Astmul bronșic profesional

Astmul este un sindrom caracterizat prin obstrucția fluxului aerian care variază semnificativ, atât spontan, cât și sub tratament. Astmaticii manifestă un anumit tip de inflamație a căilor respiratorii, care îi face mult mai reactivi la o gamă largă de factori declanșatori, comparativ cu nonastmaticii, determinând îngustarea excesivă cu reducerea consecutivă a fluxului aerian și wheezing și dispnee simptomatice. Îngustarea căilor respiratorii este de obicei reversibilă, dar, la unii pacienți cu Astm cronic, poate exista un element de obstrucție ireversibilă a căilor respiratorii. Prevalența crescută a astmului la nivel global, povara mare asupra pacienților și costurile ridicate ale asistenței medicale au condus la cercetări ample privind mecanismele și tratamentul astmului.

Astmul profesional sau astmul ocupațional reprezintă o formă de astm bronșic indus în mod specific de expunerea la un agent prezent exclusiv la locul de muncă.

Definiția actuală a astmului ocupațional: boală caracterizată printr-o limitare variabilă a fluxului de aer și/sau hiperreactivitatea căilor aeriene datorită unor cauze și condiții ce pot fi atribuite unui mediu ocupațional particular și nu unor stimuli prezenți (pe care persoana îi întâlnește, intră în contact) înafara locului de muncă.
Acest tip de astm este relativ comun și poate afecta până la 10% din adulții tineri. Astmul agravat de profesie se consideră a fi astmul preexistent care se agravează la locul de muncă prin expunere la iritanți (chimici sau fizici) și alergeni respiratori. Simptomatologia astmatică care apare la locul de muncă poate indica o formă de astm bronșic indusă sau agravată de iritanți inhalatori prezenți în acel spațiu. Această boală profesională este frecventă, dar există și multe cazuri neraportate. De asemenea, până la un sfert din cazurile de astm bronșic la persoana adultă se corelează cu profesia, fiind o problemă importantă de sănătate publică.

• Compușii alergeni cei mai frecvenți sunt: cerealele și rumegușul, decapantul de sudură, latexul, animalele, izocianații și aldehidele.
• Profesiile asociate cu astmul bronșic sunt: vopsitori prin pulverizare, personal medical, chimiști, brutari, fermieri, sudori, lucrători în industria lemnului.

Din punct de vedere clinic astmul bronşic profesional are o evoluţie ciclică. Bolnavii au o stare bună când ajung la lucru, simptomele apar la sfârşitul programului, progresează după părăsirea locului de muncă şi apoi regresează. În concedii şi în weekend-uri pacienţii au o stare bună. Dacă îndepărtarea expunerii are loc în primele 6 luni de simptomatologie, se produce de obicei o recuperare completă. Simptomele mai persistente conduc la modificări ireversibile ale căilor respiratorii, dizabilitate și în final deces, și de aceea sunt importante detectarea precoce și evitarea.

Clasificare în funcție de mecanismele patogenice

• Imunologic sau alergic: cu perioadă de latență;
• Non-imunologic (astm indus de iritanți sau sindrom de disfuncție a căilor aeriene reactive): fără perioadă de latență; poate apărea după expuneri singulare sau multiple la concentrații mari de iritanți nespecifici.

Tipul imunologic reprezintă astmul ocupațional cauzat de sensibilizare imunologică, cu perioadă de latență și fără simptome.

Prevalență

Astmul ocupațional face parte dintr-o categorie de afecțiuni cunoscute drept boli respiratorii ocupaționale, incluzând o serie de patologii induse de locul de muncă (ocupaționale), precum rinita și laringita, traheita, bronșita și bronșiolita, boala pulmonară obstructivă cronică, cancerul pulmonar și bolile interstițiale (fibroza pulmonară și granulomatoza).

Deși atât medicii, cât și publicul laic sunt conștienți de existența altor boli pulmonare ocupaționale cum sunt silicoza și azbestoza, astmul ocupațional posedă, comparativ cu celelalte boli pulmonare ocupaționale, cea mai mare prevalență în țările industrializate. Rezultatele în ceea ce privește semnificația ocupației/profesiei ca și cauză a astmului variază în funcție de definiția folosită și de metodele utilizate în selectarea pacienților. Pe lângă aceasta, persoanele care dezvoltă astm ocupațional părăsesc frecvent industria în care a debutat boala (efectul muncitorului sănătos), uneori chiar înainte ca aceasta să fi fost diagnosticată. În general, astmul afectează aproximativ 5-10% din populația lumii, și se estimează că 2% până la 15% din astm ar fi ocupațional la origine.

