Artrita

Artrita este un termen medical general sub umbrela căruia sunt incluse mai mult de 100 de afecțiuni ce presupun inflamație articulară. Inflamația poate fi acută sau poate tinde spre cronicizare, iar în unele cazuri afectarea articulară este doar unul dintre elementele caracteristice ale unei boli cu răsunet la nivelul întregului organism. [1]

Artrita, după cum a fost prezentat anterior sugerează inflamația la nivelul unei articulații. Aceasta poate fi determinată de factori mecanici, de un răspuns imun exacerbat, de o infecție sau de o boală metabolică. Astfel, sunt descrise mai multe patologii care, în evoluția lor sau ca formă de debut, implică și afectarea articulară. Dintre acestea pot fi menționate: artrita reumatoidă, spondilitia anchilozantă, artrita gutoasă, artrita juvenilă idiopatică, artrita reactivă, artrita infecțioasă. În secțiunile următoare, fiecare dintre afecțiuni va fi caracterizată pe scurt. [1-5]

Osteoartrita este sinonimă cu artroza și presupune un proces degenerativ al cartilajului articular generat, de cele mai multe ori, de suprasolicitarea articulației respective. Este cea mai frecventă formă de artrită, putând afecta orice persoană, indiferent de vârstă sau sex. Cu toate acestea, statisticile arată că boala apare mai frecvent la femei, în intervalul 40-70 de ani. Înainte de vârsta de 40 de ani, bărbații tind să fie mai afectați, iar după vârsta de 70 de ani raportul pe sexe se egalizează. [1], [3], [6]

I. Anatomie și fiziologie

Înainte de a prezenta mecanismele de apariție a diferitelor forme de artrită este necesară o trecere în revistă a celor mai importante componente ale unei articulații și rolurile fiziologice ale acestora.

Articulația este definită ca locul unde două sau mai multe oase adiacente se întâlnesc pentru a forma o conexiune. În literatura de specialitate sunt descrise mai multe tipuri de articulații, în funcție din elementele constitutive ale acesteia. Pornind de la criteriul structural și funcțional, au fost dezvoltate mai multe clasificări, însă cele mai utile pentru înțelegerea generală a rolurilor unei articulații sunt clasificarea anatomică (structurală) și clasificarea funcțională (fiziologică).

Clasificarea structurală urmărește gradul de aderență a structurilor osoase implicate în formarea unei articulații. Aceasta poate fi realizată prin intermediul: unui cartilaj, unui țesut conjunctiv fibros sau printr-o cavitate articulară (unde se găsește un lichid cu rol de lubrifiere). [7], [8]

Clasificarea funcțională descrie gradul mișcărilor realizabile la nivelul articulației. Prin prisma acestui fapt se descriu articulații: imobile (fixe), puțin mobile sau mobile. Necesarul de mișcare în articulație este stabilit în funcție de rolul articulației respective. Astfel, articulațiile fixe sunt menite să protejeze organele interne (cum sunt articulațiile de la nivelul cutiei craniene care protejează creierul). În contrast cu acestea, articulațiile mobile permit o varietate mai mare de mișcări. [7], [8]

Conform celor prezentate anterior, clasificării funcționale îi apațin următoarele tipuri de articulații:

• sinartrozele: o articulație imobilă sau aproape imobilă ce implică o legătură foarte strânsă între oasele implicate (suturile craniene și articulația manubriosternală)
• amfiartrozele: legătura dintre elementele osoase se realizează prin structuri cartilaginoase care permit un număr limitat mișcări în articulația respectivă (coloana vertebral[ sau simfiza pubiană)
• diartrozele care permit o gamă variată de mișcări. [7], [8]

Întrucât majoritatea articulațiilor de la nivelul membrelor și a extermităților este formată din diartroze, este de preferat o detaliere a componentelor lor:

• capsula articulară – structură formată din țesut fibros ce înconjoară și menține articulația;
• membrana sinovială – țesut ce formează partea internă a capsulei articulare și îi oferă protecție; secretă lichidul sinovial util cu rol de lubrifiere;
• cartilajul articular – structură ce acoperă suprafața unui os la nivelul unei articulații; ajută la reducerea forțelor de frecare din timpul solicitării articulației respective;
• bursele – structuri asemenea unor săculeți ce se găsesc între oase, ligamente și alte elemente adiacente, contribuind la scăderea fricțiunii din articulație;
• elementele cu rol de suport pentru articulație: ligamente, tendoane, mușchi. [5], [7], [9]

