Alegerea anticoagulantului potrivit
Corpul uman menține echilibrul dintre formarea trombilor și dezintegrarea acestora. Acest echilibru este susținut de interacțiunea dintre trombocite (plachete) și endoteliul vascular, cascada coagulării și sistemul fibrinolitic.
La baza cascadei coagulării stă calea intrinsecă (calea activării de contact) È™i calea extrinsecă (calea factorului tisular). Aceste două căi, aparent independente, au rol în conversia factorului de coagulare X în Xa, ce reprezintă punctul de plecare al căii comune de coagulare.
Calea comună transformă protrombina în trombină, care are rol catalizator în formarea trombinei È™i în final stabilizează trombocitele pentru formarea trombului.
AntagoniÈ™tii vitaminei K (Warfarina) au fost singurii reprezentanÈ›ii din această clasă medicamentoasă destinaÈ›i uzului uman. Datorită complicaÈ›iilor frecvente în urma administrării anticoagulantelor antivitamina K, precum hemoragia, monitorizarea frecventă a INR (International Normalized Ratio) È™i indicele terapeutic restrâns, a fost necesară găsirea unor anticoagulante cu un profil de siguranță mai mare.
Anticoagulantele noi includ: inhibitorii direcți ai trombinei (Dabigatran) și inhibitorii factorului Xa (Rivaroxaban, Apixaban), cu obiectiv principal blocarea anumitor puncte din cascada coagulării.
Clasificare anticoagulante:
1. Antagoniștii vitaminei K (Warfarina, Acenocumarol)
Blochează vitamina K-epoxid-reductaza, prevenind formarea factorilor coagulării activi, dependenți de vitamina K.
Efect protrombotic inițial prin blocarea proteinei S și C, cu efect tardiv antitrombotic prin inhibarea factorilor coagulării II, VII, IX, X.
Indicații:
- tratament de lungă durată după un eveniment trombotic
- prevenÈ›ia episoadelor trombotice la pacienÈ›ii cu risc înalt (postoperator, fibrilaÈ›ie atrială, valve artificiale)
Dacă e nevoie de anticoagulare rapidă, datorită efectului iniÈ›ial protrombotic, se recomandă administrarea concomitentă cu un anticoagulant cu acÈ›iune rapidă, parenteral, cu întreruperea acestuia după stabilirea È›intei terapeutice È™i o stare stabilă a pacientului de 24 ore.
Administrare:
- per os, 5-10 mg/zi, în funcÈ›ie de valoarea INR È™i a timpului de protrombină (TP)
Reacții adverse:
- Hemoragia: in relație directă cu valoarea INR
Factorii de risc asociați cu hemoragia:
• vârsta înaintată
• comorbidități (neoplasm, boală renală cronică, insuficiență hepatică, HTA, consum de alcool, tratament cu antiagregante plachetare, simultan)
Antidotul în supradozajul Warfarinei: vitamina K (Fitomenadiona), administrarea plasmei proaspăt congelate sau concentrat al complexului protrombinei.
Factorul VIIa recombinat este un posibil agent reversibil, reducând rapid valoarea INR, dar fără efect asupra tabloului clinic.
2. Heparina:
Antitrombina III este un peptid inhibitor a factorilor activatori ai trombului. Medicamentele care accentuează funcția antitrombinei III se folosesc ca și anticoagulante.
A. Heparina nefracționată
Se leagă È™i accentuează efectul antitrombinei III, modificând conformaÈ›ia factorului Xa, ce conduce la inhibarea factorului Xa È™i IIa. Efect inhibitor mai redus È™i asupra factorilor IXa, XIa, XIIa.
Indicații:
- tratarea și profilaxia trombozei venoase profunde
- profilaxia trombozei venoase în fibrilaÈ›ia atrială
- tratatea coagulării vasculare diseminate (CID)
Administrare:
- parenteral, subcutanat în profilaxie, intravenos în perfuzie continuă, în scop terapeutic
Efectul terapeutic este aproape instant în administare intravenoasă, iar în administrare subcutanată la 20-60 minute.
