Se utilizeaza mici suruburi speciale din titan, facilitand consolidarea osoasa si determinand, in urmatoarele luni, aparitia unui nou os metatarsian.
* Mersul imediat evita imobilizarea si complicatiile ei majore: algodistrofie, osteoporoza, tromboflebita, intarziere de consolidare, redori articulare, toate avand un cost economic si social imens. Interventiile moderne interzic imobilizarea, de aceea trebuie utilizate indiferent de gradul complexitatii lor, indiferent de severitatea deformatiei ante-piciorului sau de varsta pacientului.
Principiile tratamentului chirurgical
- Chirurgia trebuie sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau ocazionale.
- Asteptarea pacientei trebuie sa fie rezonabila: gradul deformatiei conditioneaza in mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii functionale. Nici un picior nu seamana cu celalalt iar chirurgul nu poate realiza intotdeauna un picior "de fotomodel".
- Armonizarea a doua interese aparent contrare, de fapt complementare: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si la rezultate durabile in timp.
Obiectivele tratamentului chirurgical
- Indepartarea deformatiei nu inseamna taierea simpla a osului protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia negativa a operatiei de "monturi". Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.
- Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita complicatiile majore ale imobilizarii. Trebuie evitate operatiile ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!
- Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului incaltamintei "elegante".
Exista o interventie cu laser pentru monturi?
- Trebuie ferm precizat ca inca nu s-a inventat nicaieri in lume o astfel de interventie.
- Montul nu reprezinta o formatiune de tip tegumentar, care ar putea fi indepartata cu laser.
- Originea montului este mai profunda, constand in deplasarea progresiva a unui os normal, care proemina sub piele. Pentru a corecta aceasta situatie, osul trebuie readus la locul lui initial prin taierea lui completa, care nu se poate realiza cu ajutorul laser-ului.
- Este pe deplin adevarat ca ultimii ani au adus o dezvoltare a tehnicilor percutanate (prin incizii minime de 2 mm), care utilizeaza insa tot bisturiul si principiile de taiere (osteotomie) a primului metatarsian cu ajutorul unor freze speciale. Aceste tehnici pot fi aplicate doar in anumite cazuri incipiente si necesita atat instrumentar specific, cat si o perioada foarte lunga de perfectionare.
- PRINCIPIUL OPERATIEI:
* consta in realinierea (re-axarea) halucelui ("degetului mare") cu primul metatarsian. De fapt, consta in re-aducerea capului primului metatarsian la locul sau initial, pe "soclul" sesamoidian. * Deformatia este astfel corectata, iar halucele va avea iarasi forta propulsiva necesara unui mers normal. * Este o chirurgie asa-zis "conservatoare", pentru a o deosebi de chirurgia mutilanta (practicata cel mai adesea), ce amputeaza componente articulare in favoarea simplificarii procedeului operator.
* Pe de alta parte, procedurile care promit corectia deformatiei fara sectionarea osului metatarsian sunt doar simple iluzii, cu o rata imensa de recidive.
* In cazul deformatiilor importante, exista posibilitatea aparitiei unor fenomene secundare, cum ar fi metatarsalgiile de transfer sau grifele digitale, presupunand mici interventii ulterioare corectoare, „de retus”, posibile actualmente prin procedee mini-invazive si cu morbiditate redusa. De asemenea, este posibila aparitia proeminentei suruburilor, fapt ce impune extragerea lor. Trebuie bine inteleasa necesitatea acestor interventii minime corectoare ca facand parte dintr-un protocol terapeutic complex, stadializat uneori pe mai multe luni, chiar ani.
Tehnici chirurgicale
- Tehnicile chirurgicale sunt multiple iar dezvoltarea lor este exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare tehnica prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie de situatia locala si mai ales de experienta sa. La ora actuala se mai aplica 2-3 interventii moderne, din cele peste 250 descrise.
- Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1 a piciorului, ax care este deformat prin deplasarea halucelui ("degetul mare") si a metatarsianului corespunzator. In acest scop metatarsianul trebuie in mod necesar taiat si deplasat la locul lui initial, normalizand aparatul metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.
- Cerinte majore ale tehnicilor chirurgicale:
1. sa pastreze cat mai mult din capitalul osos, evitand mutilarile articulare prin amputatia bazei falangei proximale sau amputatia capului metatarsianului;
2. sa fie fie simple, fiabile si reproductibile;
3. fixare performanta (osteosinteza), realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi din titan,special;
4. sa permita o reluare facila a interventiei in caz de recidiva sau corectie insuficienta.