Incidența astmului ocupațional variază și în funcție de expunerile specifice. În cazul celor care lucrează cu animale de laborator incidența raportată a astmului ocupațional este de 8-12%, în cazul lucrătorilor din brutării aceasta este de 7-9%, iar în cazul personalului medical (prin expunere la latex) aceasta are o valoare de 1-4%. Aceste procente variază semnificativ în funcție de studiile citate. Fermierii, pictorii, cei care lucrează cu plastic sau cauciuc și persoanele din domeniul salubrității (îngrijitori, spălători de geamuri, cei care curăță hornuri sau drumuri) au un risc crescut de a face astm. Folosirea produselor tip spray se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta astm decât prin utilizarea altor substanțe de curățat. Cele mai comune substanțe de curățat care sunt implicate în apariția astmului profesional sunt înălbitorii pe bază de clor, amoniacul și odorizantele de cameră tip spray.

Etiologie

Aproximativ 300 de substanţe au fost asociate astmului bronşic profesional, ele putând fi clasificate în 2 grupe:

• compuşi cu greutate moleculară mare care induc astmul prin mecanisme imunologice, şi
• compuşi cu greutate moleculară mică ce servesc ca haptene sau care pot elibera substanţe bronhoconstrictive.

Cei mai importanţi compuşi ce fac parte din prima grupă sunt: prafurile vegetale sau de lemn (stejar, cedru, grâu, făină, boabe de cafea verde, seminţe de ricin), agenţi farmacologici (antibiotice, piperazină, cimetidină), enzime biologice (detergenţi, enzime pancreatice şi Bacillus subtilis), prafuri, seruri şi secreţii animale şi ale insectelor (exemple: animale de laborator, pui, raci, creveţi, stridii, muşte, albine şi molii).

Din grupa compuşilor cu greutate moleculară mică cel mai frecvent implicaţi în producerea bronhospasmului sunt: sărurile metalice (platină, crom, vanadium şi nichel), produsele chimice şi plastice (toluen-diizocianatul, anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimelitică, persulfaţii, etilendiamina, para-fenilendiamina, azidrocarbonamidele, variaţi coloranţi, formaldehida). Chimicalele ca toluenul diizocianat și anhidrida trimetilică pot conduce la sensibilizare, independent de atopie.

Fiziopatologie

Ca și în cazul astmului cu debut în copilărie, astmul ocupațional rezultă prin interacțiunea multiplilor factori genetici și de mediu. O parte din factorii de mediu cunoscuți includ traseul, durata, intensitatea expunerii și substanța/agentul la care persoana este expusă. Folosind definiția dată mai sus, astmul ocupațional poate fi împărțit în două tipuri: cu cauze imunologice (asociat cu o perioadă de latență) și cu cauze neimunologice. Agenții asociați cu o cauză imunologică pot fi împărțiți în continuare în agenți cu greutate moleculară mare, de obicei alergeni cum ar fi proteine ​​de la animale de laborator, făină sau plante și agenți cu greutate moleculară mică, de obicei produse chimice cum ar fi izocianați, biocide sau medicamente.