Nu necesită ajustarea dozelor în insuficiență renală.
Reacții adverse:
- Hemoragia, în funcÈ›ie de doză, calea de administrare È™i indicaÈ›ie.
Antidot: protamina sulfat, dozată în funcÈ›ie de doza de Heparină administrată (1 mg Protamină la 100 unități Heparină).
Trombocitopenia indusă de heparină necesită întreruperea tratamentului È™i folosirea altei clase de anticoagulant.
B. Heparina cu greutate moleculară mică (Dalteparin, Enoxaparin, Tinzaparin)
Față de heparina nefracționată au un raport doză-efect mai predictibil.
Administrare:
- parenteral, în funcÈ›ie de greutate corporală, în doze fixe, fără monitorizarea INR.
Efectul maxim este la 2-4 ore după administrare subcutanată.
Necesită reducerea dozelor datorită eliminării preponderent renale.
DeÈ™i monitorizarea terapeutică nu se indică de rutină, în cazul pacienÈ›ilor obezi, cu insuficiență renală sau cu suspiciunea unui supradozaj, se recomandă dozarea antifactorului Xa, la 4 ore după administrarea medicamentului.
Reacții adverse:
- Hemoragia acută: incidența acestui efect advers crește cu scopul utilizării: profilactic (1,5-1,7%), terapeutic (2%) și sindrom coronarian acut.
Antidot: protamina sulfat poate avea efect asupra a 60% din doza anticoagulantului (1 mg pentru 100 unități antifactor Xa, în 8 ore de la administrare; ulterior, 0,5 mg pentru 100 unități antifactor Xa mai pot fi administrate). Crioprecipitatul sau plasma proaspăt congelată în hemoragiile severe.
3. Inhibitorii factorului Xa (Apixaban, Rivaroxaban)
Inhibă factorul Xa, primul implicat în calea comună a coagulării, efect dependent de doză. În acelaÈ™i timp au efect inhibitor asupra activării protrombinazei.
Inhibitorii indirecÈ›i, Fondaparina, sunt contraindicaÈ›i în insuficienÈ›a renală, crescând riscul unei hemoragii.
Indicații:
- profilaxia și tratamentul trombozei venoase profunde
- profilaxia emboliei în fibrilaÈ›ia atrială non-valvulară
- alternativă terapeutică în trombocitopenia indusă de heparină
Nu există parametrii de monitorizare specifici acestei clase terapeutice. Un aPTT și TP prelunigite, depdendente de doză, pot fi prezente la 1-4 ore de la administrarea inhibitorilor direcți (Rivaroxaban).
Supradozajul a fost asociat cu o creștere a TP. Antifactorul Xa poate fi folosit pentru monitorizare și verificarea unei supradoze de inhibitori ai factorului Xa.
Reacții adverse:
- Hemoragia
- Trombocitopenia
Nu există antidot specific. Ar putea fi folosiți factorul VIIa recombinat și plasma proaspăt congelată.
4. Inhibitori direcți ai trombinei (Dabigatran, Argatroban, Bivalirudina)
Indicații:
- profilaxia și tratamentul trombozei venoase profunde și a sindromului coronarian acut
- profilaxia trombozei în fibrilaÈ›ia atrială non-valvulară
- alternativă terapeutică în trombocitopenia heparin-indusă
Dabigatranul se utilizează în tratamentul trombozei venoase profunde la pacienÈ›ii sub tratament simultan cu anticoagulant parenteral pentru cel puÈ›in 5 zile È™i în tratamentul trombozei secundar fibrilaÈ›iei atriale non-valvulare.
Administrare:
- Dabigatran: per os
- Bivalirudina și Argatroban: parenteral
Monitorizare:
Timpul trombinei È™i testul Ecarin, cu aplicabilitate în urgenÈ›e; testul Hemoclot mai puÈ›in disponibil.
aPTT poate fi folosit în practica uzuală pentru monitorizarea efectului inhibitorului direct al Xa: o valoare normală exclude dozele mari de anticoagulant, dar valori ridicate nu e neaparat corelat cu gradul coagulopatiei induse de această clasă medicamentoasă.
