Candidoza vulvo-vaginală

Candidoza vulvo-vaginală, cunoscută și sub denumirea de vaginită candidozică, este o infecție a vulvei și a vaginului determinată de Candida (sau Monillia, ambele reprezentând unul și același lucru) albicans, o levură care aparține regnului fungi.

Generalități

Candida este o ciupercă levuriformă care se găsește în mod fiziologic în flora bacteriană aflată la nivelul cavității bucale, la nivel intestinal și vaginal. Infecțiile cu Candida se produc în urma apariției unor dezechilibre la nivelul florei microbiene apărute în urma administrării unor medicamente precum antibioticele, în condițiile scăderii sistemului imunitar sau în urma efectuării unor manopere medicale. În urma apariției acestor dezechilibre ale florei microbiene se produce multiplicarea exagerată a agentului infecțios cu declanșarea infecției locale.

Din punct de vedere anatomic, vaginul este un organ musculo-conjunctiv, median și nepereche, asemănător unui conduct de formă cilindrică, turtit, dispus în sens antero-posterior, cu o lungime de aproximativ 8-9 cm, având rol principal copulator. Vulva reprezintă totalitatea organelor genitale femeiești externe: muntele pubelui, cele două labii mari, cele două labii mici, vestibulul vaginal, clitorisul și bulbii vestibulului vaginal. Vulva și vaginul reprezintă cea mai frecventă localizare a infecțiilor genitale.

În cazul infecției cu Candida apărute în urma unui raport sexual contaminat, un rol important în apariția procesului infecțios îl are și conformația anatomică a acestor două organe, spre exterior, fiind primele organe care vin în contact cu mediul extern. [5], [6], [12], [13]

Epidemiologie

În fiecare an sunt înregistrate aproximativ 25% de cazuri noi de infecție vulvo-vaginală cu Candida albicans. Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că aproximativ 75% din femeile din întreaga lume au prezentat cel puțin un episod de infecție vulvo-vaginală cu Candida. Dintre acestea, aproximativ 50% sunt femei tinere, aflate sub vârsta de 25 de ani. De asemenea, studiile efectuate în rândul femeilor însărcinate au demonstrat faptul că aproximativ 30% din acestea au prezentat o infecție cu Candida albicans pe parcursul evoluției sarcinii.

Incidența maximă a candidozei vulvo-vaginale se află în rândul fetelor aflate la adolescență și a femeilor tinere, până

în jurul vârstei de 25 de ani.   [1], [3], [13]

Etiologie

Factorii etiologici care favorizează înmulțirea bacteriilor la nivel vaginal și declanșarea procesului infecțios sunt reprezentați de:

• tratamentul cu citostatice determină apariția imunosupresiei, lucru care favorizează înmulțirea agenților infecțioși aflați în structura florei bacteriene a organismului, inclusiv a celor aflați la nivel vaginal;
• tratamentul îndelungat cu antibiotice determină alterarea florei bacteriene a organismului cu dezvoltarea diferitelor procese infecțioase;
• administrarea îndelungată a corticosteroizilor duce la scăderea rezistenței organismului la infecții, acesta fiind predispus diferitelor tipuri de infecții, inclusiv a infecției vulvo-vaginale cu Candida;
• administrarea îndelungată a anticoncepționalelor orale poate favoriza apariția infecției genitale cu Candida;
• scăderea imunității organismului prezentă la nou-născuți, la femeile însărcinate sau la cele diagnosticate cu diabet zaharat, poate favoriza apariția infecției vulvo-vaginale cu Candida;
• femeile cunoscute cu sindromul imunodeficienței umane dobândite (SIDA) prezintă risc crescut de a dezvolta numeroase episoade de infecție vulvo-vaginală cu Candida;
• femeile diagnosticate cu deficit imun congenital sunt mult mai predispuse dezvoltării candidozei vulvo-vaginale;
• obezitatea;
• aplicarea dușurilor în regiunea intravaginală;
• purtarea lenjeriei intime confecționată din materiale sintetice;
• raportul sexual contaminat;
• transmiterea infecției transplacentar de la mamă la făt sau prin laptele matern;
• efectuarea unor intervenții chirurgicale în cadrul cărora au fost utilizate instrumente chirurgicale contaminate;
• montarea unor sonde vezicale contaminate;
• efectuarea de injecții sau perfuzii contaminate;
• montarea unor proteze dentare contaminate;
• implantarea unor proteze valvulare, în cadrul unor intervenții chirurgicale cardiovasculare, care au fost contaminate. [1], [2], [4], [8], [9], [12], [13]