1. Astmul ocupațional cu perioadă de latență:

Agenții cu greutate moleculară mare pot induce un răspuns mediat de imunoglobulina E (IgE) la persoanele susceptibile și pot cauza astm bronșic printr-un mecanism IgE mediat, similar cu cel observat la un pacient cu astm atopic. Legarea moleculelor de IgE de antigen conduce la degranularea mastocitelor și la inițierea unei cascade inflamatorii care are ca rezultat inflamația și hiperreactivitatea căilor respiratorii. Prin urmare, nu este deloc surprinzător faptul că pacienții cu astm atopic sau cu antecedente familiale de atopie prezintă un risc crescut de a dezvolta astm ocupațional prin expunere la agenți cu greutate moleculară mare. De asemenea, fumatul este un factor de risc pentru sensibilizare. Mecanismele patogenice ale agenților cu greutate moleculară mică sunt mai puțin înțelese. Totuși, se pare că există mai multe mecanisme, atât imunologice, cât și neimunologice, care pot duce la apariția astmului ocupațional. Este posibil ca agenții cu greutate moleculară mică să acționeze ca haptene (acestea pot căpăta proprietăți antigenice atunci când se leagă de molecule mai mari, de cele mai multe ori proteine) prin combinare cu proteine ​​umane la nivelul tractului respirator pentru a deveni imunogeni (antigeni compleți). Atopia și fumatul nu sunt factori de risc pentru astmul ocupațional indus de agenții cu greutate moleculară mică. Dintre acești agenți, mai bine studiați sunt izocianații și acidul plicatic. Izocianații se găsesc în vopsele și sunt necesari în fabricarea materialelor plastice, a cauciucului și a spumei, în timp ce acidul plicatic este agentul cauzator al astmului produs de expunerea la cedrul roșu vestic. IgE specifică pentru izocianați sau acid plicatic se găsește la un procent mic de pacienți cu boală documentată. Cu toate acestea, detectarea de IgE specifică poate fi un marker al expunerii și nu al bolii. De asemenea, celulele T activate joacă un rol important în patogeneza și inflamația astmului ocupațional, ca și în alte forme de astm. Biopsiile bronșice ale pacienților cu astm ocupațional indus de izocianați sau de cedrul roșu conțin numeroase celule T activate. Există studii recente care au arătat prezența unor asociații între antigenele HLA de clasă II și diferite tipuri de astm ocupațional. Alte mecanisme prin care agenții cu greutate moleculară mică provoacă astm ocupațional includ acțiuni farmacologice directe ale acestor agenți. Izocianatul poate bloca receptorii beta2-adrenergici, iar concentrațiile mari de acid plicatic pot activa complementul. Mai mult, izocianații și alți agenți pot stimula nervii senzoriali, conducând la eliberarea substanței P și a altor neuropeptide. De asemenea, pot inhiba endopeptidazele neutre care inactivează în mod normal aceste substanțe. Astfel sunt afectate mai multe tipuri de celule de la nivelul căilor respiratorii, rezultând tuse, contracția mușchilor netezi și producția de mucus.

2. Astmul ocupațional fără perioadă de latență:

Mecanismele astmului indus de iritanți acuți sunt puțin înțelese. Acesta este un astm indus non-imunologic care apare fără o perioadă de latență și apare în mod obișnuit după o expunere scurtă și intensă prin inhalare, urmată de apariția acută a simptomelor respiratorii persistente și a hiperreactivității căilor respiratorii. Se presupune că apare denudarea extensivă a epiteliului căilor respiratorii, ce determină apariția inflamației căilor respiratorii prin: pierderea factorilor relaxanți derivați din epiteliu, expunerea terminațiilor nervoase cu apariția inflamației neurogenice și activarea nespecifică a mastocitelor cu eliberarea mediatorilor inflamatori și a citokinelor. Amoniacul, clorul și dioxidul de sulf sunt cele mai frecvente cauze ale acestui tip de astm.

Semne și simptome

Simptomele astmului ocupațional sunt similare cu cele din alte tipuri de astm. Semnele și simptomele pot include:

• wheezing (uneori apare doar noaptea),
• tuse,
• dispnee și
• senzație de constricție toracică.

Alte semne și simptome:

• rinoree,
• congestie nazală,
• iritație oculară cu lăcrimare.

În cazul astmului ocupațional produs de agenți cu greutate moleculară mare, debutul simptomatologiei astmatice este frecvent precedat (cu un an sau mai mult) de rinită sau rinoconjunctivită. Pe de altă parte, în astmul indus de iritanți acuți, expunerea este una tipică (acută, singulară și extremă) ce implică frecvent un accident sau o deversare chimică. Nu există perioadă de latență, obstrucția căilor aeriene fiind imediată sau pe parcursul a câteva ore de la expunere.

Simptomele astmului ocupațional depind de substanța implicată, durata și frecvența expunerilor, dar și de alți factori. Simptomele se pot agrava pe parcursul săptămânii, cu ameliorare sau chiar dispariție în timpul weekend-ului sau în vacanțe/concedii, reapărând odată cu întoarcerea la lucru. De asemenea, simptomatologia poate apărea la lucru, dar și acasă. O altă posibilitate este ca simptomatologia să apară în momentul expunerii la o substanță (alergen care induce apariția manifestărilor specifice astmului), la locul de muncă, sau poate apărea după o perioadă de expuneri regulate la acea substanță. Mai este posibil ca simptomele să persiste după încetarea expunerii la factorul declanșator. Cu cât expunerea la o substanță inductoare de astm este mai prelungită, cu atât mai mare este probabilitatea de a dezvolta simptome de astm persistente sau chiar permanente.

