Artrita acuta asociata BTS

Artrita acuta asociata BTS (boli cu transmitere sexuala) este o conditie autoimuna care se dezvolta ca raspuns la o infectie intr-o alta parte a corpului (reactivitate-incrucisata). Acest tip de artrita mai este cunoscuta si sub termenul de artrita reactiva sau sindrom Reiter. Contactul cu o bacterie si dezvoltarea unei infectii poate declansa boala. La momentul cind pacientul prezinta simptome articulare, adesea infectia trigger s-a vindecat sau este in remisiune in cazurile cronice, facind dificila determinarea cauzei initiale.

Modelul clinic al artritei asociate BTS consta din inflamatia a mai putin de cinci articulatii, frecvent incluzind genunchiul sau articulatia sacroiliaca. Artrita poate fi:

• aditiva (mai multe articulatii devin inflamate in plus fata de cea primara) sau
• migratoare (noi articulatii devin inflamate dupa ce zona initial afectata s-a ameliorat deja).

Artrita este adesea cuplata cu alte simptome caracteristice, fiind denumita sindrom Reiter sau artrita Reiter. Manifestarile cuprind urmatoarea triada de simptome:

• artrita inflamatorie a articulatiilor mari
• inflamatia oculara sub forma conjunctivitei sau a uveitei
• uretrita la barbati sau cervicita la femei.

Pacientii pot prezenta leziuni mucocutanate, cit si leziuni psoriazis-like cum este balanita circinata si keratoderma blenoragicum.

Artrita asociata BTS este o artrita RF-seronegativa (factor reumatoid), legata HLA-B27, precipitata adesea de infectiile genitourinare si gastrointestinale. Declansatorii cei mai frecventi sunt:

• infectiile intestinale (cu Shigella, Salmonella, Campylobacter)
• infectiile transmise sexual (Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae).

Simptomele clinice sunt putine, dar tabloul clinic este dominat de artrita, determinind:

• durere
• tumefiere
• eritem
• caldura locala in zona afectata.

Uretra, cervixul si faringele sunt examinate, incercindu-se cultura organismului patogen. Se poate efectua urocultura sau cultura lichidului de artrocenteza.

Scopul tratamentului este de a identifica si eradica sursa infectiei cu antibiotice adecvate. Tratamentul este simptomatic pentru fiecare problema in parte. Pot fi necesare analgezicele, sulfasalazina, steroizii si imunosupresantii, pentru pacientii cu simptome severe care nu raspund la alt tratament.

Artrita asociata BTS poate fi:

• auto-limitanta
• frecvent recurenta
• cronica
• progresiva.

Cei mai multi pacienti au simptome severe care dureaza citeva saptamini pina la 6 luni. 50% dintre cazuri au episoade recurente de artrita. Artrita cronica sau sacroileita apare la 15-30% din cazuri. Atacurile repetate de-a lungul anilor sunt frecvente, iar pacientii ramin uneori cu:

• artrita cronica si dizabilitanta
• boala cardiaca
• depozite amiloide
• spondilita anchilozanta
• nefropatie cu imunoglobuline A
• anomalii de conducere cardiace sau aortita.

Totusi, cei mai multi pacienti cu artrita acuta asociata BTS pot avea o durata normala de viata si mentine un stil de viata normal cu adaptari modeste pentru a proteja organele afectate.

Mecanism fiziopatologic

Artrita acuta secundara BTS se dezvolta la 2-6 saptamini dupa o infectie genitourinara sau gastrointestinala. Studiile arata ca si o infectie recenta respiratorie cu Chlamydia poate declansa artrita. Aproximativ 10% dintre pacienti nu au o infectie simptomatica care sa preceada artrita. Poate apare inflamatia articulatiilor, entezelor, scheletului axial, mucoaselor, gastrointestinala si oculara. Rezultatele pentru HLA-B27 sunt pozitive la 65-95% dintre pacientii cu artrita acuta secundara BTS. Predispozitia pentru a dezvolta artrita creste de 50 de ori la pacientii HLA-B27 pozitivi, dar conditia poate apare si la indivizii negativi.

Mecanismul de interactiune al organismului patogen cu gazda conducind la dezvoltarea artritei, nu este cunoscut. Este neclar daca antigenii microbieni reactioneaza incrucisat cu proteinele umane, stimulind prin mimetism molecular si declansind un raspuns autoimun mediat de limfocitele T helper.