Semne și simptome

Principalul semn clinic specific infecției vulvo-vaginale cu Candida albicans este dat de scurgerile vaginale abundente, de culoare alb-gălbui, groase, de consistență cremoasă, aderente la nivelul mucoasei vaginale, lipsite de miros specific.

Pacienta mai poate acuza și alte manifestări clinice precum:

• prurit vulvar de intensitate crescută, persistent, care nu cedează la administrarea locală de antiinflamatoare;
• senzația de arsură locală;
• disurie;
• dispareunie.

Aceste manifestări clinice amintite se accentuează cu o săptămână înainte de apariția menstruației. La examinarea clinică a pacientei de către medicul specialist, la inspeție, mucoasa vaginală la nivelul căreia aderă scurgerea vaginală este roșie, edemațiată, acoperită de leziuni peteșiale care încep să sângereze la examinarea cu valvele iar vulva și vaginul sunt congestionate, prezentând leziuni ulcerative sau escoriații, cu depozite abicioase pe suprafață. În anumite cazuri mai severe, leziunile inflamatorii se pot extinde la nivelul pliurilor genito-crurale și la nivelul șanțului interfesier.

Candidozele vulvo-vaginale cronice pot fi deseori asimptomatice. Există anumite forme de candidoze vulvo-vaginale cronice simptomatice care se caracterizează prin agravarea tabloului clinic specific fazei acute. Astfel pacientele pot prezenta: durere intensă și semne de iritație locală (cu lichefierea țesutului vulvar), accentuarea pruritului vulvar, usturimi locale severe, edem marcant.     [1], [3], [4], [5], [7], [12], [13], [14]

Diagnostic

Diagnosticul de candidoză vulvo-vaginală se pune pe baza următoarelor aspecte:

• manifestărilor clinice amintite de către pacientă în timpul efectuării anamnezei;
• pe baza semnelor clinice specifice bolii, depistate de către medicul specialist în timpul efectuării examinării clinice;
• investigațiilor paraclinice (examinarea preparatului nativ, examinarea frotiului colorat, izolarea germenului în urma însămânțării pe medii speciale de cultură).

Diagnosticul diferențial al candidozei vulvo-vaginale trebuie realizat în primul rând cu celelalte infecții localizate la nivel vaginal:

• tricomonaza vaginală;
• vaginita de cauză bacteriană (vaginita apărută în urma infecției cu Gardnerella vaginalis, Bacteroides species sau alți germeni microbieni);
• infecțiile geniro-urinare cu Chlamidia;
• vaginita atrofică;
• infecția genito-urinară cu Herpes simplex;
• infecția genitală cu virusul Papiloma uman;
• gonoreea.

De asemenea, diagnosticul diferențial al infecției vulvo-vaginale cu Candida mai poate fi efectuat cu:

• reacția alergică locală;
• vulvodinia;
• psoriazisul;
• dermatita atopică;
• boala Paget;
• infecția cronică cu Lichen simplex;
• infecția cu Lichen sclerosus;
• neoplasmul vulvar sau vaginal;
• corpii străini intravaginali;
• abuzul sexual. [5], [10], [12], [13], [15]

Investigații paraclinice

• Examinarea preparatului nativ, obținut în urma tratării lor cu hidroxid de potasiu 10% permite identificarea unor aspecte specifice infecției vulvo-vaginale cu Candida. Elementele celulare prezente în structura secreției vaginale prezintă alterări morfologice cu identificarea precoce a pseudomiceliilor și a spoilor de ciupercă.
• Examinarea frotiurilor colorate, obținute în urma prelucrării cu albastru de metilen, coloație Gram sau Giemsa, asemenea preparatului nativ, evidențiază prezența sporilor de ciupercă.
  Însămânțarea pe medii de cultură speciale, precum Nickerson sau Saburaud, sunt utile pentru izolarea tulpinilor ciupercii. Această investigație este indicată pacientelor cu boală clinic manifestă, cărora li s-a efectuat examinarea preparatului nativ, acesta prezentând rezultat negativ.
• Pentru diagnosticare infecției vulvo-vaginale cu Candida albicans este utilă și efectuarea testelor serologice, care permit identificarea antigenelor circulante specifice agentului infecțios, prezente în serul pacientei.
• Determinarea pH-ului vaginal (în candidozele vulvo-vaginale, pH-ul vaginal se află sub 4, 5).  [1], [4], [5], [10], [12]