5. sa genereze o cicatrice chirurgicala minima, pe principiul mini-invaziv.
- Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei, si se bazeaza pe:
1. sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii articulare si mentinerii reaxarii;
2. osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna cu osteotomia falangei proximale;
3. chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe, adresandu-se atat halucelui si primului metatarsian, metatarsienelor laterale cat si degetelor laterale.
- OPERATIE CU LASER:
* nu exista o operatie cu laser pentru monturi nicaieri in lume;
* o interventie cu laser ar fi impotriva logicii elementare: montul proeminent reprezinta un os normal, dar deplasat din pozitia sa initiala. Re-asezarea acestui os la locul sau initial necesita diverse tipuri de osteotomii (taierea osului), imposibil de realizat cu laser;
* laser-ul ar fi fost teoretic utilizabil in conditiile existentei unei formatiuni tegumentare, superficiale. Fiind insa vorba despre un os, laser-ul este total inutilizabil (ar determina arderea, volatilizarea acestui os).
* cautarea unei operatii „fara incizie, fara sangerare” este justificabila psihologic, dar ramane iluzorie.
* odata cu intelegerea substratului anatomic al deformatiei, pacientul va inceta definitiv cautarea unei operatii cu laser pentru monturi.
Controlul durerii
- Absenta totala a durerii este esentiala si dezirabila.
- Controlul durerii este fundamental, dovada fiind reputatia nefasta a chirurgiei antepiciorului, insotita de dureri importante. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada critica a durerilor). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea caracter "ambulator", de tip "one-day-surgery".
- Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si advand reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.
- Analgezicele de tip morfinic sunt justificate ca indicatie si utilizare. Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.
- Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului.
- SPITALIZAREA
* Dureaza 1-2 zile si este determinata 100% de necesitatea gestiunii durerii.
* Mersul este permis si recomandabil, se reia progresiv inca din ziua operatiei, iar controlul durerii implica participarea activa a pacientei.
- EXISTA UN ANTOMIP PREFERAT?
* canicula trebuie evitata, operatia fiind posibila numai in intervalul anual octombrie-mai;
* temperaturile ridicate favorizeaza edemul post-operator, accentueaza fenomenele inflamatorii si determina aparitia complicatiilor inerente (riscul de infectii creste spectaculos);
* excluderea perioadei calduroase este perceputa neplacut de catre paciente, a caror preocupare exclusiva ramane gestionarea incaltamintei, mai facila pe perioada verii. De fapt, ramane un aspect secundar, comparativ cu potentialele complicatii determinate de temperaturile ridicate.
- SE POT OPERA SIMULTAN AMBELE PICIOARE?
* Este imposibila operarea ambelor picioare simultan prin conceptul „fara durere, fara imobilizare, fara recidive”. Cunoscand motivatia, pacienta va evita sa adreseze aceasta solicitare chirurgului:
* doua picioare operate inseamna practic dublarea durerii;
* "gestiunea durerii" post-operatorii necesita anestezie loco-regionala, care nu se poate practica la ambele picioare simultan;
* absenta anesteziei loco-regionale obliga la anestezie generala sau rahidiana, generatoare de suferinta, complicatii si durere (aceste tipuri de anestezii nu permit eliminarea durerii in perioada post-operatorie).
* anestezia generala sau cea rahidiana se mai folosesc la ora actuala doar rarissim in chirurgia ante-piciorului in tarile occidentale, doar in centrele unde anestezistii nu sunt obisnuiti cu aceasta tehnica. Refuzand anesteziile conventionale, pacientul poate evita durerea si complicatiile acesteia.
* mersul este dificil cu doua picioare operate, iar riscul de complicatii creste semnificativ.
* ingrijirile locale se dubleaza, iar gesturile de igiena personala devin extrem de dificile, uneori chiar imposibile.
ESTE INDICATA SI UTILA INTERVENTIA LA VARSTA DE 18-35 DE ANI?
* aparute la nastere sau la varsta adolescentei, monturile (hallux valgus) de tip congenital sau juvenil necesita o abordare speciala, avand atat o progresie naturala specifica, cat si o evolutie post-operatorie aparte.
* a opera la o varsta tanara inseamna a corecta o deformatie incomplet „maturizata”. Deplasarea metatarsianului catre medial poate, teoretic, continua pe perioada fertilitatii femeii, prin urmare ar putea apare o anumita recidiva a deformatiei. Aceasta potentiala recidiva ar fi determinata nu de o interventie chirurgicala necorespunzatoare, cat mai ales de alegerea nefericita a momentului acestei interventii.
