Alegerea anticoagulantului potrivit

Autor: Dr. Zahari Mihaela Mărioara, Medic rezident Oncologie

Corpul uman menține echilibrul dintre formarea trombilor și dezintegrarea acestora. Acest echilibru este susținut de interacțiunea dintre trombocite (plachete) și endoteliul vascular, cascada coagulării și sistemul fibrinolitic.

La baza cascadei coagulării stă calea intrinsecă (calea activării de contact) și calea extrinsecă (calea factorului tisular). Aceste două căi, aparent independente, au rol în conversia factorului de coagulare X în Xa, ce reprezintă punctul de plecare al căii comune de coagulare.

Calea comună transformă protrombina în trombină, care are rol catalizator în formarea trombinei și în final stabilizează trombocitele pentru formarea trombului.

Antagoniștii vitaminei K (Warfarina) au fost singurii reprezentanții din această clasă medicamentoasă destinați uzului uman. Datorită complicațiilor frecvente în urma administrării anticoagulantelor antivitamina K, precum hemoragia, monitorizarea frecventă a INR (International Normalized Ratio) și indicele terapeutic restrâns, a fost necesară găsirea unor anticoagulante cu un profil de siguranță mai mare.

Anticoagulantele noi includ: inhibitorii direcți ai trombinei (Dabigatran) și inhibitorii factorului Xa (Rivaroxaban, Apixaban), cu obiectiv principal blocarea anumitor puncte din cascada coagulării.

Clasificare anticoagulante:

1. Antagoniștii vitaminei K (Warfarina, Acenocumarol)

Blochează vitamina K-epoxid-reductaza, prevenind formarea factorilor coagulării activi, dependenți de vitamina K.
Efect protrombotic inițial prin blocarea proteinei S și C, cu efect tardiv antitrombotic prin inhibarea factorilor coagulării II, VII, IX, X.

Indicații:

tratament de lungă durată după un eveniment trombotic
prevenția episoadelor trombotice la pacienții cu risc înalt (postoperator, fibrilație atrială, valve artificiale)

Dacă e nevoie de anticoagulare rapidă, datorită efectului inițial protrombotic, se recomandă administrarea concomitentă cu un anticoagulant cu acțiune rapidă, parenteral, cu întreruperea acestuia după stabilirea țintei terapeutice și o stare stabilă a pacientului de 24 ore.

Administrare:

per os, 5-10 mg/zi, în funcție de valoarea INR și a timpului de protrombină (TP)

Reacții adverse:

Hemoragia: in relație directă cu valoarea INR

Factorii de risc asociați cu hemoragia:
• vârsta înaintată
• comorbidități (neoplasm, boală renală cronică, insuficiență hepatică, HTA, consum de alcool, tratament cu antiagregante plachetare, simultan)
Antidotul în supradozajul Warfarinei: vitamina K (Fitomenadiona), administrarea plasmei proaspăt congelate sau concentrat al complexului protrombinei.
Factorul VIIa recombinat este un posibil agent reversibil, reducând rapid valoarea INR, dar fără efect asupra tabloului clinic.

2. Heparina:

Antitrombina III este un peptid inhibitor a factorilor activatori ai trombului. Medicamentele care accentuează funcția antitrombinei III se folosesc ca și anticoagulante.

A. Heparina nefracționată

Se leagă și accentuează efectul antitrombinei III, modificând conformația factorului Xa, ce conduce la inhibarea factorului Xa și IIa. Efect inhibitor mai redus și asupra factorilor IXa, XIa, XIIa.

Indicații:

tratarea și profilaxia trombozei venoase profunde
profilaxia trombozei venoase în fibrilația atrială
tratatea coagulării vasculare diseminate (CID)

Administrare:

parenteral, subcutanat în profilaxie, intravenos în perfuzie continuă, în scop terapeutic

Efectul terapeutic este aproape instant în administare intravenoasă, iar în administrare subcutanată la 20-60 minute.
Nu necesită ajustarea dozelor în insuficiență renală.

Reacții adverse:

Hemoragia, în funcție de doză, calea de administrare și indicație.