Procesul unei activități motorii este unul complex și cuprinde toate aceste elemente care intră în structura unei articulații. La acestea se adaugă impulsul nervos venit de la creier. Creierul acționează asupra musculaturii din vecinătatea articulației, inițiind mișcarea. Mușchiul stimulat va trage de un tendon inserat pe os și astfel acțiunea se poate realiza. [4]

II. Elemente de fiziopatologie

A. Mecanismele de producere ale osteoartritei (artrozei)

Cartilajul articular nu este nici vascularizat, nici inervat și nici nu deține vase limfatice. Este compus în mare parte din apă, la care se adaugă matricea extracelulară și celule (condrocite). Menținerea funcției și a sănătății sale depind de forțele de compresie, de forțele de relaxare și de procesul de uzură la nivelul acestuia. În artroză, procesul de degenerare este indus de o combinație de factori mecanici, celulari și biochimici, generând repararea anormală a cartilajului și creșterea degradării lui. [4], [10], [11]

Leziunile tisulare stimulează condrocitele pentru a repara cartilajul. În ciuda sintetizării de factori reconstructivi (proteoglicani și colagen), în cursul aceluiași proces apar și enzime care degradează cartilajul. Apare astfel un cerc vicios ce duce, într-un final, la distrugerea cartilajului. Osul va fi supus unui stres suplimentar, iar în vecinătatea cartilajului va avea tendința să se rigidizeze și să dezvolte chisturi, scleroză și osteofite (țesut osos nou format la marginea unei articulații). [4], [10], [11]

În același timp, membrana sinovaială se inflamează, se îngroașă și produce o mai mare cantitate de lichid sinovial cu vâscozitatea mai mică și în volum mai mare, ducând la apariția edemului articular. Tendoanele și ligamentele vor fi suprasolicitate, dezvoltându-se tendinite (inflamația tendoanelor) și contracturi. Odată cu scăderea mobilității articulare, forța musculară scade și stabilitatea articulației se reduce. [4], [10], [11]

La nivelul coloanei vertebrale, osteoartrita determină îngroșarea și proliferarea marcată a ligamentelor longitudinale posterioare, aflate în raport anterior cu canalul spinal. Acest fapt determină compresiune asupra măduvei spinării și asupra nervilor spinali, determinând simptomatologia dureroasă și tulburări de mers. [4], [10], [11]

Nu se cunosc cauzele exacte ale apariției modificărilor de artroză, însă au fost identificați anumiți factori de risc, dintre care se pot menționa:

• vârsta;
• traumatismele articulare;
• obezitatea.

Persoanele cu vârsta peste 50 ani sunt mai susceptibile să dezvolte această formă de boală, explicația fiind legată de impactul procesului de îmbătrânire asupra micromediului articular, reducerea funcției condrocitelor și a capacității normale de răspuns la stimuli. [10], [11]

B. Fiziopatologia artritei

Spre deosebire de mecanismele ce duc la apariția artrozei, având o componentă preponderent mecanică, artrita poate fi o caracteristică a unei boli reumatologice, inflamația dominând. Inflamația poate fi locală, afectând doar articulația sau poate fi generalizată (afectând întreg organismul). Din acest punct de vedere, artrita nu este decât o parte a procesului fiziopatologic tipic afecțiunii care a generat-o. Ar fi eronat să se afirme că în osteoartrită nu apare inflamație, însă gradul acesteia este mult redus comparativ cu ceea ce se întâmplă în artritele din bolile reumatologice. [5], [10], [12], [13]

Componenta de bază a acestui șir de evenimente fiziopatologice este reprezentată de alterarea răspunsului imunitar. Sistemul imunitar este alcătuit din globulele albe. În mod normal acestea au funcția de apăra organismul de invadatori externi (virusuri, bacterii, paraziți, fungi). În general, sistemul imunitar este proiectat încât să recunoască structurile organismului și să nu le atace. În bolile autoimune, un factor intern sau de mediu perturbă activitatea normală a celulelor sistemului imunitar și acestea încep să atace structurile proprii. Principalii actori ai acestui proces sunt limfocitele B și T, deși toate globulele albe participă într-o oarecare măsură. [5], [10], [12], [13]

În linii mari, odată ce răspunsul imun a fost generat, celulele sistemului imunitar vor produce autoanticorpi și substanțe cu rol inflamator și distructiv, creând o cascadă de evenimente care vor periclita structura și funcția elementelor articulare. Mai mult decât atât, procesul inflamator poate deveni sistemic, afectând implicit și alte organe. Pe lângă cele discutate, fiecare afecțiune reumatologică are o serie de mecanisme particulare capabile să inducă modificări generale progresive în funcționarea normală a organelor și a sistemelor. [5], [10], [12], [13]

Factorii de risc pentru bolile autoimune reprezintă o combinație dintre susceptibilitatea genetică, factorii hormonali și infecțioși și agenții stresori din mediu (fumat sau expunerea la anumiți agenți chimici). Cauzele rămân și în acest caz necunoscute.