* motivatia pacientei tinere in alegerea interventiei chirurgicale este una exclusiv de ordin estetic cel mai adesea, motivatie exclusa principial din decizia chirurgicala finala a chirurgului.
* durerea post-operatorie descrisa de catre pacientele tinere este mai intensa decat in cazul pacientelor de varsta "a doua" sau "a treia". Este un aspect strict subiectiv, statistic, ce tine de pragul de receptare a durerii, fara un substrat obiectiv (cicatrizarea tesuturilor, consolidarea oaselor taiate, recuperare etc) si trebuie luat cu atentie in considerare de catre pacienta tanara in cazul deciziei chirurgicale.
* interventia chirurgicala este una de tip ortopedic si presupune reconstructia unei articulatii „de novo”, asa cum nu a existat poate niciodata. Articulatia metatarso-sesamoido-falangiana (a "degetului mare") va functiona in conditii complet diferite, ceea ce ar putea determina o jena articulara pasagera, uneori chiar o anumita durere resimtita timp de cateva luni de la interventie.
* pacientele tinere, motivate exclusiv estetic, nu pot intelege perioada readaptativa articulara, caracterizata uneori prin jena articulara temporara (cateva luni), uneori chiar o durere la mers, si vor resimti o insatisfactie subiectiva majora.
* la polul opus, pacientele tinere motivate de prejudiciul functional (durere de tip obiectiv, fara legatura cu incaltamintea), vor intelege si vor accepta aceasta perioada readaptativa a articulatiei, oricum caracterizata prin dureri mai mici decat cele preoperatorii.
* este extrem de importanta comunicarea cu chirurgul si mai ales intelegerea necesitatii kineto-terapiei post-operatorii, intr-o perioada destul de dificila, caracterizata prin jena functionala, chiar dureri locale.
* rezultatul final este oricum foarte bun atat din punct de vedere functional cat si estetic, insa necesita intelegerea acestor considerente expuse, astfel incat decizia chirurgicala sa fie luata in totala cunostinta de cauza.
Contraindicatiile tratamentului chirurgical
* arteriopatia obliteranta (arterita) reprezinta o contraindicatie absoluta;
* insuficienta venoasa periferica (varice) impune avizul specializat al specialistului in Chirurgie vasculara, uneori chiar un tratament chirurgical prealabil;
* tabagismul obliga la abstinenta tabagica totala minimum 3 luni pre-operator si 3 luni post-operator (interval absolut rezonabil, fata de cei 10 ani de abstinenta tabagica totala impusi de catre asigurarile de sanatate nord-americane).
* piciorul diabetic contraindica formal interventia, prin complicatiile sale si ale bolii de baza, diabetul: macro-si micro-angiopatia, neuropatia periferica, nefropatia, complicatiile cardiovasculare si oftalmologice. In cazuri punctuale, bine compensate, o echipa multi-disciplinara, formata din diabetolog, nutritionist, neurolog, cardiolog, oftalmolog, nefrolog, chirurg vascular va analiza operabilitatea pacientului, comunicand acest rezultat chirurgului. Reamintim ca piciorul diabetic este datorat obezitatii, care contraindica suplimentar interventia chirurgicala.
* obezitatea exclude categoric interventia chirurgicala la nivelul ante-piciorului. Poate parea paradoxal, insa uneori simpla normalizare a greutatii este suficienta pentru ameliorarea durerilor. Drama obezitatii este legata de motivatie: obezul nu accepta scaderea ponderala ca fiind imperativa in vederea interventiei chirurgicale si, deci, a normalizarii piciorului si a mersului.
* iritarea locala a tegumentului, orice inflamatie sau bursita la nivelul montului reprezinta o contraindicatie absoluta pentru interventie. Piciorul poate fi operat numai dupa minimum 3 luni dupa disparitia oricarui fenomen iritativ, inflamator sau infectios local.
* interventiile recente de la nivelul ante-piciorului contraindica total o noua interventie timp de cel putin cateva luni, pe perioada persistentei fenomenelor de tip inflamator.
* afectiunile preexistente, de tip cardiac, hepatic, renal, infectios, neurologic, metabolic, etc pot contraindica sau amana interventia, fapt ce impune cu necesitate consultul pre-anestezic.