Tratament

Tratamentul etiologic vizează eradicarea germenului microbian implicat și prevenirea recidivelor infecțioase. Tratamentul etiologic administrat în cadrul infecțiilor vulvo-vaginale cu Candida vizează utilizarea atât a antibioticelor cu administrare locală, cât și a antibioticelor cu administrare orală.

Dintre medicamentele antibiotice cu administrare locală amintim: Clotrimazol, Econazol, Ketoconazol, Miconazol, Fenticonazol. Tratamentul presupune administrarea zilnică a câte două ovule sau tablete vaginale, seara, înainte de culcare. Durata tratamentului cu administrare locală este cuprinsă între 7 și 14 zile, în funcție de rezultatul investigațiilor paraclinice și în funcție de starea clinică a pacientei (prezența simptomatologiei clinice).

Dintre preparatele administrate pe cale orală, în cadrul candidozei vulvo-vaginale, amintim: Ketoconazolul, Fluconazolul și Itraconazolul. Durata tratamentului administrat pe cale orală este identică tratamentului cu administrare topică și este cuprinsă între 7 și 14 zile, în funcție de simptomatologie și rezultatul investigațiilor paraclinice efectuate. Mai există și varianta administrării a câte două ovule sau tablete vaginale în fiecare seară la culcare, timp de 7 zile urmată de administrarea unui singur ovule sau tablete vaginale timp de încă 15 sau 20 de zile, în funcție de rezultatul investigațiilor efectuate.

În cazul formelor recidivante de candidoză vulvo-vaginală se recomandă administrarea timp de 14 zile a unui antibiotic pe cale orală după care se continuă cu administrarea aceluiași medicament în doză de întreținere, pentru încă 6 luni, cel puțin. Candidozele vulvo-vaginale cronice pot fi tratate prin badijonări locale efectuate la un interval de 2-3 zile, cu soluție de violet de gențiană1% sau cu soluție lugol 1%.

Este absolut necesar instituirea tratamentului etiologic și în cazul partenerului de viață dacă acesta prezintă candidoză balano-prepuțială. În acest caz se vor administra aplicații locale cu Clotrimazol sub formă de cremă sau soluție. În cazul infecțiilor recidivante se recomandă administrarea unui antibiotic pe cale orală pentru inactivarea focarului infecțios prezent la nivel intestinal. În acest caz se administrează Ketoconaol sau Miconazol câte două tablete în fiecare zi, timp de 5 zile. [1], [2], [3], [4], [5], [11], [12], [13], [16], [17]

Evoluție și prognostic

În majoritatea cazurilor de boală, evoluția este favorabilă în urma administrării tratamentului corespunzător, cu remisiunea completă a manifestărilor clinice. Prognosticul este favorabil. În urma studiilor efectuate în acest sens s-a demonstrat faptul că aproximativ 5% din femeile care au prezentat o infecție vulvo-vaginală cu Candida vor dezvolta recidive a procesului infecțios, indiferent de natura tratamentului administrat. Candidoza vulvo-vaginală recurentă se caracterizează prin apariția a cel puțin 4 episoade de infecție vaginală în fiecare an.

Factorii de risc care favorizează apariția infecțiilor vulvo-vaginale recurente sunt reprezentați de:

• tratamentul imunosupresiv (corticosteroizi sau citostatice);
• femeile cu diabet zaharat, cu valori crescute ale glicemiei;
• prezența unor anomalii în structura mucoasei vaginale (de natură imunitară sau genetică) - în rândul femeilor cu candidoză vulvo-vaginlă recurentă a fost identificată prezența unor antigene specifice grupei sangvine Lewis și polimorfism genetic.