La pacienții cu astm ocupațional cu perioadă de latență, s-a observat o ameliorare a simptomatologiei la 70% din cazuri după 24-48 de ore de absență de la locul de muncă. După vacanțe de 7-10 zile, simptomele au fost ameliorate la aproximativ 90% din pacienți. Există trei tipuri de răspunsuri: precoce, tardive și duale.

• Răspunsurile precoce apar după câteva minute de la expunere, ating severitatea maximă în 30 de minute și se rezolvă în 1-2 ore.
• Răspunsurile tardive pot apărea după 4-6 ore, cu atingerea unui maximum după aproximativ 8 ore și se rezolvă după 24 de ore.
• Răspunsurile duale implică atât răspunsuri precoce cu recuperare completă sau aproape completă, urmate de o fază tardivă.

Când este nevoie de conduită terapeutică de specialitate

Este necesar consultul medical de specialitate în cazul în care simptomele se agravează. Crizele severe de astm pot fi amenințătoare de viață. Semnele și simptomele crizei de astm care necesită tratament de urgență sunt:

• agravare rapidă a dispneei sau a wheezing-ului,
• lipsa ameliorării simptomatologiei după administrarea bronhodilatatoarelor cu durată scurtă de acțiune,
• dispnee la eforturi mici sau chiar în repaus.

O vizită la medic este recomandată atunci când prezentați probleme respiratorii, precum tuse, wheezing sau dispnee. Tulburările respiratorii pot reprezenta un semn de astm, mai ales dacă simptomatologia se agravează în timp sau există exacerbări datorate expunerii la anumiți iritanți/factori declanșatori.

Factori de risc

Intensitatea expunerii crește riscul de a dezvolta astm ocupațional. Pe lângă aceasta, riscul este crescut în următoarele situații:

• Diverse alergii, boli alergice (rinită alergică sau ocupațională, conjunctivită alergică, dermatită atopică) sau astm bronșic deja diagnosticate: Acestea pot fi o cauză de creștere a riscului, deși există numeroase persoane alergice sau astmatice care efectuează activități ce presupun expunerea la iritanți pulmonari și care nu prezintă simptome;
• Antecedente heredocolaterale (sau familiale) de alergii sau astm: părinții pot transmite copiilor o predispoziție genetică pentru astm;
• Desfășurarea activității zilnice în preajma unor factori declanșatori cunoscuți ai astmului: există substanțe cu efect iritant la nivel pulmonar care pot constitui triggere pentru boala astmatică;
• Fumatul: crește riscul de a dezvolta astm bronșic, mai ales dacă este asociat cu expunere la anumiți iritanți respiratori.

Complicații

Cu cât expunerea la o substanță care cauzează astm ocupațional este mai prelungită, cu atât simptomele vor deveni mai severe, necesitând o perioadă mai lungă pentru ameliorare, după încetarea expunerii la iritantul respectiv. În unele cazuri, expunerea la aeropoluanți cu rol de factori declanșatori în astm poate genera modificări permanente la nivel pulmonar, rezultând dizabilitate respiratorie (insuficiență respiratorie) și chiar deces.

Prevenție

Cea mai bună metodă de prevenție o reprezintă măsurarea nivelurilor de expunere a muncitorilor la diverse chimicale sau substanțe cu rol de sensibilizatori sau iritanți. Alte metode de prevenție presupun implementarea unor mai bune mijloace de control pentru prevenirea expunerii, folosirea unor substanțe mai puțin nocive și folosirea echipamentului de protecție de către personal/muncitori.

Pe lângă medicația necesară ameliorării simptomatologiei și controlului inflamației asociată astmului ocupațional, există mai multe acțiuni personale (individuale) cu rol în menținerea stării generale de sănătate și reducerea posibilității de a dezvolta o criză:

• Renunțarea la fumat: este asociată cu numeroase beneficii cardiovasculare, pulmonare și metabolice, prevenind sau ameliorând simptomele astmului ocupațional;
• Vaccinarea antigripală anuală: previne îmbolnăvirea (astfel poate preveni exacerbările astmului ce pot fi declanșate de infecții virale);
• Evitarea AINS (antiinflamatoare non-steroidiene) și a altor medicamente care pot agrava simptomatologia bolii astmatice;
• Scăderea ponderală: la persoanele obeze, pierderea în greutate ajută la îmbunătățirea simptomatologiei și a funcției pulmonare.

