Corectia esecurilor chirurgiei monturilor (hallux valgus)
Autor: Dr. Marius Uscatu
- RECIDIVA, O FATALITATE A CHIRURGIEI MONTURILOR?
• orice procedeu chirurgical poate aduce esecuri sau recidive, iar chirurgia piciorului nu face exceptie;
• esecul poate fi urmarea tratamentului necorespunzator;
• esecul poate fi consecinta nerespectarii indicatiilor medicului ;
• uneori poate fi vorba pur si simplu de atingerea limitelor cunoasterii umane in acest domeniu;
• fiecare esec are un tratament bine codificat, chiar daca presupune interventii mult mai complicate/delicate;
• pacientii nu trebuie sa se descurajeze in fata unui esec, ci sa solicite reluarea tratamentului in conditii corespunzatoare.
- RISCURILE/COMPLICATIILE/CONSTRANGERILE CHIRURGIEI ANTE-PICIORULUI
1. Este chirurgia ante-piciorului o chirurgie « simpla » ????
• ortopezii generalisti considera chirurgia ante-piciorului ca un domeniu simplu, la indemana oricarui specialist ortoped (este considerata infinit mai simpla decat endo-protezarea articulara, veritabil « standard de dificultate » in chirurgia ortopedica).
• cum se explica totusi rata mare de esecuri, care depaseste uneori 90%, in cazul unei interventii considerate facile de catre ortopezi?
• articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana) este extrem de complexa anatomic/biomecanic si este inca insuficient cunoscuta;
• suprafata articulara este redusa, constrangerile biomecanice locale sunt importante, de aceea presiunile articulare care se exercita la nivelul acestei articulatii depasesc de 10-20 ori presiunile existente in cazul soldului sau al genunchiului;
• exista o « instabilitate potentiala » a articulatiilor ante-piciorului, care face posibila atat aparitia deformatiilor acestuia, cat si riscul mare de esec al corectiei;
• procedeele chirurgicale sunt complexe si dificile, necesitand nu numai cunoasterea tehnicilor moderne, ci si practicarea frecventa a acestora. Este o chirurgie in plina expansiune, ale carei tehnici se perfectioneaza cu repeziciune.
• chirurgia ante-piciorului a devenit un domeniu de-sine-statator, existand chirurgi dedicati 100% acestui domeniu, societati savante, reviste si congrese dedicate ante-piciorului.
• s-a impus in ultimele decenii notiunea de supra-specializare: chirurgii dedicati ante-piciorului au, actualmente, o rata de succes de peste 90-95% in corectia stabila si fiabila a deformatiilor severe ale ante-piciorului. Asemenea performante sunt de neimaginat pentru un ortoped ce practica simultan mai multe domenii din ortopedie (chirurgia genunchiului, a soldului, a umarului, traumatologia, chirurgia mainii etc).
2. Exista in chirurgie notiunea de « garantie » a rezultatului final ?
• un produs tehnic poate beneficia de certificat de garantie, imposibil insa de imaginat in chirurgie;
• chirurgia ante-piciorului, ca oricare alta ramura chirurgicala, expune pacientul riscului de complicatii, erori si imperfectiuni (orice activitate umana este, evident, supusa imperfectiunii si erorilor)
• indiferent de marimea riscului, pacientul are dreptul la informare prealabila, in vederea limitarii acestor riscuri, care depind de experienta chirurgului, de dotarea tehnica, dar si de colaborarea pacientului.
• putem aprecia fara rezerve ca « garantia rezultatului final » consta in garantarea informarii complexe si complete a pacientului.
3. Chirurgia nu se poate practica pe baza unui « contract de prestari servicii » :
• prestatia medicala nu reprezinta nicaieri in lume un serviciu de natura contractuala medic-pacient-institutie medicala ;
• medicul nu poate fi obligat sa practice o procedura pe care nu o stapaneste, cu care este in dezacord, neconforma cu principiile sale sau cu protocoalele medicale general acceptate;
• medicul nu poate garanta asupra rezultatului final, insa poate face eforturi in directia perfectionarii profesionale continue, in directia supra-specializarii etc.
4. Presiunea « interventionista » a pacientei asupra chirurgului
• deformatiile ante-piciorului, inainte de a fi percepute ca o problema functionala (durere, suferinta), sunt considerate de pacienta ca o problema estetica majora, cu implicatii profunde de ordin psihologic ;
• pacienta descrie dificultatea de a se incalta cu pantofi eleganti si mai putin acuza o suferinta nemijlocita (durere);
• rezultatul estetic al interventiei este spectaculos, insa aspectul estetic (si incaltamintea eleganta) reprezinta doar un obiectiv secundar;
• procedura chirurgicala este una de tip ortopedic-functional, deoarece se adreseaza in primul rand durerilor si tulburarilor functionale (dificultati de mers) ;
• majoritatea pacientelor doresc corectarea deformatiei pentru considerente pur estetice, facand abstractie de dificultatea procedurii si de complicatiile inerente ;
• aceste paciente au chiar tendinta sa « exagereze » impactul functional (suferinta), tocmai pentru a convinge chirurgul de necesitatea interventiei ;
• nu exista criterii fiabile de cuantificare a impactului functional (de cuantificare a suferintei propriu-zise), prin urmare nu exista criterii obiective prin care sa se poata aprecia necesitatea interventiei chirurgicale;
• apare astfel o presiune « interventionista » asupra chirurgului, de natura a creste artificial numarul interventiilor « necesare » ;
• chiar si in domeniul chirurgiei estetice, unde vointa pacientei este suverana, exista limite si contraindicatii. Intr-o chirurgie de tip functional vointa pacientei trebuie armonizata cu vointa chirurgului, dar si cu posibilitatile obiective ale acestei chirurgii.