Culturile lichidului sinovial sunt negative pentru organismele enterice sau speciile de Chlamydia. Totusi, un raspuns sistemic si intrasinovial imun la organisme a fost detectat cu anticorpi intra-articulari si limfocite T reactive bacterian. S-a descoperit antigen bacterian si in articulatii. Astfel, elementele sinovitei mediate imun sunt prezente. Evidentierea moleculara a ADN-ului bacterian prin PCR in lichidul sinovial a fost pozitiva doar pentru Chlamydia.

Artrita acuta secundara BTS si sindromul Reiter, pot apare la pacientii infectati HIV sau cu SIDA, deoarece ambele conditii pot fi dobindite sexual. Evolutia artritei la acesti pacienti tinde sa fie severa, cu eruptie generalizata similara psoriazisului, artrita profunda si SIDA. Frecventa HLA-B27 este similara cu cea la pacientii care nu asociaza SIDA. Aceasta corelatie subliniind importanta limfocitelor T citotoxice comparata cu cele helper in patogeneza artritei.

Cauze si factori de risc

Artrita acuta secundara BTS este declansata de infectiile genitourinare sau gastrointestinale. Bacteriile incriminate cuprind Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, streptococi beta-hemolitici si Mycobacterium tuberculosis. Au fost raportate si cazuri de artrita acuta dupa vaccinarea cu vaccinuri vii si dupa terapia intravezicala cu Bacillus Calmette-Guerin.

Semne si simptome

Epidemiologie

Ca si in alte spondiloartropatii, HLA-B27 si artrita acuta secundara BTS sunt mai intilnite la rasa caucaziana. Artrita declansata de infectiile enterice are un raport egal intre sexe. Raportul barbati: femei pentru boala asociata cu infectiile veneriene este 9:1. Majoritatea pacientilor cu artrita reactiva au virste intre 20-40 de ani.

Istoric medical

Artrita acuta se dezvolta de obicei in 2-4 saptamini dupa o infectie urogenitala sau digestiva. Boala postveneriana si postenterica se manifesta initial ca o uretrita nongonococica. Alte posibile manifestari sunt disuria usoara, scurgerile mucopurulente, prostatita si epididimita la barbati si scurgerile vaginale si/sau cervicita la femei.

Debutul artritei este acut si caracterizat de stare de rau general, oboseala si febra. Simptomul major de prezentare la medic este oligoartrita asimetrica, predominant a membrelor inferioare. Durerea lombara apare la 50% dintre pacienti. Durerea de calcai este comuna datorita entezopatiilor tendonului lui Achille sau a insertiei aponevrozei plantare pe calcaneu. Poate apare si triada completa Reiter cu uretrita, conjunctivita si artrita.

Examen fizic

Articulatii, schelet axial, enteze:
Afectarea articulatiilor periferice asociata artritei acute secundare BTS este tipic asimetrica si implica articulatiile care sustin greutatea corpului (genunchi, glezne, coapsa) dar si umerii, incheietura mainii sau cotul pot fi afectate.
In cazurile cronice si mai severe, pot fi afectate si articulatiile mici ale miinilor si picioarelor. Ca si in alte spondiloartropatii, dactilita (degetul in cirnat) se poate dezvolta.
In timp ce 50% dintre pacienti pot dezvolta lombalgii, cele mai multe examinari fizice in boala acuta sunt minime cu exceptia diminuarii flexiei lombare. Pacientii cu boala axiala severa si cronica pot dezvolta semne fizice similare spondilitei anchilozante.
Ca si in alte spondiloartropatii, entezopatia artritei acute secundare BTS poate fi asociata cu semne de inflamatie (durere, sensibilitate, tumefiere) la insertia achilliana. Alte localizari cuprind insertia fasciei plantare pe calcaneu, tuberozitatile ischiene, crestele iliace, tuberozitatile tibiale si coastele.
Piele si unghii:

• keratodermia blenoragica a palmelor si plantelor nu poate fi diferentiata de pustuloza psoriazica si este inalt sugestiva pentru artrita cronica secundara BTS
• eritemul nodos se poate dezvolta dar este neobisnuit
• unghiile pot deveni ingrosate si sfarimicioase, similar unei infectii micotice sau onicodistrofiei psoriazice, dar fara pitting unghial
• se poate dezvolta balanita circinata.