Fără a intra în mai multe detalii, artrita poate apărea și în contextul unor boli metabolice. Un exemplu clasic este artrita gutoasă. Modalitatea de apariție a acestei afecțiuni constă în acumularea acidului uric în organism și incapacitatea sa de procesare și eliminare corespunzătoare. [5], [10], [13]

III. Tipuri de artrită – elemente clinice

La modul general, simptomele unei artrite depind de gradul de afectare a articulației interesate. În multe situații, articulația prinsă de procesul inflamator și distructiv va fi dureroasă și inflamată. De regulă, durerea se instalează gradual, însă există cazuri în care debutul este brusc. Alte simptome de acompaniament mai pot fi:

• durerea provocată de diferite activități;
• durere ce se intensifică odată cu activitățile;
• sensibilitate la presiunea pe articulația respectivă;
• edemațiere, căldură și roșeață la nivelul articulației;
• durere cu intensitate crescută dimineața sau în condiții de repaus. [3-5]

Dintre cele mai frecvente tipuri de artrită se pot enumera: osteoartrita, artrita post-traumatică, poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita septică, artrita reactivă, artrita juvenilă și artrita metabolică.

1. Osteoartrita (artroza)

Cel mai frecvent tip de artrită este osteoartrita. Apare cu precădere la adulți, după vârsta de 40 de ani. Tinde să fie mai frecventă la sexul feminin și la cei cu istoric familial pentru această afecțiune. În cazul în care se asociază cu alte afecțiuni articulare sau cu poliartrita reumatoidă, artroza poate debuta chiar și la vârste mai tinere. Articulațiile cele mai afectate sunt articulațiile mâinii, coloana vertebrală, articulația genunchiul și articulația șodului. [2], [5]

Debutul bolii este de cele mai multe ori insidios; cu alte cuvinte, deși pot apărea modificări în anatomia articulației, simptomele pot fi suficient de blânde încât să nu-l facă pe bolnav să se prezinte la medic. Astfel, numai 50% dintre pacienții cu modificări patologice de artroză au simptome. [4], [11]

Artralgia (durerea articulară) este un simptom timpuriu, accentuată de efort și amelioarată de repaus. Rigiditatea articulară apare la trezire sau repaus, dar este mai mică de 30 de minute și se ameliorează cu mișcarea. Odată ce boala avansează, mișcarea în articulație se reduce, iar sensibilitatea și crepitațiile articulare încep să apară. Proliferarea compensatorie a capsulei și a structurilor din jurul articulațiilor și sinovialei duc la o lărgire a articulației, iar contractura în flexie poate să apară. În funcție de localizarea osteoartritei pot apărea semne și simptome specifice. În cazul artrozei coloanei cervicale și lombare, pot apărea simptome neurologice periferice (furnicături, dureri ale extremităților, tulburări la mers). [1], [4], [11]

2. Artrita post-traumatică

Artrita post-traumatică este o formă de artită secundară generată de o leziune la nivelul articulației interesate. Luxațiile și fracturile – mai ales cele care interesează suprafața articulară – sunt cele mai frecvente leziuni care produc această patologie. Mecanismul fiziopatologic este similar osteoartritei, incriminată fiind distrugerea cartilajului articular. Dacă o fractură a cuprins și articulația, acest eveniment traumatic va avea răsunet și asupra cartilajului articular. Inegalitatea produsă la nivelul cartilajului va genera fricțiune, iar în timp, articulația se va degrada și va deveni artrozică. [1], [5]

Merită a fi subliniat că atrita post-traumatică se poate dezvolta după mai mulți ani de la leziunea inițială. Astfel, o articulație care a suferit un traumatism este de până la 7 ori mai susceptibilă să devină artrozică decât una normală, în ciuda faptului că leziunea inițială a fost tratată corespunzător. [1], [2]