Reacții adverse:
- Hemoragia gastrointestinală sau intracraniană, dependentă de doză, mai frecventă la pacienții peste 75 ani.
Nu există antidot specific; se poate folosi transfuzia de masă eritrocitară sau plasma proaspăt congelată, cea din urmă va fi probabil ineficientă datorită conținutului de factor II și inhibarea acestuia de către acest anticoagulant.
Hemoragia la pacientul cu insuficiență renală în urma tratamentului cu Dabigatran poate răspunde la hemodializă.
5. Fibrinoliticele (Streptokinaza, Alteplaza, Reteplaza, Tenecteplaza, activatorul tisular al plasminogenului)
Efectul antitrombotic se obÈ›ine prin conversia plasminogenului inactiv la plasmină activată, ce degradează matricea fibrinei cu rol în stabilizarea trombului.
Alteplaza, fomă nemodificată a activatorului tisular al plasminogenului uman și Reteplaza cu Tenecteplaza, forme modificate a activatorului tisular al plasminogenului uman sunt cele mai utilizate clase.
Indicații:
- tratamentul accidentului vascular cerebral acut
- infarct miocardic
- embolie pulmonară
- trombi intracateter
În urma administrării fibrinoliticelor, TP, INR, aPTT pot avea valori elevate cu scăderea fibrinogenemiei, dar nu există teste specifice pentru analiza efectului fibrinoliticelor.
Reacții adverse:
- Hemoragia depinde de indicaÈ›ia tratamentului, incidenÈ›a fiind mai mare în tratarea accidentului vascular cerebral.
Antidot: plasma proaspăt congelată, masa trombocitară È™i concentrat al complexului protrombinei sunt ineficiente. Acidul tranexamic sau aminocaproic pot fi luaÈ›i în calcul, inhibând activarea plasminogenului prin mecanism competitiv cu lysina. (1)
Anticoagulante noi:
- Ximelagratan, primul inhibitor oral al trombinei. Datorită hepatotoxicității a fost retras.
- Dabigatran (Pradaxa): 2010; inhibitor direct al trombinei, cu cea mai mare rată de reducere a riscului de accident vascular ischemic și cea mai mare rată de eliminare renală (80%).
- Rivaroxaban (Xarelto): 2011; inhibitor al factorului Xa. E suficientă o administrare/zi.
- Apixaban (Eliquis): 2012; inhibitor al factorului Xa
- Edoxaban (Savaysa): 2015; inhibitor al factorului Xa, cea mai mare rată de eliminare renală (50%), de evitat la un clearance al creatininei >95 ml/min. E suficientă o administrare/zi.
Avantaje: timpul de acțiune rapid, efect de scurtă durată, interacțiuni medicamentoase reduse, farmacocinetică predictibilă.
Warfarina necesită monitorizarea INR, iar fereastra terapeutică poate fi influențată de factori precum dieta. (2)
Concluzii
Alegerea anticoagulantului potrivit se face în funcÈ›ie de patologie, de comorbidități, dar È™i de raportul cost/beneficiu. Anticoagulantele noi au preÈ›uri mai mari față de cele clasice, dar nu necesită monitorizare regulată. Acesta este un bun compromis pentru pacienÈ›ii slab complianÈ›i.
2. Advantages and Disadvantages of Novel Oral Anticoagulants. Web link: https://www.dicardiology.com/article/advantages-and-disadvantages-novel-oral-anticoagulants
Copyright ROmedic: Articolul se află sub protecția drepturilor de autor. Reproducerea, chiar și parțială, este interzisă!
- Diagnostic prin efectele anticoagulantului?
- Anticoagulante si stomatologie
- Fraxiparine si menstruatia
- Alergie la Fraxiparine
- Tratament indelungat anticoagulante
- Medicamente pentru dureri coloana cervicala - lombara fara interactiuni cu Eliquis
- Timp de administrare Fraxiparine 0, 6 ml la o fractura de metatarsiani V ?
- Tratament colesterol ridicat, cu probleme de coagulare