Anestezia la nastere

Pacientele in travaliu trebuie sfatuite asupra diferitelor metode disponibile de analgezie a travaliului. De-a lungul anilor au fost adoptate multiple metode farmacologice si nonfarmacologice de analgezie. Dintre acestea, analgezia neuroaxiala sau regionala a devenit cea mai populara. Tehnicile de anestezie regionala posibile cuprind analgezia epidurala, analgezia spinala (denumita uneori intratecala sau subarahnoidiana) sau combinatia analgeziei spinale si epidurale. Aproximativ 60% dintre femeile in travaliu aleg anestezia regionala pentru ameliorarea durerii.

Contractiile uterine si dilatarea cervicala determina durere viscerala. Aceasta durere este transmisa prin fibre nervoase de conducere lenta care insotesc nervii simpatici si intra in maduva spinala la nivelul T10 –L1. Pe masura ce travaliul progreseaza, coborirea capului fetal si presiunea asupra planseului pelvin, vaginului si perineului genereaza durerea somatica, care este transmisa de catre nervii pudentali S2-4. Aceasta durere condusa rapid, somatica este dificil de blocat.

La pacientele obstetricale, anestezia regionala se refera la blocarea completa sau partiala a durerii sub nivelul spinal T8-T10, alaturi de un grad de bloc motor, in functie de agentii folositi. In afara de analgezie in travaliu, aceasta poate facilita nasterea vaginala atraumatica a gemenilor, nou-nascutilor prematuri si a celor cu prezentatii pelvine. De asemenea ajuta la controlul tensiunii arteriale la femeile cu pre-eclampsie prin ameliorarea durerilor si stergerea efectelor hemodinamice a contractiilor uterine asociate cu raspuns dureros la pacientele cu alte complicatii medicale.

Perceptia durerii in sarcina:
Factorii care influenteaza perceptia durerii in sarcina comparata cu statusul nongravidic cuprind:
- frica de durere – poate fi primara (mai ales la nulipare, asociata cu teren psihologic pre-existent) sau secundara (rezultatul unei experiente negative anterioare)
- susceptibilitate crescuta dureroasa datorita anxietatii generalizate (legate de sarcina, de prognosticul ei, implicatiile pentru femeie)
- atitudinea pozitiva fata de sarcina poate creste toleranta la durere
- nivelul de educatie – absenta informarii sau informarea gresita pot exacerba durerea
- virsta/paritatea – femeile tinere pot avea o toleranta crescuta fata de durere, iar multiparele in virsta pot fi mai relaxate
- sistemul neuroendocrin – hormonii sexuali pot modula sistemul opioid in timpul sarcinii si creste toleranta la durere.

Cauzele durerii in sarcina:
Cefaleea: cel mai adesea cefalee tensionala sau migrena, ambele avind declansatori si tratament similar. Recurenta se poate datora evitarii administrarii de analgezice in sarcina, totusi cefaleea ameliorindu-se in primul trimestru. Este importanta excluderea depresiei, deprivarii de somn, pre-eclampsiei, hemoragiei subarahnoidiene, tumorilor cerebrale. Tratamentul cuprinde analgezice si betablocante daca durerea este severa si recurenta.
Durerea de spate:
Apare la aproximativ 50% dintre femeile insarcinate. Este accentuate de problemele preexistente, multiparitate si virsta inaintata. Aparitia sa timpurie, in primul trimestru sugereaza cistigul in greutate a nu fi unicul factor; mecanisme neuronale si endocrine au fost implicate (relaxina secretata de corpul galben, inmoaie ligamentele pentru a permite acomodarea fatului in dezvoltare si a facilita nasterea vaginala, fiind considerata a contribui la problemele de spate). Se recomanda fizioterapie si analgezice.
Durerea abdominala: este nonspecific si frecventa in sarcina si poate ocazional fi severa; este considerata a fi legata de prezenta fizica a uterului marit si presiunea organelor. Inmuierea ligamentelor prin eliberarea de relaxina poate cauza durere severa suprapubiana.

Mecanismele si caracteristicele durerii in travaliu si nastere:

Primul stadiu: contractii uterine si dilatarea segmentului uterin inferior si a cervixului pentru a permite trecerea fatului.
Al doilea stadiu: presiunea mare exercitata de prezentatie asupra structurilor pelvine sensibile si prin distensia structurilor adiacente.
Consecintele durerii din travaliu si nastere:
Durerea din travaliu si nastere poate avea consecinte psihologice si fiziologice adverse:
- respiratorii: determina hiperventilatie si hipocapnie cu acidoza respiratorie
- cardiovascular: creste debitul cardiac si presiunea sanguine prin activitate simpatica, problematica in bolile cardiace si pre-eclampsie; cresterea returului venos asociat cu contractiile uterine poate de asemenea contribui
- neuroendocrin: cresterea secretiei de catecolamine cu risc de constrictive uteroplacentara
- gastrointestinal: efectul travaliului asupra golirii gastrice si a aciditatii este neclar, desi golirea intirziata si cresterea secretiei de acid au fost sugerate; se cunoaste staza gastrica produsa de opioizi
- psihologic: travaliul dificil a fost implicat a contribui in stresul emotional de lunga durata, cu consecinte adverse potentiale asupra sanatatii mentale materne si a relatiilor familiale.