• este evident ca o pacienta motivata strict de criterii estetice (legate de incaltaminte) va avea asteptari extrem de mari in privinta rezultatului operatiei, de cele mai multe ori nerealiste in raport cu posibilitatile actuale ale medicinei mondiale.
5. Performanta = ultra-specializare:
• omul modern solicita prestatii medicale tot mai performante;
• ortopezii vest-europeni au inteles ca performanta este incompatibila cu abordarea de tip generalist (de exemplu tratarea in egala masura, de catre ortoped, a tuturor afectiunilor aparatului locomotor).
• consecinta directa si logica a fost aparitia de sub-domenii: traumatologie, chirurgie tumorala, chirurgia mainii, artroscopie, umar, sold, genunchi, glezna, retro-picior, ante-picior etc ;
• au aparut clinici/institute dedicate chirurgiei ante-piciorului, asociatii profesionale, publicatii, congrese si cursuri prestigioase, fiind vorba despre un domeniu aflat in plina perfectionare;
• ortopezii generalisti privesc inca chirurgia ante-piciorului ca pe o chirurgie simpla, « marginala » (la congresele de ortopedie numai 0,05% din lucrari se refera la ante-picior) ;
• ignorarea principiului modern al supra-specializarii poate explica rata mare de esecuri ale acestei chirurgii in Romania (si nu numai).
6. Riscuri legate de competenta chirurgului :
• performanta necesita cunoasterea ultimelor tendinte mondiale, posibila numai prin ultra-specializare;
• deformatiile ultra-severe ale ante-piciorului necesita un nivel de competenta definita de tip « expert » ;
• este descrisa o asa-numita « curba de invatare », care include o etapa de « scolarizare » (2-3 ani de supra-specializare, cand se asista/se practica 500-1.000 interventii), dar si un minimum de 100-200 cazuri personale operate in calitate de chirurg principal.
• chirurgul care practica frecvent un procedeu chirurgical (de 150-250 de ori anual) are o expertiza incomparabila celui care se limiteaza la 10-20 proceduri similare anual.
• chirurgul care opereaza exclusiv cazuri severe si ultra-severe nu poate fi comparat cu chirurgul care trateaza doar cazuri « simple » ;
• majoritatea ortopezilor generalisti trateaza 20-50 de cazuri de hallux-valgus in intreaga lor cariera, rareori fiind vorba despre cazuri severe…
• competenta chirurgului conditioneaza, de fapt, rata finala de succes : intre 2% si 95%, in functie de nivelul de supra-specializare si expertiza ;
• pacientul are dreptul de a fi informat asupra competentei reale a chirurgului si in ceea ce priveste procedura pe care o va aplica.
7. Riscuri legate de infrastructura mediului spitalicesc:
• accidente legate de utilizarea dotarilor specifice ale blocului operator (masa de operatie, lampa scialitica, diverse console de instrumente, aparatul de anestezie etc).
• accidente legate de deplasarea pacientului prin spital, de utilizarea ascensorului, a utilitatilor din salon si a infrastructurii spitalicesti ;
• pacientul trebuie informat asupra circuitelor intra-spitalicesti, asupra utilizarii infrastructurii si a dotarilor specifice.
8. Riscuri legat de un instrumentar chirurgial inadecvat :
• fluoroscop-ul (amplificatorul Roentgen), este indispensabil in sala de operatie, pentru controlul rezultatului in diverse etape ale interventiei ; absenta fluoroscopului este incompatibila cu desfasurarea interventiei.
• chirurgia ante-piciorului nu poate fi practicata cu succes utilizand doar un instrumentar ortopedic generalist ;
• utilizarea unui instrumentar inadecvat face imposibila practicarea unor proceduri chirurgicale specifice, necesare corectiei globale a ante-piciorului ;
• prin urmare, s-a dezvoltat un instrumentar chirurgical specializat/dedicat ;
• exista materiale de osteosinteza specifice chirurgiei ante-piciorului (suruburi, brose etc, deoarece nu pot fi « adaptate » suruburile utlizate in ortopedia-traumatologia generala).
• defectiunile tehnice ale aparaturii specifice pot pune chirurgul in imposibilitatea continuarii interventiei chirurgicale in conditii optime, fapt ce trebuie adus la cunostinta pacientului (evident, imposibil in cazul anesteziei generale).