3. Poliartrita reumatoidă

Poliartrita reumatoidă este o afecțiune cronică a întregului organism cu o importantă componentă autoimună. În ciuda faptului că procesul patologic este unul general, de regulă, boala vizează articulațiile. Celulele sinovialei articulare încep să atace și să invadeze structurile adiacente, fapt ce determină distrugerea suprafeței articulare. Boala afectează atât articulațiile mici cât și pe cele mari ale organismului, iar efectele procesului inflamator pot fi generate chit că articulația nu este deloc solicitată. [5]

Poliartrita reumatoidă afectează aproximativ 1% din populație. Prevalența la sexul feminin este de 2-3 ori mai mare, iar debutul bolii apare în special în intervalul 35-50 ani. Limfocitele care infiltrează membrana sinovială sunt limfocite T. Plasmocitele (dezvoltate din limfocite B) sunt responsabile de apariția autoanticorpilor. Mediatorii inflamatori și diverse enzime contribuie la procesului inflamator local și general, inclusiv la distrucția de cartilaj și os. [11]

Debutul bolii este, de regulă, insidios și implică simptome locale și generale generale precum: rigiditatea diurnă a articulațiilor interesate cu o durată mai mare de 60 minute, oboseală generalizată după-amiaza, anorexie, slăbiciune generală, subfebrilitate. Procesul inflamator afectează simetric articulațiile, acestea devenind dureroase, cu eritem, căldură locală, edem și limitarea mișcărilor. Cele mai frecvent implicate articulații sunt: articulații radiocubitocarpiene (încheietura mâinii), metacarpofalangiene 2 (index), 3 (deget mijlociu), articulațiile interfalangiene proximale, metatarsofalangiene, umăr, cot, șold, genunchi, gleznă. Contracturile în flexie pot apărea rapid cu deformare articulară consecutivă. Poate afecta coloana cervicală și poate asocia cu manifestări extraarticulare, cum sunt nodulii reumatozi subcutanați. [11]

4. Spondilita anchilozantă

Spondilita anchilozantă este o spondilartropatie și o afecțiune sistemică generată de inflamația la nivelul: coloanei vertebrale a pelvisului, articulațiilor mari și la nivelul degetelor. Apare mai frecvent la bărbații cu vârsta între 20-40 ani. Este asociată cu alela HLA-B27. Se consideră că apariția bolii este mediată imun. Simptomele implică dureri lobare nocturne, rigiditatea coloanei vertbrale, cifoză accentuată și manifestări extra-articulare precum: aortită, tulburări de conducere cardiacă și uveită anterioară. [5], [14]

5. Artrita septică și artrita reactivă

Artrita septică este produsă de bacterii, virusuri sau fungi ce ajung la nivelul articulației. De cele mai multe ori, aceste forme de artită sunt acute și pot fi puse în legătură cu infecții concomitente ale persoanei sau cu infecții din trecut. [1]

Artrita reactivă este o formă acută de spondilartropatie care pare să fie precipitată de o infecție gastrointestinală sau genitourinară. Forma cu transmitere sexuală este mai frecventă la bărbații cu vârstă între 20-40 ani, Chlamydia trachomatis fiind cea mai incriminată bacterie. Ambele sexe sunt în egală măsură afectate de forma dizenterică produsă de infecția cu: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter. Artrita reactivă apare ca urmare a infecției articulare sau ca o inflamație postinfecțioasă. Simptomele sunt reprezentate de: artrită asimetrică a articulațiilor mari a membrelor inferioare sau a halucelui, tendinite, fasceite, leziuni mucocutanate, uretrită și conjunctivită. [15]

6. Artrita juvenilă

În cazul copiilor se poate dezvolta mai frecvent o formă de artrită denumită artrită juvenilă idiopatică. Pentru a se stabili diagnosticul, artralgia și edemul articular trebuie să existe pe o perioadă de cel puțin 6 luni. Nu se cunoaște cauza care determină apariția acestui tip de boală, însă oamenii de știință consideră că este o combinație între factorii constituționali (genetici) și cei de mediu (infecția cu un virus). Este o afecțiune cu importantă componentă autoimună și nu este contagioasă. O articulație dureroasă în cazul unui copil nu implică existența unei afecțiuni autoimune. Există multiple cauze pentru care aceasta se poate produce, însă este bine ca medicul pediatru să consulte copilul respectiv și să recomande, dacă este nevoie, teste suplimentare. [2], [5], [12]