Controlul durerii la nastere:

Nonfarmacologic:
- pregatire psihologica: partener si rude apropiate, mediu adecvat de relaxare, psihoprofilaxie, conditionare pozitiva si tehnici de relaxare.
- hipnoza: necesita hypnotist antrenat (10-20% dintre femei nu sunt susceptibile hipnozei iar efectele secundare cuprind anxietatea
- aromaterapia, reflexoterapia si acupunctura: rolul lor ar fi limitat
- stimularea electrica transcutanata nervoasa: este folosita frecvent in travaliul timpuriu si pentru nivele de durere mici, dar eficacitatea sa in travaliu nu este sustinuta de studii sistematice
- altele: decompresia abdominala si tehnicile de distragere a atentiei.

Anestezia sistemica la nastere:

Parenterala:
- opioizi puri: pethidina, morfina, diamorfina; mai recent fentanyl si remifentanil. Multe dintre efectele aparent analgezice sunt datorate sedarii. Toate traverseaza usor placenta, mama si copilul necesitind monitorizare in timpul nasterii.
- agentii mixti: meptazinol, tramadol: nu prezinta o eficacitate sau siguranta ridicata fata de opioidele traditionale.
Inhalatorii:
- Oxidul nitric: disponibil premixat 50:50 cu oxigen in multe tari, unde este larg folosit dar de eficacitate limitata; poate cauza greata, somnolenta sau euforie si poate interactiona cu opioizii determinind desaturare materna
- agentii volatili: cei mai multi au fost studiati si gasiti de ajutor, desi limitati prin dificultatile la delivrenta si efectele secundare, mai ales sedarea.

Anestezia regionala la nastere:

- blocul paracervical: folosit rar datorita riscului mare de injectare intravasculara si bradicardie fetala
- blocul pudental: folosit pentru nasterile vaginale, blocarea nervului pudental cu origine in plexul sacral este ineficient pentru proceduri care necesita manipulare excesiva (forceps, rotatii manual), inerveaza vaginul inferior, vulva si perineul
- anestezia caudala: folosita rar in tarile dezvoltate deoarece epidurala lombara este mai usor de manevrat si mai flexibila
- anestezia spinala: utila pentru procedurile unice (nasterea instrumentala), dar mai rar folosita pentru travaliu, deoarece efectul unei singure injectii spinale nu se mentine indeajuns, chiar daca sunt folositi opioizi si anestezice locale impreuna
- anestezia lombara epidurala: larg folosita in tarile dezvoltate.

Indicatiile analgeziei regionale la nastere:

Cererea mamei este o indicatie medicala suficienta pentru ameliorarea durerii in timpul travaliului.
Analgezia este indicata pentru pacientele cu anumite riscuri chiar si in absenta cererii materne, pentru a minimaliza necesitatea anesteziei de urgenta. Pacientele cu oricare dintre factorii de risc urmatori trebuie indrumate catre un serviciu de anestezie pentru consult prompt:
- obezitate marcata, preeclampsia severa
- complicatii obstetrice cu potential de nastere asistata (placenta praevia, sarcina multipla)
- tulburari de coagulare (trombocitopenie)
- tratament cu anticoagulante
- edeme severe, trauma, interventie chirurgicala sau anomalii anatomice ale fetei, gitului sau coloanei
- dentitie anormala, mandibular mica sau dificultate la deschiderea gurii
- statura mica, git scurt sau artrita a gitului
- istoric de complicatii la anestezie cum este hipertermia maligna
- boala cardiovasculara, neurologica sau respiratorie
- hiperreflexia la parturiente cu leziune de maduva spinal inalta.

Contraindicatiile anesteziei regionale la nastere:

Anestezia regionala in timpul travaliului este contraindicata in prezenta hemoragiei actuale sau anticipate materne, hipotensiunii materne refractare, coagulopatiei, bacteriemiei netratate, presiunii intracraniene crescute, infectiei cutanate la locul anesteziei si terapia anticoagulanta.
Este de asemenea contraindicata in cazurile de refuz al pacientei.
Cum exacerbarea bolilor neurologice poate fi atribuita fara cauza agentului anestezic, multi medici evita anestezia regionala in prezenta acesteia.
Alte conditii materne cum este stenoza aortica, hipertensiunea pulmonara sau sunturile dreapta-stinga sunt de asemenea contraindicatii la folosirea analgeziei regionale. Doar opioizii pot fi folositi pentru analgezia in travaliu in aceste situatii. Pentru pacientele cu stenoza mitrala, analgezia regionala este metoda preferata.
La femeile cu preeclampsia severa, analgezia este controversata.
Problemele obstetricale datorate analgeziei regionale cuprind hipotensiunea indusa de blocada simpatica, pericolul agentilor presori administrati pentru a corecta hipotensiunea si potentialul de edem pulmonar dupa infuzia de volume mari de cristaloide.
In schimb, anestezia generala cu intubare traheala poate determina hipertensiune severa brusca, complicata de edem cerebral sau pulmonar sau hemoragie intracraniana.
Multi medici nu folosesc anestezia regionala in prezenta trombocitopeniei, desi numarul précis de plachete pentru siguranta nu este cunoscut. Pentru pacientele care folosesc anticoagulante sunt necesare masuri special pentru a evita hematomul spinal sau epidural. Anestezia regionala poate fi administrate in siguranta pacientelor care i-au aspirina sau heparina nefractionata. Totusi acestea ar trebui sa intrerupa medicatia cu o noapte inainte de planificarea inducerii cezarienei.

Anestezice utilizate in anestezia la nastere:

Diferite clase de analgezice sunt folosite pentru anestezia epidurala si spinala cuprinzind anestezicele locale, opioidele si agonistii adrenergici. Anestezicele locale singure pot induce analgezia adecvata in travaliu. Totusi, concentratia anestezicului local necesar mentinerii analgeziei determina bloc motor. Administrarea unui opioid unic induce analgezie moderata in travaliul timpuriu, dar doza necesara mentinerii rezultatelor determina efecte adverse semnificative. Un opioid administrat unic nu induce analgezie adecvata in stadiul doi al travaliului sau nastere. Cind este folosit alaturi de un anestezic local are efect rapid pe parcursul intregului travaliu cu efecte adverse minime.

Anestezice locale:
Bupivacaina este folosita mai frecvent pentru analgezia spinal. A fost implicata in multiple cazuri de stop cardiac la parturiente. Cardiotoxicitatea sa este dificil de deposit.
Ropivacaina este un izomer al bupivacainei care determina bloc motor si cardiotoxicitate mai rar. Potenta sa este de 60% fata de bupivacaina. Lidocaina este folosita mai rar astazi ca agent primar pentru analgezie in travaliu. Dezavantajele sale cuprind: blocada nervoasa mai putin diferentiala, durata mai scurta de actiune, asociere inalta cu simptome neurologice tranzitorii. Simptomele neurologice se manifesta fie ca durere tranzitorie sau diestezie a picioarelor si feselor care persista citeva zile dupa administrarea intratecala. Mai severa este asocierea sindromului de coada de cal.

Opioidele:
Dintre opioidele cele mai folosite, fentanilul si sufentanilul sunt mai lipid solubile determinind o instalare mai rapida a analgeziei, durata scurta de actiune si efecte adverse minime. Morfina este de asemenea folosita pentru analgezia regionala. Totusi are o solubilitate lipidica slaba, cu debut lent al actiunii, durata prelungita a analgeziei si incidenta mare a efectelor adverse.
Blocul regional cu opioide induce analgezia dar nu si anestezie chirurgicala. Efectul este benefic pacientelor care doresc ameliorarea durerii dar si participarea la experienta nasterii. Daca manipularea chirurgicala devine necesara, anestezicele locale trebuie administrate epidural sau spinal.
Epinefrina grabeste debutul analgeziei si creste durata actiunii, scazind astfel necesarul de concentratii mai mari de anestezice locale. Din nefericire este asociata cu bloc motor si efecte tocolitice.

Blocada nervului pudental transvaginal:

Blocarea nervului pudental prin injectarea de anestezic local este folosita pentru nasterile vaginale si pentru interventiile chirurgicale minore ale vaginului si perineului. Nervul pudental are trei ramuri care inerveaza: clitorisul, muschii perineului, pielea labiei mari si mici si vestibulul, sfincterul anal extern si pielea perianala.
Indicatii:
Desi analgezia regionala continua sa ramina pe primul loc, exista situatii in care aceasta nu este disponibila.
In acest caz, blocada nervului pudental este indicata in:
- analgezia stadiului doi al travaliului
- sutura unei episiotomii sau laceratii perineale
- nasterea asistata
- interventiile chirurgicale minore ale vaginului sau perineului.
Contraindicatii:
- refuzul pacientei, imposibilitatea pacientei de a colabora
- senzibilitatea la anestezice locale
- prezenta infectiei in spatiul ischiorectal
- tulburari de coagulare.
Anestezia:
Se foloseste lidocaina 1%, cloroprocaina 2%, bupivacaine 0,25%, prilocaina 1% sau mepivacaina 1%. Datorita duratei scurte de actiune, cloroprocaina este folosita mai rar. Totusi, instalarea rapida a actiunii aduce avantaje daca blocada este efectuata imediat inainte de nastere. Un alt avantaj deriva din metabolismul sau rapid cu diminuarea riscului de toxicitate materna si fetala.