* tratamentele imuno-supresoare, utilizate in maladiile reumatologice sau oncologice, contraindica temporar(amana) interventia. Se va discuta, in echipa inter-disciplinara cu reumatologul sau cu oncologul, modalitatea de intrerupere temporara a acestui gen de tratament.
* osteoporoza, contrar opiniei generale, nu reprezinta o contraindicatie. Este riscanta doar osteoporoza post-cortizonica sau cea post-imobilizare, cea secundara unor tratamente hormonale sau de alta natura.
* varsta nu este un criteriu de selectie, operatia fiind realizabila si la 80-90 de ani, cu conditia existentei unei stari de sanatate corespunzatoare. In schimb, interventia este total interzisa in perioada de crestere.
Complicatii
Orice interventie chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei. Exista protocoale de tratament bine specficate pentru fiecare dintre aceste complicatii:
- corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;
- hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie redutabila si greu tolerata, beneficiind totusi de tehnici de corectie;
- recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate marita; contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul incaltamintei "elegante ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite, mutilante pentru articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania; problema majora este cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand o noua operatie."
- metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip "global";
- infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale. Aplicarea stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor minim-invazive poate reduce substantial rata infectiilor;
- algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori datorate terenului vascular particular (varice);
- scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor, necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau "bricolajului" cu mijloace tehnice insufuciente.
RECUPERAREA POST-OPERATORIE
* pacienta va purta o incaltaminte speciala, de uz terapeutic, timp de circa 4-6 saptamani, in functie de procedeul chirurgical practicat si de datele personale ale pacientului;
* pansamentul trebuie inlocuit la 7 si la 14 zile post-operator;
* sutura se efectueaza cu fire resorbabile, ce nu necesita inlaturarea acestora.
* durerea este minima, adesea inexistenta si este gestionata de catre pacienta prin utilizarea unor antialgice zise "usoare", de tip paracetamol.
* unele paciente sunt chiar alarmate de absenta totala a durerii post-operatorii, dar aceasta absenta reprezinta chiar normalitatea conceptului "fara durere, fara imobilizare, fara recidive".
* absenta durerii nu trebuie sa determine solicitarea excesiva a piciorului, prin ortostatism si mers excesiv (pot apare complicatii redutabile datorate acestei solicitari excesive) .
* sunt esentiale radiografiile periodice de control, in scopul adaptarii efortului si mai ales pentru supravegherea consolidarii osoase fara complicatii (deplasarea secundara a fragmentelor osoase, datorata unor traumatisme sau datorata mersului fara incaltamintea speciala de tip terapeutic).
* controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi "negociate" de catre pacient. Este vorba despre interventii delicate, ce presupun o stricta urmarire post-operatorie, posibila doar prin prezenta pacientului la controalele obligatorii. Nu exista reguli generale, fiecare pacient are o evolutie proprie, prin urmare nu poate gestiona singur perioada post-operatorie.
- CICATRICEA
* este una minima, aproape invizibila la 1 an postoperator (timpul de "maturare" a cicatricii);
* este oricum mult mai putin vizibila decat deformatia initiala, fiind plasata pe marginea mediala a ante-piciorului
* la nevoie, poate fi excizata fara probleme, uneori ca parte a unor interventii asa-zise "de retus" .
- RECIDIVE?
* rata de recidive poate tinde catre zero, cu conditia existentei unei tehnici chirurgicale riguroase, ca parte a conceptului "fara durere, fara imobilizare, fara recidive";
* pacienta trebuie sa respecte protocolul pre- si post-operator, si mai ales sa comunice eficient cu chirurgul, in vederea minimizarii ratei complicatiilor. Controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi negociabile.
* recidiva poate fi favorizata de afectiuni preexistente: obezitatea, bolile reumatologice-autoimune, conformatiile particulare ale piciorului, hiperlaxitatea articulara constitutionala.
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
- In mana unui specialist cu mare experienta, procedurile moderne aduc rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional: piciorul isi recapata forma si functionalitatea, putand fi receptionat de catre o incaltaminte "eleganta".
- Rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa 2-5%, fata de cele "clasice", reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%.
- Satisfactia pacientelor este cu totul exceptionala, dovada fiind solicitarea lor pentru operarea celuilalt picior sau a unor rude si prieteni apropiati.
- Recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat etc.
- Aceasta chirurgie este in plina dezvoltare, mereu aparand proceduri inedite, abandonarea celor existente, abordari multidisciplinare.
Autor: Dr. Marius Uscatu
Ortoped cu supraspecializare franceza in Chirurgia Gleznei si a Piciorului