7. Artrita metabolică

Exemplul tipic pentru artrita metabolică este guta, afecțiune rezultată ca urmare a acumulării acidului uric în ser. Acidul uric este un compus chimic ce rezultă din degradarea purinelor, constituent al celulelor organismului uman, dar regăsit și în multe alimente. În cazul unor persoane, nivelul de acid uric este mai crescut fie în urma unei producții mai mari, fie prin incapacitatea de metabolizare corespunzătoare. Prin acumularea acidului uric se formează cristale care se depun la nivelul articulațiilor generând inflamație și pusee dureroase cunoscute sub denumirea de atacuri de gută. Dacă nivelul de acid uric nu este scăzut, atacurile de gută se pot repeta, devenind astfel o afecțiune cronică capabilă să producă dizabilitate. [1]

Cele mai frecvente zone afectate sunt articulația degetului mare de la picior, genunchiul, glezna și cotul. Pe termen lung, dacă nivelurile de acid uric nu sunt controlate, mulți pacienți vor avea tendința să dezvolte mase de țesut moale (tofi gutoși) la nivelul articulației. [5]

IV. Metode de diagnostic și noțiuni despre tratament

A. Metode de diagnostic

Diagnosticul de artrită este, de cele mai multe ori, pus de către medicul de familie în urma discuției cu pacientul și a examenului fizic. Cu toate acestea, există situații în care suspiciunea unei afecțiuni inflamatorii este suficient de pregnantă încât bolnavul să fie trimis la un medic reumatolog. Pentru un diagnostic de certitudine, atât medicul de familie cât și medicul reumatolog vor recomanda o baterie de teste de sânge și imagistice. Dacă se constată distrugerea articulară, atunci necesitatea protezării poate reprezenta prim-planul gestionării cazului; de aceasta se va ocupa medicul ortoped. O echipă multidisciplinară este totodată necesară atunci când procesul inflamator afectează alte organe.

Radiografia articulară rămâne o investigație de bază, reflectând influența procesului degenerativ sau distructiv asupra oaselor și a țesuturilor dense. Se poate decela îngustarea până la dispariția spațiului interarticular (fapt care denotă uzarea până la dispariția cartilajului articular), modificări osoase (cum sunt fracturile) sau formarea de osteofite. Uneori, radiografia se poate dovedi a fi insuficientă pentru stabilirea unui diagnostic clar, astfel încât medicul poate propune efectuarea altor teste imagistice precum: CT-ul sau RMN-ul articular. [3]

B. Noțiuni despre tratament

Deși nu există un tratament specific pentru niciuna dintre formele de artrită, descoperirile medicale din ultimul timp au reșit să controleze efectele bolii și să reducă progresivitatea acesteia. Un aspect particular este legat de formele reumatologice de artrită unde s-a constatat o îmbunătățire a funcției și o capacitate reală de salvare a articulației atunci când tratamentul este început devreme. [4]

Scopul măsurilor terapeutice este reprezentat de:

• reducerea durerii,
• menținerea flexibilității articulare și
• optimizarea funcției articulare și a întregului corp.

În privința indicațiilor de tratament acestea depind de tipul de artrită. Dată fiind ponderea mare a cazurilor de osteoartrită ca fenomen degenerativ al articulației, medicul poate sugera să se apeleze la diverse tratamente de recuperare medicală, modificarea stilului de viață sau medicație simptomatică (antialgice, anti-inflamatoare non-steroidiene, miorelaxante). Uneori, se pot recomanda tratamente locale, intra-articulare, cu corticosteroizi sau cu acid hialuronic. În cazurile severe sau când rezultatele tratamentului medical și de recuperare nu dau rezultate, medicul poate indica pacientului intervențiile chirurgicale, cele mai frecvent folosite fiind: debridarea artroscopică, artrodeza sau protezarea articulară (înlocuirea articulație). [3], [6]

Din cauză că tendința de apariție a acestei afecțiuni este la persoane vârstnice, existența unor alte boli face ca stabilirea tratamentelor de recuperare și medicamentos să fie discutate în prealabil cu un medic. [4]

În cazul bolilor reumatologice, pe lângă măsurile deja expuse, administrarea unei medicații care să oprească progresia bolii poate fi luată în calcul. Prin prisma acestui fapt, s-a constatat o îmbunătățire a funcției articulare și o capacitatea reală de salvare a acesteia atunci când tratamentul este început cât mai devreme. În cazul formelor de artrită septică, se va indica tratament țintit în funcție de microorganism. De asemenea, pentru formele de artrită gutoasă se va încerca prin dietă și medicamentos controlul nivelului de acid uric. [1], [4], [5], [15]