Diagnostic

Diagnosticarea astmului ocupațional este similară cu cea din alte tipuri de astm bronșic. De asemenea, se urmărește identificarea alergenului/iritantului de la locul de muncă, în cazul în care acesta există. Diagnosticul de astm este confirmat prin teste funcționale respiratorii și teste pentru identificarea alergiilor (test patch sau prick test cutanat). Sunt necesare și analize de sânge, radiografie toracică sau alte explorări pentru excluderea unor cauze pentru simptomatologia pacientului, altele decât astmul ocupațional.

A. Testele funcționale respiratorii (pulmonare):

1. Spirometria:

Spirometria este o metodă neinvazivă şi precisă de apreciere a funcţiei pulmonare, cu o durată de aproximativ 10-15 minute, fiind folosită pentru diagnosticul şi monitorizarea afecțiunilor pulmonare, precum astmul bronșic, boala pulmonară obstructivă cronică, bronşita cronică, emfizemul, fibroza pulmonară.

De asemenea, spirometria este utilizată pentru evaluarea eficacității terapeutice a medicamentelor administrate în cazul patologiei respiratorii.

Spirometrul este un dispozitiv folosit pentru măsurarea volumelor expiratorii și inspiratorii (pacientul inspiră profund, apoi expiră forțat în aparat). Pornind de la aceste date se calculează eficiența și viteza de umplere, respectiv golire a plămânilor. Dacă valorile anumitor parametri sunt mai mici decât normalul pentru vârsta și sexul pacientului, este posibil ca tractul respirator să fie inflamat (disfuncție ventilatorie obstructivă), element înalt sugestiv pentru astm.

Spirograma este o curbă volum-timp, măsurarea fluxului putând fi absolută (PEF-debitul expirator maxim de vârf sau fluxul maxim de vârf) sau se poate genera o curbă flux-volum a cărei formă este reproductibilă pentru orice persoană, dar variază considerabil între diferite boli respiratorii. O realizare deficitară a acestei manevre se caracterizează printr-o reproductibilitate scăzută.

Este posibil ca pacientul să fie nevoit să repete testarea după ce medicul îi administrează un agent bronhodilatator folosit în tratamentul astmului. Dacă valorile parametrilor măsurați se îmbunătățesc semnificativ, diagnosticul de astm bronșic este foarte probabil.

2. Peakflowmetria:
Reprezintă o investigație care măsoară fluxul maxim obținut în urma unui expir maximal forțat, determinând gradul de obstrucție de la nivelul căilor respiratorii mari. Peakflowmetrul este un mic aparat alcătuit dintr-un tub de plastic prevăzut cu o piesă bucală în care se suflă, rolul lui fiind acela de a măsura cât de tare și cât de repede poate expira pacientul. Valoarea astfel obținută se numește debit expirator maxim de vârf sau PEF (peak expiratory flow), se exprimă în litri/minut și depinde de sex, vârstă și înălțime.

Folosirea unui peakflowmetru: Pacientul stă așezat pe un scaun, cu spatele drept, va trage adânc aer în piept, cu gura deschisă, după care va introduce piesa bucală în gură și o strânge bine cu buzele, fără a o acoperi cu limba, apoi expiră cât de tare și de repede poate. Numărul la care s-a oprit cursorul/indicatorul peakflowmetrului reprezintă PEF. Cu cât expirul se realizează mai încet sau mai superficial, cu atât severitatea bolii este mai importantă. Pacientul va utiliza peakflowmetrul și acasă, dar și la locul de muncă, la intervale diferite de timp. În prezent se recomandă patru măsurători pe zi. Pacientul trebuie să realizeze trei manevre de expir forțat, și ar trebui să existe cel puțin două valori între care să se înregistreze o diferență de 20L/min. Dintre cele trei valori obținute, cea mai bună este luată în considerare pentru analiză. Dacă pacientul urmează tratament cu corticosteroizi inhalatori (CSI), doza nu trebuie modificată pe perioada monitorizării PEF. Toate măsurătorile și citirile trebuie să se efectueze înaintea începerii tratamentului cu bronhodilatatoare. Citirile se realizează timp de două săptămâni la locul de muncă, în timpul expunerii la factorul declanșator suspectat, și timp de două săptămâni departe de agentul bănuit că ar fi un trigger pentru astmul ocupațional. A avea un pacient motivat și compliant este esențial pe parcursul monitorizării PEF. Dacă rezultatele se îmbunătățesc semnificativ când pacientul nu este la locul de muncă, diagnosticul de astm ocupațional este foarte posibil.