Alte semne si simptome ale mucoaselor: pete stralucitoare nedureroase pe palat, limba, buze si mucoasa obrajilor.
Examenul oftalmologic:

• conjunctivita este parte a triadei clasice a sindromului Reiter
• poate apare inainte sau la debutul artritei
• alte leziuni oculare cuprind uveita acuta (20% dintre pacienti), episclerita, keratita si ulceratiile corneene
• leziunile tind sa reapara.

Infectiile enterice:
Infectiile enterice pot declansa artrita acuta, patogenii cuprind Salmonella, Shigella, Yersinia si specii de Campylobacter

• frecventa artritei acute dupa aceste infectii enterice este de 1-4%
• alte bacterii enterice asociate cu artrita acuta cuprind Clostridium dificile, Escherichia coli, Helycobacter pylori
• unii pacienti continua sa prezinte diaree si durere abdominala intermitente asociate artritei acute
• au fost descrise si leziuni similare colitei ulcerative sau bolii Crohn la ileocolonoscopie.

Alte manifestari

• patologie renala usoara cu proteinurie si microhematurie
• in cazurile severe cronice au fost raportate depozite de amiloid si imunoglobulina A
• anomaliile de conducere cardiaca se pot dezvolta
• aortita cu regurgitare aortica apare la 1-2% din cazuri.

20-40% din barbatii afectati dezvolta leizuni ale penisului denumite balanita circinata. Un procent mic din barbati si femei dezvolta noduli mici duri denumiti keratoderma blenoragica pe plante si picioare si mai rar pe maini. Unele persoane pot dezvolta ulcere ale gurii. In unele cazuri aceste ulcere sunt nedureroase si pot fi nerecunoscute. Unii pacienti sufera de probleme gastrointestinale similare bolii Crohn.
Aproape 10% dintre pacientii cu artrita acuta secundara BTS, mai ales cei cu boala prelungita, vor dezvolta manifestari cardiace, incluzind regurgitare aortica si pericardita. Sindromul Reiter a fost descris ca un precursor pentru alte conditii articulare, incluzind spondilita anchilozanta.

Morbiditate si mortalitate

Artrita are o evolutie auto-limitanta, cu rezolutia simptomelor in 3-12 luni, chiar si la pacientii acut incapacitati. Totusi, boala are tendinta de a reveni, mai ales cu inflamatie oculara si urogenitala. Indivizii cu HLA-B27 au risc mai mare de recurenta. O noua infectie sau alti factori de stres pot determina reactivarea bolii. 15% dintre pacienti dezvolta o artrita distructiva sau entezita, spondilita de lunga durata.

Diagnostic

Criterii de diagnostic

Desi nu exista criterii definitive pentru a diagnostica existenta artritei acute secundare BTS, Colegiul American de Reumatologie a publicat un ghid de specificitate si sensibilitate pentru sindromul Reiter:

• episod de artrita cu durata peste o luna cu uretrita si/sau cervicita, sensibilitate 84%, specificitate 98%
• episod de artrita cu durata peste o luna cu uretrita sau cervicita sau conjunctivita bilaterala, sensibilitate 96%, specificitate 85%
• episod de artrita, conjunctivita si uretrita, sensibilitate diagnostica 50%, specificitate 98%
• episod de artrita cu durata peste o luna, conjunctivita si uretrita, sensibilitate 48%, specificitate 98%.

Studii de laborator

• reactantii de faza acuta: VSH, proteina C reactiva sunt marcat crescuti, revenind mai tirziu la limitele normale cind inflamatia diminua
• anemie normocitara normocroma cu leucocitoza si trombocitoza in timpul fazei acute
• anticorpi imunoglobulina A specifici fata de antigenul bacterian
• urinoanaliza poate arata piurie
• analiza fluidului sinovial arata leucocite crescute cu deviatie la stinga
• culturile si coloratia Gram sunt negative, fiind necesare pentru a exclude artrita septica
• componentele microbiene si antigenii au fost identificati in fluidul articular folosind diferite tehnici de laborator moderne
• culturile din faringe, scaun si urogenitale pot fi efectuate pentru a incerca izolarea organismului
• pot fi considerate si alte tehnici de detectare a speciilor de Chalmydia, incluzind PCR
• rezultatele pentru factorul reumatoid si anticorpii antinucleari sunt negative.

