Accesul vascular in hemodializa

Fistule arterio-venoase pentru hemodializa

Reprezinta modalitatea de acces vascular care poate fi mentinuta timpul cel mai indelungat (ani).
Fistula arteriovenoasa consta din conectarea directa sau prin intermediul unui graft (tub sintetic) a unei vene cu o artera. Prin crearea fistulei arteriovenoase se aduce sange arterial cu debit crescut la nivelul unei vene periferice accesibila punctionarii. Astfel cu ajutorul unei fistuline care punctioneaza vena arterializata sangele ajunge la aparatul de dializa iar cu ajutorul celei de-a doua fistulina care punctioneaza aceeasi vena arterializata, sangele din aparat se reintoarce in circulatia sangvina.
Fistula pentru a fi functionala necesita o artera pulsatila, nestenozata care sa aduca un flux sangvin suficient si o vena permeabila care sa nu fie stenozata sau ocluzionata.

Astfel pentru ca un pacient sa supravietuiasca un timp cat mai indelungat cu ajutorul hemodializei avand ca modalitate de acces vascular fistula arteriovenoasa este necesar sa aiba o functie cardiaca si un capital vascular cat mai bune.

Cu alte cuvinte sa nu aiba afectiuni cardiace precum boala coronariana ischemica, valvulopatii aortice, mitrale sau tricuspidiene, sa aiba o functie sistolica normala a ventriculilor, sa aiba cat mai putine vene si artere periferice si centrale fibrozate sau ocluzionate.

Ultimile deziderate se pot realiza prin:
» limitarea drastica a punctionarilor venoase sau arteriale si a
» limitarea drastica a introducerii de canule venoase periferice (branule, flexule) (a perfuziilor intravenoase)
» limitarea drastica a introducerii de catetere venoase centrale
» tentarea montarii cateterelor venoase periferice (branmule, flerxule) si punctionarea venelor cat mai distal incepand de la nivelul mainii.
» Aceste reguli trebuie stiute in primul rand de personalul mediu sanitar care efectueaza punctionari si tratamente intravenoase dar si de fiecare dintre pacienti, chiar si de cei fara afectiuni renale, deoarece intr-o etapa oarecare a vietii lor pot dezvolta insuficienta renala iar apoi viata lor va depinde in mare masura de capitalul vascular pe care il au.

Cu alte cuvinte starea venelor sau arterelor unui pacient cu insuficienta renala ii poate prelungi sau scurta viata.

De aceea grija pentru pastrarea cat mai buna a acestui capital vascular trebuie sa fie maxima.

In functie de localizare, fistulele arteriovenoase se clasifica in:

» Fistule situate la nivel antebrahial (fistula radio-cefalica si radio-bazilica cu translocarea venei bazilice, fistula radio-cefalica cu interpozitie de graft sintetic liniar, fistula brahiocefalica sau brahio-bazilica cu interpozitie de graft sintetic in „U” la nivel antebrahial)
» Fistule situate la nivel brachial (fistula brahiocefalica, fistula brahiobazilica ce necesita superficializarea venei bazilice, fistula brahio-axilara cu interpozitie de graft sintetic liniar)
» Fistule situate la nivelul membrului inferior (fistula femuro-poplitee cu interpozitie de graft sintetic sau vena safena, fistula femuro-femurala cu interpozitie de graft sintetic sau vena safena in „U”, fistula popiteo-poplitee cu interpozitie de graft sintetic sau vena safena in „U”, fistule intre artera tibiala posterioara si vena safena)

Exista si alte tipuri speciale de fistule, cu interpozitie de grafturi sintetice si cu o localizare atipica, folosite extrem de rar, datorita potentialelor complicatii care pot apare (fistule artera brahiala – trunchi brahiocefalic venos, bypass-uri axilo-axilare etc.).

In principiu fistulele arteriovenoase cu o patenta mai buna sunt fistulele arteriovenoase native (realizate prin anastomoza directa dintre artera si vena, fara interpozitie de graft sintetic) situate la nivel antebrahial cat mai distal.(fistulele arteriovenoase radio-cefalice). Fistulele cu interpozitie de graft sintetic au o rata a complicatiilor mai crescuta datorita posibilitatii trombozarii materialului sintetic si a ratei crescute de infectare a acestora.

Complicatiile fistulelor arteriovenoase sunt:

» Trombozarea fistulelor
» Infectarea fistulelor cu dezvoltarea unor pseudoanevrisme anastomotice sau la locul de punctie
» Dezvoltarea anevrismala a venei arterializate urmata de sangerare sau ruperea anevrismului venos arterializat
» Sindrom de „furt arterial” cu producerea unei ischemii la nivelul membrului respectiv, distal de fistula arteriovenoasa
» Supraincarcare a inimii drepte cu insuficienta cardiaca dreapta consecutiva datorita unui debit crescut a fistulei arteriovenoase.

Cum se poate pastra un timp cat mai indelungat o fistula arteriovenoasa?

» Evitarea traumatismelor la nivelul membrului cu fistula arteriovenoasa
» Spalarea cu un sapun bactericid inaintea punctionarilor
» Evitarea leziunilor (zgarieturilor sau a altor traumatisme ale pielii) deasupra fistulei arteriovenoase.
» Folosirea unei tehnici strict aseptica de catre personalul medical la inteparea graftului sau a venei arterializate.
» Rotirea locurilor punctionarilor de la nivelul venei arterializate sau graftului
» Mentinerea unei tensiuni arteriale intre 120-140 mmHg (hipotensiunea putand duce la tromboza fistulei, in timp ce hipertensiunea poate duce la dezvoltarea anevrismelor sau a pseudoanevrismelor)
» Controlarea zilnica a suflului sau thrilului de catre pacient si prezentarea imediat la medic in cazul unor modificari percepute de acesta.