B. Teste pentru identificarea cauzelor astmului ocupațional:

1. Teste cutanate (prick-test, scrath-test, patch test) pentru alergii: Testul prick cutanat presupune aplicarea unor picături din extracte purificate de la diferiți alergeni (aeroalergeni-acarienii din praful de casă, mucegaiuri, polen de la diferite plante/pomi, păr de animale, pene, latex; alergeni alimentari-diferite fructe, legume, tipuri de carne, ouă, produse lactate) pe tegumentul pacientului (de obicei pe fața anterioară a antebrațelor) și înțeparea lor cu o lanțetă pentru a permite alegenului să pătrundă în piele. Se așteaptă 15-20 de minute apoi se citesc rezultatele (modificările obținute se compară cu martorul negativ-ser fiziologic și cu martorul pozitiv-histamină; pentru ca un rezultat să fie pozitiv la un alergen, papula sau eritemul obținut trebuie să depășească martorul negativ cu cel puțin 3 mm; pentru ca testarea să fie validă, histamina trebuie să fie pozitivă; pacientul oprește medicația antialergică cu cel puțin 72 de ore înainte de examinare). Acest test nu evaluează sensibilitatea pacientului la diferite substanțe chimice.

2. Testul de provocare bronșică: Pacientul inhalează un aerosol care conține o mică cantitate din substanța suspectată. Acest test reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul și confirmarea astmului ocupațional. Din păcate, există puține centre unde se poate efectua acest test. Se evaluează funcția pulmonară înainte și după administrarea aerosolului, pentru a vedea dacă este afectată funcția respiratorie. Testele specifice de provocare bronșică sunt utile în următoarele circumstanțe: atunci când diagnosticul de astm ocupațional rămâne incert după monitorizarea PEF și după testele de provocare bronșică cu histamină/metacolină; atunci când este evident că pacientul are astm ocupațional, dar este necesară identificarea agentului cauzator pentru un management corect al bolii; când este suspectat un nou agent ca trigger al astmului ocupațional. Contraindicații absolute: medicație-antihistaminice, corticosteroizi, bronhodilatatoare; VEMS<1,2 L sau <50%; IMA în antecedentele recente; AVC în antecedentele recente; anevrism.

Testul de provocare bronşică cu metacolină sau histamină este util în cazurile cu simptomatologie astmatică, dar cu o funcție pulmonară normală la examinări repetate. Este importantă concentraţia de metacolină/histamină care induce o scădere cu 20% a VEMS faţă de valoarea iniţială. O valoare a PC20 mai mică de 8 mg/mL este sensibilă în diagnosticul astmului, dar este puţin specifică, deoarece un test negativ exclude diagnosticul de astm, dar unul pozitiv nu confirmă diagnosticul pentru că hiperreactivitatea bronşică nespecifică este prezentă şi la persoane indemne de astm, dar cu boală pulmonară obstructivă cronică sau rinită alergică. Provocarea bronşică cu metacolină cu o valoare prag de 8 mg/mL are o performanţă bună pentru diagnosticul astmului la pacienţi cu suspiciune de astm şi spirometrie (aproape) normală, superioară altor metode diagnostice (variabilitatea PEF, testul bronhodilatator). Specificitatea este mai slabă pentru pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică patentă. În populaţia generală specificitatea testului este mai mică, HRB fiind prezentă şi la fumǎtori, în rinita alergicǎ, BPOC, fibroza chisticǎ, bronşiectazii, insuficienţa cardiacǎ, sarcoidozǎ, sau chiar la persoane asimptomatice respirator. Ca urmare un test negativ practic exclude astmul în timp ce un test pozitiv în context clinic sugestiv permite confirmarea astmului.

Diagnostic diferențial

• pneumoconioze;
• tuse non-astmatică;
• bronșită/bronșiolită;
• insuficiență cardiacă congestivă;
• disfuncție de corzi vocale;
• boală de reflux gastroesofagian.