- TIPURI DE ESECURI
NON-CORECTIA
consecinta procedurilor chirurgicale de tip mutilant (Schede, Keller, Mayo etc);
urmarea aplicarii incorecte a tehnicilor moderne (scarf, chevron, osteotomii bazi-metatarsiene etc).
apare frecvent in cazul tehnicilor chirurgicale lipsite de logica (operatia McBride), ce promit corectia deformatiei fara sectionarea primului metatarsian ;
primul metatarsian ramane proeminent, deformatia “clasica” este prezenta;
metatarsalgia se agraveaza, iar degetele laterale se deformeaza in grifa;
corectia secundara este extrem de dificila, ca urmare a lipsei de substanta osoasa (proceduri mutilante, de tip Schede, Keller, Mayo, ce amputeaza segmente ale articulatiei).
HIPO-CORECTIA
primul metatarsian ramane proeminent, iar halucele deplasat catre lateral;
poate fi vorba despre o tehnica chirurgicala moderna, insa aplicata necorespunzator;
translatia insuficienta a primului metatarsian este cauza cea mai frecventa a hipo-corectiei;
varizarea inexistenta sau insuficienta a falangei proximale a halucelui contribuie mai mult la aspectul estetic de corectie insuficienta;
rezultatul re-corectiei depinde de substanta osoasa restanta si de mentinerea sau nu a ligamentelor si a insertiilor musculare.
HIPER-CORECTIA (HALLUX VARUS)
reprezinta imaginea “in oglinda” a hallux valgus-ului (monturi);
halucele (degetul mare) se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;
la originea esecului stau erorile de indicatie si de tehnica chirurgicala;
simpla inlaturare a monturilor produce o mutilare articulara (tehnica de amputatie tip “Schede”).
in absenta re-axarii stabile a metatarsianului halucele se deplaseaza spre interiorul piciorului, nemaiavand baza articulara de sprijin ;
operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase, incercand impingerea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul adductorului. Forta acestui muschi determina exagerarea deplasarii osoase si aparitia hipercorectiei (hallux varus).
operatia McBride este proscrisa in Occident de multi ani tocmai datorita acestui tip de complicatie (hallux varus iatrogen), dar si datorita necrozei capului metatarsian, ca urmare a alungirii relative a acestui os.
chiar operatiile moderne, incorect aplicate, pot produce hallux varus, hipercorectia datorandu-se translatiei excesive a primului metatarsian sau unui dezechilibru osteo-musculo-ligamentar.
corectia hallux varus-ului iatrogen este dificila dar posibila, fiind o adevarata provocare pentru orice expert al ante-piciorului.
RECIDIVA reprezinta reproducerea deformatiei initiale, adica a hallux-valgus-ului (monturi), de aceeasi gravitate sau chiar mai grava, avand diferite cauze:
procedee chirurgicale necorespunzatoare, ce trateaza doar efectul (proeminenta) si nu cauza reala (deplasarea primului metatarsian);
tehnica de amputatie tip Schede inlatura partial si temporar proeminenta, mutiland inutil capul metatarsianului;
tehnica de amputatie Keller inlatura baza falangei proximale a halucelui: metatarsianul ramane proeminent, in schimb halucele devine balant, datorita decuplarii sale de sistemul muscular flexor scurt;
operatia McBride pleaca de la premisa ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, incercand re-aducerea acestuia in locul sau originar. Esecul apare in peste 95% din cazuri, fie sub forma recidivei (re-deplasarea metatarsianului), fie sub forma hiper-corectiei (hallux varus), fie sub forma necrozei secundare a capului metatarsian.
sesamoidectomia (amputatia sesamoidelor) destabilizeaza grav articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana), agravand dezorganizarea ante-piciorului (implicit, si deformatia);
tehnicile moderne, aplicate necorespunzator (insuficient), pot determina recidiva deformatiei:
osteotomia primului metatarsian (scarf, chevron etc), cu translatie insuficienta a fragmentelor;
utilizarea unor materiale de osteosinteza (suruburi) inadecvate. S-au perfectionat suruburi dedicate acestui tip de chirurgie, prin urmare este inadmisibila utilizarea altor suruburi.
tehnici de osteosinteza inadecvate : nu pot fi utilizate mijloace « improvizate » de osteosinteza (brose metalice, sarme etc), deoarece fortele care tind sa re-deplaseze fragmentele osoase sunt enorme.
mentinerea unei lungimi inadecvate a primului metatarsian;
relaxare ligamentara inadecvata (insuficienta sau exagerata);
ne-aplicarea principiilor moderne de chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupun alinierea corecta a metatarsienelor ;
factori obiectivi pacient-dependenti: hiper-laxitate ligamentara globala (frecvent maladii genetice), anomalii rotationale sau diverse afectiuni ale membrului pelvin, picior plat/picior scobit, poliartrita reumatoida, obezitate etc;
nerespectarea de catre pacient a indicatiilor chirurgului: mersul cu sprijin inadecvat, absenta de la controalele periodice, efortul exagerat in perioada consolidarii osoase etc;
recidiva poate fi corectata cu succes, cu conditia ca procedeul chirurgical initial sa nu fi fost mutilant articular, iar exemplul de mai jos este elocvent.