Studii imagistice

Radiografia articulatiei:
Efectuata in faza acuta nu arata anomalii. In artritele avansate sau cronice este vizibila reactia periosteala si proliferarea la insertia tendoanelor. Pintenii plantari exuberanti sunt comuni in artrita de lunga durata. La maini si picioare, eroziunile marginale cu proliferare osoasa adiacenta sunt prezente.
Elementele radiografice spinale cuprind sacroileita si sindesmofitele. Sacroileita apare la mai putin din 10% din cazurile acute dar se dezvolta la jumatate din pacientii cu boala cronica severa. Sindesmofitele sunt de obicei asimetrice si se regasesc mai ales in regiunea toracolombara. Spondilita anchilozanta severa apare la mai putin din 5% din cazuri.
Studiul RMN:
RMN-ul articulatiilor sacroiliace poate evidentia boala mai devreme decit radiografia conventionala.
EKG-ul trebuie efectuat la pacientii cu evolutie prelungita a artritei pentru a evalua tulburarile de conducere.
Testarea genetica:
Rezultatele testelor HLA-B27 sunt pozitive la 96% din cazuri. Testarea nu este necesara in sindromul Reiter clasic dar poate fi de ajutor in sustinerea diagnosticului de artrita acuta secundara BTS la pacientii cu simptome articulare.
Artrocenteza:
Aspiratia pe ac a fluidului articular poate fi necesara pentru a exclude artrita septica sau indusa de cristale.

Tratament

Terapia medicala

Tratamentul artritei acute depinde de severitatea simptomelor.
Agentii antiinflamatori nonsteroidieni:

• AINS sunt baza terapiei, acesti agenti trebuie folositi regulat pentru a avea un efect anti-inflamator bun
• alegerea unui agent specific depinde de raspunsul individual la tratament
• impresia generala este ca indometacina are cea mai mare potenta
• fizioterapia trebuie inceputa pentru a ajuta la reducerea durerii si a evita atrofia musculara in cazurile severe de artrita acuta.

Corticoterapia

• acesti agenti pot fi folositi fie ca injectie intra-articulara sau terapie sistemica
• injectiile articulare pot produce ameliorare simptomatica de lunga durata si ajuta la evitarea folosirii terapiei sistemice
• articulatiile sacroiliace pot fi injectate sub ghidare fluoroscopica
• corticosteroizii sistemici pot fi folositi, mai ales la pacientii la care AINS nu a dat un raspuns bun sau la cei cu efecte adverse manifeste
• doza de start este influentata de simptomele pacientului si de prezenta inflamatiei
• poate fi folosit initial prednison 0,5-1 mg/kg corp pe zi, scazuta in functie de raspuns.

Terapia antibiotica

• antibioticele nu modifica evolutia bolii articulare, chiar daca se izoleaza un microorganism
• antibioticele sunt folosite pentru infectia digestiva sau urogenitala
• in infectia indusa de Chlamydia studiile arata ca antibioticele pot preveni artrita acuta
• se recomanda tetraciclina, limeciclina, azitromicina pentru 3 luni.

DMARDS (Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs) - medicamente antireumatice ce modifică procesul patologic

• la pacientii cu simptome cronice sau cu inflamatie persistenta in ciuda folosirii terapiilor de mai sus se pot folosi agentii de a doua linie
• DMARDS sunt folositi mai ales in bolile reumatice si artrita psoriazica
• au fost folositi si in artrita acuta secundara BTS dar cu rezultate incerte
• sulfasalazina poate fi benefica pentru unii pacienti, mai ales cei cu inflamatie clinica sau subclinica intestinala
• poate fi folosit methotrexatul la pacientii cu boala reumatoid-like
• s-a mai folosit bromocriptina si azatioprina
• pacientii cu HIV/SIDA nu trebuie sa primeasca methotrexat sau alti imunosupresanti
• desi agentii anti-TNF alfa s-au demonstrat benefici si sunt aprobati pentru artrita psoriazica si spondilita anchilozanta, nu s-au efectuat studii pentru artrita reactiva.

Nu se recomanda tratament chirurgical pentru artrita acuta secundara BTS.

Profilaxie

In artrita acuta indusa de Chlamydia, studiile sugereaza ca un tratament antibiotic adecvat a infectiei urogenitale acute poate preveni artrita acuta iar tratamentul artritei acute cu antibiotice 3 luni poate reduce durata bolii. Nu s-a dovedit ca terapia antibiotica previne artrita acuta enterica sau cronica de orice etiologie.