Tratament

Tratamentul astmului bronșic ocupațional se face în funcție de gravitatea lui, în conformitate cu Ghidul GINA. Este esențial și tratamentul factorilor agravanți: infecții respiratorii acute, infecții în sfera O.R.L. Este foarte importantă evitarea substanțelor de la locul de muncă care declanșează simptomele, deoarece odată ce apare sensibilitate la o substanță, chiar și cele mai mici cantități pot declanșa simptomatologia astmului, chiar dacă pacientul poartă o mască de protecție. De asemenea, continuarea expunerii la factorul declanșator al simptomelor astmului poate duce la modificări ireversibile de tip obstructiv a căilor aeriene, pe când evitarea precoce a contactului permite o recuperare completă.

Scopul tratamentului este prevenirea apariției simptomelor (sau ameliorarea lor) și a crizelor de astm (sau stoparea în cel mai scurt timp a acestora). Tratamentul medicamentos este același atât în astmul ocupațional, cât și în cel non-ocupațional, și depinde de vârstă, simptome, factori declanșatori și eficiență în menținerea astmului sub control. Tratamentul farmacologic nu este eficient în prevenirea deteriorării funcției pulmonare în cazul astmului de tip imunologic dacă pacientul este în continuare expus la agentul declanșator. În cazul astmului produs de iritanți acuți (non-imunologic), fără apariția sensibilizării, pacientul se poate întoarce la locul de muncă sub control farmacologic adecvat și dacă există mijloace de control care să prevină expunerea la concentrații mari de iritanți respiratori.

Tratamentul medicamentos include:

A. Medicație pe termen lung:

• Corticosteroizi inhalatori: reduc inflamația și se asociază cu un risc relativ scăzut de a dezvolta efecte adverse;
• Modificatori de leucotriene: reprezintă o alternativă la corticosteroizi;
• Beta-agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA sau LABA): au efect bronhodilatator și antiinflamator; se folosesc în combinație cu corticosteroizii inhalatori;
• Combinații inhalatorii: combină un BADLA cu un corticosteroid (Ultibro Breezhaler-indacaterol/glicopironium 85 mcg/43 mcg; Symbicort Turbuhaler-budesonid/formoterol 160 mcg/4,5 mcg sau 320 mcg/9 mcg; Foster-beclometazonă/formoterol 100 mcg/6 mcg).

B. Medicație pe termen scurt (durată scurtă de acțiune, ameliorare rapidă a simptomatologiei):

• Beta-agoniști cu durată scurtă de acțiune (BADSA sau SABA): ameliorează simptomele în timpul crizei de astm;
• Corticosteroizi orali sau i.v.: reduc inflamația căilor aeriene în formele severe de astm; pe termen lung, se asociază cu efecte adverse importante.

Observații:

• în cazul folosirii inhalatorului (inhalatoare cu pulbere uscată-DPI, inhalatoare presurizate cu doze măsurate-MDI sau diskhaler) de un număr mai mare de ori pe zi decât a recomandat medicul, va fi necesară ajustarea dozelor medicației cu acțiune pe termen lung;
• dacă astmul este declanșat sau agravat de alergii, este nevoie și de tratament antialergic (antihistaminice cu administrare orală sau sub formă de spray nazal; decongestionante).

Tehnici de medicină alternativă

Deși există persoane care afirmă faptul că remediile alternative reduc simptomele astmului, este nevoie de mai multe studii pentru confirmarea eficacității acestor metode și evidențierea efectelor adverse în cazul în care acestea există, mai ales la pacienții cu alergii sau astm. Există mai multe tratamente alternative care au fost încercate în astm, fără beneficii evidente, precum:

1. Tehnici de respirație:

Acestea includ programe structurate de exerciții respiratorii, precum metoda Buteyko (normalizarea frecvenței respiratorii), exercițiul de respirație Bhramari pranayama (reduce rapid frecvența respiratorie și cardiacă), metoda Papworth (induce o stare de somnolență), diverse antrenamente pentru musculatura respiratorie și exerciții respiratorii de tip yoga. Aceste tehnici îmbunătățesc calitatea vieții, dar nu există dovezi privind ameliorarea simptomatologiei în astmul bronșic.

2. Acupunctura:

Presupune plasarea de ace foarte subțiri în puncte strategice ale corpului. Este o metodă sigură și nedureroasă, dar nu există suficiente dovezi privind eficacitatea acesteia în astmul bronșic.

Prognostic

Prognosticul depinde de mai mulți factori:

• natura agentului cauzator;
• concentrația la momentul expunerii;
• durata expunerii;
• istoricul fumatului;
• factori dependenți de gazdă.