Luxatii grave dupa chirurgie mutilanta
HALLUX RIGIDUS IATROGEN (ARTROZA METATARSO-HALUCIANA, DISTRUGEREA CARTILAJULUI ARTICULAR)
poate fi o consecinta a necrozei capului metatarsian (interventii ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
cauza cea mai frecventa este ne-armonizarea lungimii primului metatarsian la noile necesitati biomecanice ale piciorului;
re-aducerea metatarsianului la locul sau initial necesita adesea scurtarea acestuia, uneori chiar cu 20-30 mm, pentru a compensa retractia majora a tesuturilor « moi » (muschi, tendoane, ligamente, vase de sange si nervi).
interventiile arhaice (operatia McBride, osteotomii metatarsiene bazale, artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus) alungesc dpdv functional primul metatarsian: creste presiunea articulara, provocand distrugerea rapida a cartilajului (artroza) ;
corectia rigiditatii articulare este deseori dificila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (artrozic). Corectia rigiditatii impune decompresia articulatiei, adica scurtarea primului metatarsian si/sau a falangei proximale a halucelui.
6.METATARSALGIA DE TRANSFER
Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata unor multipli factori:
exista conformatii particulare ale piciorului: picior scobit, deviatia in valgus a retro-piciorului, anomalii de lungime/panta ale metatarsienelor; aceste conditii pot conduce la aparitia metatarsalgiei de transfer, chiar dupa o corectie eficienta a montului (hallux valgus).
metatarsalgia este principala complicatie a monturilor, fiind si prima indicatie chirurgicala de corectie a acestora.
corectia metatarsalgiei reprezinta principalul obiectiv in tratamentul monturilor (hallux valgus) si poate necesita o interventie ulterioara asupra metatarsienelor laterale.
metatarsalgia de transfer nu trebuie privita intotdeauna ca o complicatie, adesea fiind vorba despre o etapa din strategia complexa de tratament a deformatiilor severe ale ante-piciorului.
erori de tehnica chirurgicala: scurtarea/rotatia/ridicarea exagerata a capului primului metatarsian, anomalii rotationale ale acestuia;
neaplicarea principiilor globale de tratament al ante-piciorului, pentru rearmonizarea presiunilor plantare la acest nivel.
recidiva grava dupa amputatia tip Schede, cu metatarsalgie de transfer, luxatie metatarso-falangiana 2-3 si mal-perforant plantar, ce a fost corectata printr-o interventie de tip global (foto):
HALUCELE BALANT si deformatia „cook-up”
urmarea unor procedee chirurgicale mutilante, de tip Keller, Mayo etc;
amputarea unor componente ale articulatiei provoaca destabilizarea acesteia, cu importante consecinte biomecanice.
Consecintele amputatiei tip Keller, de tip mutilant articular, cu deformatie de tip “cook-up” (foto):
corectia unei astfel de deformatii implica, cel mai adesea, artrodeza (blocarea chirurgicala) metatarso-falangiana, procedeele conservatoare fiind depasite.
AMPUTATIA CELUI DE-AL DOILEA DEGET
se recurge din pacate la amputatia degetului al doilea in cazul luxatiei sau in cazul “”incalecarii”” acestuia (supradductus) ;
acest tip de interventie nu este doar inutil (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
se agraveaza atat montul (hallux-valgus) cat si metatarsalgiile; mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
corectia rezultatelor acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului..
AMPUTATIA CAPETELOR METATARSIENELOR LATERALE:
se recurge adesea la amputatia capetelor metatarsienelor laterale pentru tratarea metatarsalgiei;
este o interventie lipsita de logica, deoarece metatarsalgia se agraveaza, mersul putand deveni chiar imposibil (mai ales in cazul inciziei plantare);
trebuie tratata cauza majora a metatarsalgiei (hallux valgus, pes cavus) si nu efectul (metatarsalgia);
corectia acestui gen de esec este extrem de dificila, uneori chiar imposibila, datorita destructurarii definitive a arhitecturii si biomecanicii ante-piciorului;
aceasta interventie trebuie rezervata strict cazurilor severe de picior reumatoid, unde se constata distrugerea totala a capetelor metatarsiene, datorata procesului inflamator-distructiv. Denumita si rezectie-realiniere tip Lelievre, acest gen de interventie trebuie sa respecte totusi criteriile morfo-dinamice ale ante-piciorului, adaugandu-se fie artrodezei metatarso-haluciene, fie unui procedeu de tip reconstructiv al primului metatarsian.
ALGODISTROFIA si TROMBOZA
sunt datorate in mare masura imobilizarii post-operatorii si durerii, dar si unor procedee chirurgicale necorespunzatoare.
orice imobilizare este proscrisa (in afara unor cazuri-limita), pacientul fiind convins sa se sprijine pe membrul operat inca din prima zi dupa operatie;
mobilizarea imediata necesita o analgezie adecvata (de tip bloc perineural).