Antidot: protamina sulfat, dozată în funcție de doza de Heparină administrată (1 mg Protamină la 100 unități Heparină).
Trombocitopenia indusă de heparină necesită întreruperea tratamentului și folosirea altei clase de anticoagulant.

B. Heparina cu greutate moleculară mică (Dalteparin, Enoxaparin, Tinzaparin)

Față de heparina nefracționată au un raport doză-efect mai predictibil.

Administrare:

parenteral, în funcție de greutate corporală, în doze fixe, fără monitorizarea INR.

Efectul maxim este la 2-4 ore după administrare subcutanată.
Necesită reducerea dozelor datorită eliminării preponderent renale.
Deși monitorizarea terapeutică nu se indică de rutină, în cazul pacienților obezi, cu insuficiență renală sau cu suspiciunea unui supradozaj, se recomandă dozarea antifactorului Xa, la 4 ore după administrarea medicamentului.

Reacții adverse:

Hemoragia acută: incidența acestui efect advers crește cu scopul utilizării: profilactic (1,5-1,7%), terapeutic (2%) și sindrom coronarian acut.

Antidot: protamina sulfat poate avea efect asupra a 60% din doza anticoagulantului (1 mg pentru 100 unități antifactor Xa, în 8 ore de la administrare; ulterior, 0,5 mg pentru 100 unități antifactor Xa mai pot fi administrate). Crioprecipitatul sau plasma proaspăt congelată în hemoragiile severe.

3. Inhibitorii factorului Xa (Apixaban, Rivaroxaban)

Inhibă factorul Xa, primul implicat în calea comună a coagulării, efect dependent de doză. În același timp au efect inhibitor asupra activării protrombinazei.
Inhibitorii indirecți, Fondaparina, sunt contraindicați în insuficiența renală, crescând riscul unei hemoragii.

Indicații:

profilaxia și tratamentul trombozei venoase profunde
profilaxia emboliei în fibrilația atrială non-valvulară
alternativă terapeutică în trombocitopenia indusă de heparină

Nu există parametrii de monitorizare specifici acestei clase terapeutice. Un aPTT și TP prelunigite, depdendente de doză, pot fi prezente la 1-4 ore de la administrarea inhibitorilor direcți (Rivaroxaban).
Supradozajul a fost asociat cu o creștere a TP. Antifactorul Xa poate fi folosit pentru monitorizare și verificarea unei supradoze de inhibitori ai factorului Xa.

Reacții adverse:

Hemoragia
Trombocitopenia

Nu există antidot specific. Ar putea fi folosiți factorul VIIa recombinat și plasma proaspăt congelată.

4. Inhibitori direcți ai trombinei (Dabigatran, Argatroban, Bivalirudina)

Indicații:

profilaxia și tratamentul trombozei venoase profunde și a sindromului coronarian acut
profilaxia trombozei în fibrilația atrială non-valvulară
alternativă terapeutică în trombocitopenia heparin-indusă

Dabigatranul se utilizează în tratamentul trombozei venoase profunde la pacienții sub tratament simultan cu anticoagulant parenteral pentru cel puțin 5 zile și în tratamentul trombozei secundar fibrilației atriale non-valvulare.

Administrare:

Dabigatran: per os
Bivalirudina și Argatroban: parenteral

Monitorizare:

Timpul trombinei și testul Ecarin, cu aplicabilitate în urgențe; testul Hemoclot mai puțin disponibil.
aPTT poate fi folosit în practica uzuală pentru monitorizarea efectului inhibitorului direct al Xa: o valoare normală exclude dozele mari de anticoagulant, dar valori ridicate nu e neaparat corelat cu gradul coagulopatiei induse de această clasă medicamentoasă.

Reacții adverse:

Hemoragia gastrointestinală sau intracraniană, dependentă de doză, mai frecventă la pacienții peste 75 ani.

Nu există antidot specific; se poate folosi transfuzia de masă eritrocitară sau plasma proaspăt congelată, cea din urmă va fi probabil ineficientă datorită conținutului de factor II și inhibarea acestuia de către acest anticoagulant.
Hemoragia la pacientul cu insuficiență renală în urma tratamentului cu Dabigatran poate răspunde la hemodializă.