Factorii care se asociază cu un prognostic nefavorabil sunt:

• valoare scăzută a PC20 la momentul inițial;
• durată crescută de expunere;
• durata intervalului până când pacientul a fost scos de sub expunere.

O înlăturare precoce a expunerii se asociază cu șanse mari de recuperare. Pe de altă parte, pacienții cu astm ocupațional cu perioadă de latență nu se recuperează complet nici după mai mulți ani de la expunere. Astmul ocupațional produs de agenți cu greutate moleculară mare se asociază cu un prognostic mai puțin favorabil. Rezultatele spirometriei se îmbunătățesc după aproximativ un an, iar rezultatele testelor de provocare bronșică (pentru evaluarea hiperreactivității căilor respiratorii) după aproximativ doi ani.

Un studiu realizat în SUA pe un lot de 55 de pacienți cu astm ocupațional a evidențiat o rată a șomajului de 69% după 31 de luni de la încetarea expunerii. Alt studiu, realizat în Canada pe un lot de 134 de pacienți la 2 ani de la momentul diagnosticului a arătat că 31% și-au găsit de muncă la același angajator, dar pe posturi unde nu erau expuși la agentul cauzator, și doar 8% erau șomeri.

Din momentul diagnosticării cu astm ocupațional, lucrătorul respectiv devine nepotrivit pentru acea profesie și pentru alte profesii cu expunere la agentul declanșator. Este recomandat ca o evaluare pe termen lung a afectării funcției pulmonare să se efectueze după doi ani de evitare a expunerii, când ameliorarea funcției respiratorii ajunge la un platou. Mai multe ghiduri pentru evaluarea tulburărilor pulmonare permanente datorate astmului au fost propuse de Societatea Toracică Americană.

Pregătirea pentru consultul medical în cazul astmului ocupațional:

• oprirea medicației antihistaminice cu câteva zile înainte de realizarea testelor cutanate pentru alergii (prick test, patch);
• notarea simptomatologiei actuale, inclusiv simptomele care nu au legătură cu patologia ce urmează a fi investigată;
• notarea perioadei din zi, locului (acasă, serviciu, medii noi) în care apar simptomele;
• realizarea unei liste cu posibile substanțe/materiale/pulberi de la locul de muncă care ar putea fi triggere pentru astm;
• notarea informațiilor personale cheie (evenimente stresante, schimbări majore la slujbă);
• realizarea unei liste cu medicația personală (medicația cronică, suplimente alimentare, vitamine);
• găsirea unei persoane (membru de familie, prieten) care să vă însoțească la medic;
• realizarea unei liste cu întrebări pentru medic.

Întrebări pe care pacienții diagnosticați cu astm ocupațional le pot adresa medicului curant:

• Există un iritant de la locul de muncă care ar putea fi responsabil pentru problemele respiratorii sau exacerbările astmului?
• Care ar putea fi alte cauze pentru simptomatologia actuală?
• Care sunt investigațiile/analizele care trebuiesc făcute? Este nevoie de o pregătire specială?
• Afecțiunea este una temporară sau cronică?
• Cum se tratează astmul ocupațional? Voi fi nevoit să îmi schimb locul de muncă sau profesia?
• Există și alte metode alternative de tratament?
• Astmul ocupațional îmi va afecta patologia (bolile) actuală? Există metode de management a astmului în cadrul bolilor asociate?
• Există restricții? (alimentare, medicamentoase, ale activității zilnice)
• Există alternative generice ale medicamentului prescris?
• Pot primi informații suplimentare despre astmul ocupațional? (material scris, site-uri pentru pacienți)

Întrebări care vă pot fi adresate de medic în cazul în care acesta suspectează o formă de astm ocupațional:

• Când au apărut prima dată simptomele?
• Cât de severe sunt simptomele?
• Aveți probleme respiratorii și acasă, sau doar la locul de muncă?
• Simptomele sunt permanente, sau apar și dispar?
• Sunteți diagnosticat cu alergii sau astm?
• Sunteți expus la gaze, fum, iritanți, chimicale, substanțe animale sau vegetale la locul de muncă? Dacă da, cât de des și cât timp?
• Lucrați în condiții extreme de muncă (căldură excesivă, frig, aer foarte uscat)?
• Există factori/condiții de ameliorare/agravare a simptomatologiei?
• Aveți persoane în familie diagnosticate cu alergii sau astm?