• orice procedeu chirurgical poate aduce esecuri sau recidive, iar chirurgia piciorului nu face exceptie;
• esecul poate fi urmarea tratamentului necorespunzator;
• esecul poate fi consecinta nerespectarii indicatiilor medicului ;
• uneori poate fi vorba pur si simplu de atingerea limitelor cunoasterii umane in acest domeniu;
• fiecare esec are un tratament bine codificat, chiar daca presupune interventii mult mai complicate/delicate;
• pacientii nu trebuie sa se descurajeze in fata unui esec, ci sa solicite reluarea tratamentului in conditii corespunzatoare.
- RISCURILE/COMPLICATIILE/CONSTRANGERILE CHIRURGIEI ANTE-PICIORULUI
1. Este chirurgia ante-piciorului o chirurgie « simpla » ????
• ortopezii generalisti considera chirurgia ante-piciorului ca un domeniu simplu, la indemana oricarui specialist ortoped (este considerata infinit mai simpla decat endo-protezarea articulara, veritabil « standard de dificultate » in chirurgia ortopedica).
• cum se explica totusi rata mare de esecuri, care depaseste uneori 90%, in cazul unei interventii considerate facile de catre ortopezi?
• articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana) este extrem de complexa anatomic/biomecanic si este inca insuficient cunoscuta;
• suprafata articulara este redusa, constrangerile biomecanice locale sunt importante, de aceea presiunile articulare care se exercita la nivelul acestei articulatii depasesc de 10-20 ori presiunile existente in cazul soldului sau al genunchiului;
• exista o « instabilitate potentiala » a articulatiilor ante-piciorului, care face posibila atat aparitia deformatiilor acestuia, cat si riscul mare de esec al corectiei;
• procedeele chirurgicale sunt complexe si dificile, necesitand nu numai cunoasterea tehnicilor moderne, ci si practicarea frecventa a acestora. Este o chirurgie in plina expansiune, ale carei tehnici se perfectioneaza cu repeziciune.
• chirurgia ante-piciorului a devenit un domeniu de-sine-statator, existand chirurgi dedicati 100% acestui domeniu, societati savante, reviste si congrese dedicate ante-piciorului.
• s-a impus in ultimele decenii notiunea de supra-specializare: chirurgii dedicati ante-piciorului au, actualmente, o rata de succes de peste 90-95% in corectia stabila si fiabila a deformatiilor severe ale ante-piciorului. Asemenea performante sunt de neimaginat pentru un ortoped ce practica simultan mai multe domenii din ortopedie (chirurgia genunchiului, a soldului, a umarului, traumatologia, chirurgia mainii etc).
2. Exista in chirurgie notiunea de « garantie » a rezultatului final ?
• un produs tehnic poate beneficia de certificat de garantie, imposibil insa de imaginat in chirurgie;
• chirurgia ante-piciorului, ca oricare alta ramura chirurgicala, expune pacientul riscului de complicatii, erori si imperfectiuni (orice activitate umana este, evident, supusa imperfectiunii si erorilor)
• indiferent de marimea riscului, pacientul are dreptul la informare prealabila, in vederea limitarii acestor riscuri, care depind de experienta chirurgului, de dotarea tehnica, dar si de colaborarea pacientului.
• putem aprecia fara rezerve ca « garantia rezultatului final » consta in garantarea informarii complexe si complete a pacientului.
3. Chirurgia nu se poate practica pe baza unui « contract de prestari servicii » :
• prestatia medicala nu reprezinta nicaieri in lume un serviciu de natura contractuala medic-pacient-institutie medicala ;
• medicul nu poate fi obligat sa practice o procedura pe care nu o stapaneste, cu care este in dezacord, neconforma cu principiile sale sau cu protocoalele medicale general acceptate;
• medicul nu poate garanta asupra rezultatului final, insa poate face eforturi in directia perfectionarii profesionale continue, in directia supra-specializarii etc.
4. Presiunea « interventionista » a pacientei asupra chirurgului
• deformatiile ante-piciorului, inainte de a fi percepute ca o problema functionala (durere, suferinta), sunt considerate de pacienta ca o problema estetica majora, cu implicatii profunde de ordin psihologic ;
• pacienta descrie dificultatea de a se incalta cu pantofi eleganti si mai putin acuza o suferinta nemijlocita (durere);
• rezultatul estetic al interventiei este spectaculos, insa aspectul estetic (si incaltamintea eleganta) reprezinta doar un obiectiv secundar;
• procedura chirurgicala este una de tip ortopedic-functional, deoarece se adreseaza in primul rand durerilor si tulburarilor functionale (dificultati de mers) ;
• majoritatea pacientelor doresc corectarea deformatiei pentru considerente pur estetice, facand abstractie de dificultatea procedurii si de complicatiile inerente ;
• aceste paciente au chiar tendinta sa « exagereze » impactul functional (suferinta), tocmai pentru a convinge chirurgul de necesitatea interventiei ;
• nu exista criterii fiabile de cuantificare a impactului functional (de cuantificare a suferintei propriu-zise), prin urmare nu exista criterii obiective prin care sa se poata aprecia necesitatea interventiei chirurgicale;
• apare astfel o presiune « interventionista » asupra chirurgului, de natura a creste artificial numarul interventiilor « necesare » ;
• chiar si in domeniul chirurgiei estetice, unde vointa pacientei este suverana, exista limite si contraindicatii. Intr-o chirurgie de tip functional vointa pacientei trebuie armonizata cu vointa chirurgului, dar si cu posibilitatile obiective ale acestei chirurgii.