5. Fibrinoliticele (Streptokinaza, Alteplaza, Reteplaza, Tenecteplaza, activatorul tisular al plasminogenului)

Efectul antitrombotic se obține prin conversia plasminogenului inactiv la plasmină activată, ce degradează matricea fibrinei cu rol în stabilizarea trombului.
Alteplaza, fomă nemodificată a activatorului tisular al plasminogenului uman și Reteplaza cu Tenecteplaza, forme modificate a activatorului tisular al plasminogenului uman sunt cele mai utilizate clase.

Indicații:

tratamentul accidentului vascular cerebral acut
infarct miocardic
embolie pulmonară
trombi intracateter

În urma administrării fibrinoliticelor, TP, INR, aPTT pot avea valori elevate cu scăderea fibrinogenemiei, dar nu există teste specifice pentru analiza efectului fibrinoliticelor.

Reacții adverse:

Hemoragia depinde de indicația tratamentului, incidența fiind mai mare în tratarea accidentului vascular cerebral.

Antidot: plasma proaspăt congelată, masa trombocitară și concentrat al complexului protrombinei sunt ineficiente. Acidul tranexamic sau aminocaproic pot fi luați în calcul, inhibând activarea plasminogenului prin mecanism competitiv cu lysina. (1)

Anticoagulante noi:

Ximelagratan, primul inhibitor oral al trombinei. Datorită hepatotoxicității a fost retras.
Dabigatran (Pradaxa): 2010; inhibitor direct al trombinei, cu cea mai mare rată de reducere a riscului de accident vascular ischemic și cea mai mare rată de eliminare renală (80%).
Rivaroxaban (Xarelto): 2011; inhibitor al factorului Xa. E suficientă o administrare/zi.
Apixaban (Eliquis): 2012; inhibitor al factorului Xa
Edoxaban (Savaysa): 2015; inhibitor al factorului Xa, cea mai mare rată de eliminare renală (50%), de evitat la un clearance al creatininei >95 ml/min. E suficientă o administrare/zi.

Avantaje: timpul de acțiune rapid, efect de scurtă durată, interacțiuni medicamentoase reduse, farmacocinetică predictibilă.
Warfarina necesită monitorizarea INR, iar fereastra terapeutică poate fi influențată de factori precum dieta. (2)

Concluzii

Alegerea anticoagulantului potrivit se face în funcție de patologie, de comorbidități, dar și de raportul cost/beneficiu. Anticoagulantele noi au prețuri mai mari față de cele clasice, dar nu necesită monitorizare regulată. Acesta este un bun compromis pentru pacienții slab complianți.

Data actualizare: 12-04-2018 | creare: 12-04-2018 | Vizite: 8732

Bibliografie

1. Katherine Harter, Michael Levine, Sean O. Henderson. Anticoagulation Drug Therapy: A Review. West J Emerg Med. 2015 Jan; 16(1): 11–17.
2. Advantages and Disadvantages of Novel Oral Anticoagulants. Web link: https://www.dicardiology.com/article/advantages-and-disadvantages-novel-oral-anticoagulants

Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:

Tromboza venoasa profunda

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:

Molecula care ar putea ajuta la controlul mai eficient al hemoragiilor

Cheagurile de sânge sunt asociate cu apariția infarctului, atacului vascular cerebral sau altor probleme de săn�...

Plasture inteligent ce eliberează anticoagulant atunci când este necesar

A fost creat un tip de plasture inteligent ce monitorizează sângele pacientului și eliberează medicament antico...

Efecte protective ale anticoagulantelor împotriva demenței, la pacienții cu fibrilație atrială

Terapia cu anticoagulante a fost asociată cu reducerea semnificativă a riscului de demență, pe lângă efectele...

Anticoagulantele - ce trebuie să știi ca pacient

Studiile sugerează că tratamentul cu Abelacimab este eficient împotriva cheagurilor de sânge

Un anticoagulant folosit uzual ar putea influența durata infecției active cu virusul SARS-CoV-2

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:

Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.

intră pe forum