Cand este indicat sa ma operez de colecist?

Litiaza veziculară (pietrele la colecist, denumit şi veziculă biliară sau „fiere”) este o afecţiune frecventă, întâlnită la 10-20% dintre persoanele cu vârste între 20 şi 40 de ani şi la 20% dintre cei care au depăşit 40 de ani. În ultimele două decenii s-au înregistrat progrese importante în diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni, în beneficiul pacienţilor.
 
Care sunt marile noutăţi?
În primul rând, mijloacele de diagnostic – în special ecografia. Ecografia abdominală este o metodă de diagnostic neinvazivă, care nu cauzează nici un rău pacientului (fără radiaţii, posibil de efectuat şi la gravide), este rapidă şi ieftină, fiind metoda de elecţie în stabilirea diagnosticului de litiază veziculară. Pietrele la colecist se văd de regulă foarte uşor la ecografie. În concluzie, litiaza veziculară este o afecţiune care se diagnostichează uşor.
A doua noutate este metoda de tratament chirurgical. Vorbim de laparoscopie, o intervenţie minim invazivă. Metoda clasică presupune o incizie de 20-30-40 cm. subcostal drept sau pe linia mediană supraombilical. Metoda laparoscopică presupune patru mici incizii de 5 şi de 10 mm. (fig.1), sau chiar o singură incizie ombilicală de 3-4 cm., dacă este disponibil instrumentar de minilaparoscopie, având un efect atât funcţional cât şi estetic foarte important pentru pacient. Meritul abordului laparoscopic este că a îndepărtat multe dintre suferinţele celor operaţi. Datorită noii metode chirurgicale, operaţia este mai uşor de suportat pentru pacient, cu o durată de spitalizare scurtă, în medie de 1 sau 2 zile, cu cicatrici minuscule şi fără disconfort dureros după operaţie.
   
Să mă operez oare de colecist?
În faţa acestei întrebări, pe care şi-o pune orice pacient diagnosticat cu litiază veziculară, experienţa mă determină să cred că – pentru fiecare caz în parte – trebuie să se analizeze atent raportul risc-beneficiu, atât pentru varianta de intervenţie chirurgicală, cât şi pentru cea de abstenţie.
Cel mai important beneficiu al intervenţiei chirurgicale este evident: pacientul scapă de boala pe care o are. Organul bolnav este colecistul (vezicula biliară), el produce pietre (una sau mai multe, uneori sute de pietre, cu structură diferită, de colesterol, calciu, pigmenţi biliari sau micşti) şi el trebuie scos (nu doar pietrele). De altfel, operaţia de eliminare doar a calculilor din colecist, denumită colecistendeză, nu se mai practică de mai bine de 100 de ani.

Cum se manifestă clinic litiaza veziculară?
Simptomele cele mai frecvente sunt durerile abdominale, sub formă de crize de intensitate diferită, declanşate de alimente cu conţinut mare de grăsimi (tocătură, ou, carne grasă, smântână, etc). Crizele se însoţesc şi de alte semne (greaţă, vărsături biliare), durata lor e de ordinul orelor şi se liniştesc cu anumite medicamente; uneori pot să treacă luni sau ani până la următoarea criză.
În unele cazuri, litiaza veziculară nu se manifestă în nici un fel, nu supără deloc, este descoperită întâmplător la ecografie. Și atunci, de ce să se opereze pacienţii care nu au o simptomatologie dureroasă? Pentru că există complicaţii ale litiazei veziculare, frecvente şi adeseori grave, care vor impune oricum efectuarea operaţiei, însă cu riscuri suplimentare pentru pacient.

Voi enumera principalele complicaţii ale litiazei veziculare, care impun intervenţie chirurgicală:
- Migrarea pietrelor din colecist. Ele pot migra până la ieşirea din colecist, împiedicând astfel complet funcţionarea lui, generând ceea ce se cheamă hidrops vezicular. Pietrele mai pot migra în canalul biliar principal (denumit şi coledoc) şi pot astfel determina icter mecanic (îngălbenirea pielii prin vărsarea bilei în sânge), sau pot să se impacteze la ieşirea din canalul biliar principal, spre duoden (unde acesta se uneşte cu canalul pancreatic) şi atunci se declanşează pancreatita de origine biliară. Într-un procent mai mic, pietrele pot să-şi facă drum din colecist spre alte organe din vecinătate (duoden sau colon transvers), producând o fistulă bilo-digestivă, adică o comunicare anormală între două organe învecinate.
- Complicaţii infecţioase, respectiv forme diverse de colecistite acute, mergând până la puroi în colecist sau chiar constituirea de peritonite localizate sau generalizate. Cauza acestora este perforaţia colecistului şi scurgerea conţinutului în cavitatea peritoneală.
- Complicaţii degenerative, respectiv cancerul de colecist. Dovada că prezenţa pietrelor (timp de zeci de ani însă) a generat cancerul veziculei biliare este dată de faptul că acest tip de cancer nu se întâlneşte la pacienţii fără pietre la colecist.

Prin urmare, beneficiile intervenţiei chirurgicale sunt chiar dispariţia crizelor de durere abdominală (împreună cu toate celelalte simptome de boală) şi evitarea apariţiei complicaţiilor enumerate mai sus, care sunt frecvente şi grave, uneori mortale.

Cum se face colecistectomia laparoscopică?
Colecistectomia laparoscopică se practică sub anestezie generală. Pielea abdomenului este aseptizată. Chirurgul face o mică incizie de 10-12 mm. aproape de ombilic. În cavitatea abdominală este injectat dioxid de carbon (CO2), pentru a crea „camera de lucru”. Acest fapt facilitează observarea organelor interne cu laparoscopul, un sistem video introdus în abdomen.
Chirurgul priveşte imaginile pe un monitor conectat la laparoscop.
Sub control video se fac alte 3 incizii de dimensiuni mici, pentru a introduce trocare şi instrumente de lucru în cavitatea abdominală. Chirurgul vede şi manevrează capetele acestor instrumente şi efectuează astfel procedurile propuse. La terminarea procedurii, CO2 este exuflat, instrumentele sunt extrase, se cos inciziile cutanate şi se lipesc pansamente.

După colecistectomia laparoscopică aţi putea simţi o mică durere în jurul inciziilor. Este posibil să aveţi unele dureri la nivelul umerilor – acest lucru este cauzat de CO2 care a fost insuflat în interiorul abdomenului şi care poate irita diafragmul, ce are aceeaşi sursă de inervaţie ca şi umărul. Această durere trece repede. Durata de timp pentru recuperare şi reintegrare socială este în medie de 5-7 zile, cu indicaţia la externare de a respecta regim dietetic sărac în grăsimi.  

Rezumând răspunsul la întrebarea din titlu, putem concluziona următoarele:
- litiaza veziculară se vindecă numai prin tratament chirurgical, prin extirparea veziculei biliare;
- din moment ce tot se va ajunge la o operaţie, este mult mai puţin riscant dacă intervenţia chirurgicală se face într-un stadiu în care boala nu s-a complicat;
- chirurgia laparoscopică este opţiunea terapeutică cea mai bună la ora actuală.

prof. univ. dr. Viorel Scripcariu
profesor de chirurgie, medic primar chirurg
Coordonator Dpt. Specialităţi Chirurgicale Arcadia