• este evident ca o pacienta motivata strict de criterii estetice (legate de incaltaminte) va avea asteptari extrem de mari in privinta rezultatului operatiei, de cele mai multe ori nerealiste in raport cu posibilitatile actuale ale medicinei mondiale.
5. Performanta = ultra-specializare:
• omul modern solicita prestatii medicale tot mai performante;
• ortopezii vest-europeni au inteles ca performanta este incompatibila cu abordarea de tip generalist (de exemplu tratarea in egala masura, de catre ortoped, a tuturor afectiunilor aparatului locomotor).
• consecinta directa si logica a fost aparitia de sub-domenii: traumatologie, chirurgie tumorala, chirurgia mainii, artroscopie, umar, sold, genunchi, glezna, retro-picior, ante-picior etc ;
• au aparut clinici/institute dedicate chirurgiei ante-piciorului, asociatii profesionale, publicatii, congrese si cursuri prestigioase, fiind vorba despre un domeniu aflat in plina perfectionare;
• ortopezii generalisti privesc inca chirurgia ante-piciorului ca pe o chirurgie simpla, « marginala » (la congresele de ortopedie numai 0,05% din lucrari se refera la ante-picior) ;
• ignorarea principiului modern al supra-specializarii poate explica rata mare de esecuri ale acestei chirurgii in Romania (si nu numai).
6. Riscuri legate de competenta chirurgului :
• performanta necesita cunoasterea ultimelor tendinte mondiale, posibila numai prin ultra-specializare;
• deformatiile ultra-severe ale ante-piciorului necesita un nivel de competenta definita de tip « expert » ;
• este descrisa o asa-numita « curba de invatare », care include o etapa de « scolarizare » (2-3 ani de supra-specializare, cand se asista/se practica 500-1.000 interventii), dar si un minimum de 100-200 cazuri personale operate in calitate de chirurg principal.
• chirurgul care practica frecvent un procedeu chirurgical (de 150-250 de ori anual) are o expertiza incomparabila celui care se limiteaza la 10-20 proceduri similare anual.
• chirurgul care opereaza exclusiv cazuri severe si ultra-severe nu poate fi comparat cu chirurgul care trateaza doar cazuri « simple » ;
• majoritatea ortopezilor generalisti trateaza 20-50 de cazuri de hallux-valgus in intreaga lor cariera, rareori fiind vorba despre cazuri severe…
• competenta chirurgului conditioneaza, de fapt, rata finala de succes : intre 2% si 95%, in functie de nivelul de supra-specializare si expertiza ;
• pacientul are dreptul de a fi informat asupra competentei reale a chirurgului si in ceea ce priveste procedura pe care o va aplica.
7. Riscuri legate de infrastructura mediului spitalicesc:
• accidente legate de utilizarea dotarilor specifice ale blocului operator (masa de operatie, lampa scialitica, diverse console de instrumente, aparatul de anestezie etc).
• accidente legate de deplasarea pacientului prin spital, de utilizarea ascensorului, a utilitatilor din salon si a infrastructurii spitalicesti ;
• pacientul trebuie informat asupra circuitelor intra-spitalicesti, asupra utilizarii infrastructurii si a dotarilor specifice.
8. Riscuri legat de un instrumentar chirurgial inadecvat :
• fluoroscop-ul (amplificatorul Roentgen), este indispensabil in sala de operatie, pentru controlul rezultatului in diverse etape ale interventiei ; absenta fluoroscopului este incompatibila cu desfasurarea interventiei.
• chirurgia ante-piciorului nu poate fi practicata cu succes utilizand doar un instrumentar ortopedic generalist ;
• utilizarea unui instrumentar inadecvat face imposibila practicarea unor proceduri chirurgicale specifice, necesare corectiei globale a ante-piciorului ;
• prin urmare, s-a dezvoltat un instrumentar chirurgical specializat/dedicat ;
• exista materiale de osteosinteza specifice chirurgiei ante-piciorului (suruburi, brose etc, deoarece nu pot fi « adaptate » suruburile utlizate in ortopedia-traumatologia generala).
• defectiunile tehnice ale aparaturii specifice pot pune chirurgul in imposibilitatea continuarii interventiei chirurgicale in conditii optime, fapt ce trebuie adus la cunostinta pacientului (evident, imposibil in cazul anesteziei generale).
- TIPURI DE ESECURI
NON-CORECTIA
consecinta procedurilor chirurgicale de tip mutilant (Schede, Keller, Mayo etc);
urmarea aplicarii incorecte a tehnicilor moderne (scarf, chevron, osteotomii bazi-metatarsiene etc).
apare frecvent in cazul tehnicilor chirurgicale lipsite de logica (operatia McBride), ce promit corectia deformatiei fara sectionarea primului metatarsian ;
primul metatarsian ramane proeminent, deformatia “clasica” este prezenta;
metatarsalgia se agraveaza, iar degetele laterale se deformeaza in grifa;
corectia secundara este extrem de dificila, ca urmare a lipsei de substanta osoasa (proceduri mutilante, de tip Schede, Keller, Mayo, ce amputeaza segmente ale articulatiei).
HIPO-CORECTIA
primul metatarsian ramane proeminent, iar halucele deplasat catre lateral;
poate fi vorba despre o tehnica chirurgicala moderna, insa aplicata necorespunzator;
translatia insuficienta a primului metatarsian este cauza cea mai frecventa a hipo-corectiei;
varizarea inexistenta sau insuficienta a falangei proximale a halucelui contribuie mai mult la aspectul estetic de corectie insuficienta;
rezultatul re-corectiei depinde de substanta osoasa restanta si de mentinerea sau nu a ligamentelor si a insertiilor musculare.
HIPER-CORECTIA (HALLUX VARUS)
reprezinta imaginea “in oglinda” a hallux valgus-ului (monturi);
halucele (degetul mare) se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;
la originea esecului stau erorile de indicatie si de tehnica chirurgicala;
simpla inlaturare a monturilor produce o mutilare articulara (tehnica de amputatie tip “Schede”).
in absenta re-axarii stabile a metatarsianului halucele se deplaseaza spre interiorul piciorului, nemaiavand baza articulara de sprijin ;
operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase, incercand impingerea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul adductorului. Forta acestui muschi determina exagerarea deplasarii osoase si aparitia hipercorectiei (hallux varus).
operatia McBride este proscrisa in Occident de multi ani tocmai datorita acestui tip de complicatie (hallux varus iatrogen), dar si datorita necrozei capului metatarsian, ca urmare a alungirii relative a acestui os.
chiar operatiile moderne, incorect aplicate, pot produce hallux varus, hipercorectia datorandu-se translatiei excesive a primului metatarsian sau unui dezechilibru osteo-musculo-ligamentar.
corectia hallux varus-ului iatrogen este dificila dar posibila, fiind o adevarata provocare pentru orice expert al ante-piciorului.
RECIDIVA reprezinta reproducerea deformatiei initiale, adica a hallux-valgus-ului (monturi), de aceeasi gravitate sau chiar mai grava, avand diferite cauze:
procedee chirurgicale necorespunzatoare, ce trateaza doar efectul (proeminenta) si nu cauza reala (deplasarea primului metatarsian);
tehnica de amputatie tip Schede inlatura partial si temporar proeminenta, mutiland inutil capul metatarsianului;
tehnica de amputatie Keller inlatura baza falangei proximale a halucelui: metatarsianul ramane proeminent, in schimb halucele devine balant, datorita decuplarii sale de sistemul muscular flexor scurt;
operatia McBride pleaca de la premisa ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, incercand re-aducerea acestuia in locul sau originar. Esecul apare in peste 95% din cazuri, fie sub forma recidivei (re-deplasarea metatarsianului), fie sub forma hiper-corectiei (hallux varus), fie sub forma necrozei secundare a capului metatarsian.
sesamoidectomia (amputatia sesamoidelor) destabilizeaza grav articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana), agravand dezorganizarea ante-piciorului (implicit, si deformatia);
tehnicile moderne, aplicate necorespunzator (insuficient), pot determina recidiva deformatiei:
osteotomia primului metatarsian (scarf, chevron etc), cu translatie insuficienta a fragmentelor;
utilizarea unor materiale de osteosinteza (suruburi) inadecvate. S-au perfectionat suruburi dedicate acestui tip de chirurgie, prin urmare este inadmisibila utilizarea altor suruburi.
tehnici de osteosinteza inadecvate : nu pot fi utilizate mijloace « improvizate » de osteosinteza (brose metalice, sarme etc), deoarece fortele care tind sa re-deplaseze fragmentele osoase sunt enorme.
mentinerea unei lungimi inadecvate a primului metatarsian;
relaxare ligamentara inadecvata (insuficienta sau exagerata);
ne-aplicarea principiilor moderne de chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupun alinierea corecta a metatarsienelor ;
factori obiectivi pacient-dependenti: hiper-laxitate ligamentara globala (frecvent maladii genetice), anomalii rotationale sau diverse afectiuni ale membrului pelvin, picior plat/picior scobit, poliartrita reumatoida, obezitate etc;
nerespectarea de catre pacient a indicatiilor chirurgului: mersul cu sprijin inadecvat, absenta de la controalele periodice, efortul exagerat in perioada consolidarii osoase etc;
recidiva poate fi corectata cu succes, cu conditia ca procedeul chirurgical initial sa nu fi fost mutilant articular, iar exemplul de mai jos este elocvent.
Luxatii grave dupa chirurgie mutilanta
HALLUX RIGIDUS IATROGEN (ARTROZA METATARSO-HALUCIANA, DISTRUGEREA CARTILAJULUI ARTICULAR)
poate fi o consecinta a necrozei capului metatarsian (interventii ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
cauza cea mai frecventa este ne-armonizarea lungimii primului metatarsian la noile necesitati biomecanice ale piciorului;
re-aducerea metatarsianului la locul sau initial necesita adesea scurtarea acestuia, uneori chiar cu 20-30 mm, pentru a compensa retractia majora a tesuturilor « moi » (muschi, tendoane, ligamente, vase de sange si nervi).
interventiile arhaice (operatia McBride, osteotomii metatarsiene bazale, artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus) alungesc dpdv functional primul metatarsian: creste presiunea articulara, provocand distrugerea rapida a cartilajului (artroza) ;
corectia rigiditatii articulare este deseori dificila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (artrozic). Corectia rigiditatii impune decompresia articulatiei, adica scurtarea primului metatarsian si/sau a falangei proximale a halucelui.
6.METATARSALGIA DE TRANSFER
Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata unor multipli factori:
exista conformatii particulare ale piciorului: picior scobit, deviatia in valgus a retro-piciorului, anomalii de lungime/panta ale metatarsienelor; aceste conditii pot conduce la aparitia metatarsalgiei de transfer, chiar dupa o corectie eficienta a montului (hallux valgus).
metatarsalgia este principala complicatie a monturilor, fiind si prima indicatie chirurgicala de corectie a acestora.
corectia metatarsalgiei reprezinta principalul obiectiv in tratamentul monturilor (hallux valgus) si poate necesita o interventie ulterioara asupra metatarsienelor laterale.
metatarsalgia de transfer nu trebuie privita intotdeauna ca o complicatie, adesea fiind vorba despre o etapa din strategia complexa de tratament a deformatiilor severe ale ante-piciorului.
erori de tehnica chirurgicala: scurtarea/rotatia/ridicarea exagerata a capului primului metatarsian, anomalii rotationale ale acestuia;
neaplicarea principiilor globale de tratament al ante-piciorului, pentru rearmonizarea presiunilor plantare la acest nivel.
recidiva grava dupa amputatia tip Schede, cu metatarsalgie de transfer, luxatie metatarso-falangiana 2-3 si mal-perforant plantar, ce a fost corectata printr-o interventie de tip global (foto):
HALUCELE BALANT si deformatia „cook-up”
urmarea unor procedee chirurgicale mutilante, de tip Keller, Mayo etc;
amputarea unor componente ale articulatiei provoaca destabilizarea acesteia, cu importante consecinte biomecanice.
Consecintele amputatiei tip Keller, de tip mutilant articular, cu deformatie de tip “cook-up” (foto):
corectia unei astfel de deformatii implica, cel mai adesea, artrodeza (blocarea chirurgicala) metatarso-falangiana, procedeele conservatoare fiind depasite.
AMPUTATIA CELUI DE-AL DOILEA DEGET
se recurge din pacate la amputatia degetului al doilea in cazul luxatiei sau in cazul “”incalecarii”” acestuia (supradductus) ;
acest tip de interventie nu este doar inutil (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
se agraveaza atat montul (hallux-valgus) cat si metatarsalgiile; mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
corectia rezultatelor acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului..
AMPUTATIA CAPETELOR METATARSIENELOR LATERALE:
se recurge adesea la amputatia capetelor metatarsienelor laterale pentru tratarea metatarsalgiei;
este o interventie lipsita de logica, deoarece metatarsalgia se agraveaza, mersul putand deveni chiar imposibil (mai ales in cazul inciziei plantare);
trebuie tratata cauza majora a metatarsalgiei (hallux valgus, pes cavus) si nu efectul (metatarsalgia);
corectia acestui gen de esec este extrem de dificila, uneori chiar imposibila, datorita destructurarii definitive a arhitecturii si biomecanicii ante-piciorului;
aceasta interventie trebuie rezervata strict cazurilor severe de picior reumatoid, unde se constata distrugerea totala a capetelor metatarsiene, datorata procesului inflamator-distructiv. Denumita si rezectie-realiniere tip Lelievre, acest gen de interventie trebuie sa respecte totusi criteriile morfo-dinamice ale ante-piciorului, adaugandu-se fie artrodezei metatarso-haluciene, fie unui procedeu de tip reconstructiv al primului metatarsian.
ALGODISTROFIA si TROMBOZA
sunt datorate in mare masura imobilizarii post-operatorii si durerii, dar si unor procedee chirurgicale necorespunzatoare.
orice imobilizare este proscrisa (in afara unor cazuri-limita), pacientul fiind convins sa se sprijine pe membrul operat inca din prima zi dupa operatie;
mobilizarea imediata necesita o analgezie adecvata (de tip bloc perineural).