Testul ADN fetal din sângele matern

Testele prenatale reprezintă investigaţii menite să determine sexul fătului, dar și potenţialele anomalii genetice sau malformaţii de care ar putea suferi acesta.

La ora actuală, sunt considerate ca fiind valide următoarele teste prenatale:

• testele de screening realizate prin prelevare de sânge matern şi analiza anumitor markeri serici asociaţi cu aberaţii cromozomiale (de exemplu, trisomia 21 sau sindromul Down);
• ecografia pentru observarea anatomiei, a dezvoltarii şi pentru detecţia defectelor anatomice grosiere; 
  biopsia de vilozităţi coriale;
• amniocenteza;
• recoltare de sânge din cordonul ombilical pentru a evidenţia potenţiale: anomalii cromozomiale, boli ale sângelui, infecţii, boli metabolice;
• analiza ADN-ului fetal circulant în sângele matern.

Testul ADN fetal circulant în sângele matern (Harmony Prenatal Test, Panorama Prenatal Screening, etc.) este considerat a fi o metodă de screening pentru: trisomia 21 (sindromul Down), trisomia 18 (sindromul Edwards), trisomia 13 (sindromul Patau). [1]

Dezvoltarea testului şi principiul de funcţionare

În anul 1997 a fost pus în evidenţă faptul că, încă din primul trimestru de sarcină (săptămânile 9 şi 10), în sângele matern există o anumită cantitate de ADN fetal liber (circulant sau extracelular). S-a considerat şi s-a demonstrat că ADN-ul este, majoritar, de origine placentară. Ulterior, în 1999, s-a putut realiza o corelaţie între cantitatea de ADN circulant şi incidenţa sindromului Down. În 2007, Lo et. Al, Fan şi Quake concep o tehnică bazată pe determinarea moleculară a acestui tip de ADN prin tehnica PCR digital (metodă de amplificare genică). [2]

ADN-ul fetal circulant prezent în sângele matern reprezintă 3-13% din totalul ADN-ului matern şi provine, în mare măsură, după cum am amintit anterior, din placentă, fiind eliminat din sângele matern la câteva ore după naştere. Ca surse alternative de ADN fetal liber au mai fost identificate:

• patologia placentară: edemul vilozităţilor coriale;
• pre-eclampsia (sindrom caracterizat prin creşterea tensiunii arteriale, pierderi urinare de proteine, edeme generalizate);
• apoptoza (moartea celulară fiziologică/normală) celulelor placentare sau a celulelor fetale intacte;
• persistenţa ADN-ului circulant prin degradările mai reduse din timpul sarcinii;
• celulele stem hematopoietice (celule care dau naştere hematiilor/globulelor roşii şi leucocitelor/globulelor albe). [3], [4]

Testele de identificare a ADN-ului circulant matern sunt proiectate fie să analizeze fragmente din cromozomi specifici (tehnica purtând numele de secvenţiere ţintită/targeted sequencing), fie să analizeze fragmente cromozomiale aleatorii, ce vor fi ulterior comparate cu secvenţe dintr-o altă porţiune a genomului (tehnica poartă denumirea de secvenţiere de tip shotgun şi are avantajul că poate detecta aberaţii genetice oriunde în genomul fetal). [2]

Indicaţii

Testul poate fi indicat oricărei femei cu vârsta peste 18 ani, însă se apelează cu precădere la acesta în cazul femeilor însărcinate care prezintă o rată de risc înaltă de a avea un fetus cu aneuplodie (cu număr de cromozomi diferit de cel normal, uman, adică 46 de cromozomi):

• vârsta femeii însărcinate depăşeşte 35 de ani;
• ecografia a indicat modificări morfologice caracteristice aneuploidiilor;
• la un test de screening precedent realizat rezultatele au fost pozitive pentru o posibilă trisomie fetală;
• în antecedente, femeia a avut sarcini cu trisomie. [3], [5]

Spre deosebire de celelalte metode de screening, testul ADN fetal circulant se poate realiza încă din săptămâna 10, fiind din acest punct de vedere, cel mai timpuriu test capabil să deceleze o eventuală aberaţie cromozomială. De asemenea, tehnica este minim invazivă, întrucât nu presupune decât recoltarea de sânge matern prin puncţie venoasă din venele braţului. Astfel sunt evitate riscurile de avort sau de alte patologii care se asociază uneori cu metodele invazive. În plus, rezultatele examinării vin destul de repede, în aproximativ 1-2 săptămâni. [3], [6], [7]

Bolile pe care testul le poate depista sunt:

• trisomia 21 (sindromul Down): frecvenţa acestei boli este 1/700 de naşteri (cauza cea mai frecventă este reprezentată de sarcina la o vârstă de peste 35 de ani); sensibilitatea testului (procentul indivizilor cu boală care au testul pozitiv) este foarte bună, 99% (acurateţea altor teste de screening este de până în 85%);
• trisomia 18 (sindromul Edwards): frecvenţa bolii este 1/7000 de naşteri (se asociază cu vârsta gestaţională peste 35 de ani), iar sensibilitatea testului este de 97%;
• trisomia 13 (sindromul Patau): frecvenţa tot de 1/7000 de naşteri, sensibilitatea în depistarea bolii este indicată de literatura de specialitate ca fiind cuprinsă între 65-92%;
• sindromul Turner;
• sindromul X fragil;
• fibroza chistică;
• boala Tay-Sachs;
• siclemia;
• distrofia musculară;
• sindroame de microdeleţie: sindromul Angelman, sindromul Cri-du-Chat, sindromul Prader-Willis. [4], [7]

În plus, se mai practică şi pentru a identifica sexul fetusului. Se pot analiza selectiv cromozomii X şi Y. Se poate asocia şi cu alte teste serice: hCG (gonadotropina corionică umană), estradiol neconjugat, alfa-fetoproteina, proteina plasmatică asociată cu sarcina (PAPP-A). [2], [4], [6]

Contraindicaţii şi precauţii

Deşi companiile producătoare a testelor de detectare a ADN-ului fetal în sângele matern apreciază că investigaţia ar putea fi făcută şi: în sarcini gemelare, de către femeile care nu se încadrează în categoria de risc, în cazul fertilizării in vitro, forurile de specialitate, precum este Asociaţia Americană de Obstretică şi Ginecologie (ACOG), nu recomandă realizarea testului la aceste categorii de persoane, ci numai în situaţia descoperirii sarcinilor care se cunosc a implica riscuri. Explicaţia dată este legată de lipsa studiilor clinice care să denote că şi în astfel de circumstanţe rezultatul testului este unul exact. [1], [6], [8]

La ora actuală, se consideră că testul nu înlocuieşte metodele invazive de diagnostic (biopsia din vilozităţi coriale, amniocenteza) sau ecografia (tehnică non-invazivă) în al doilea trimestru de sarcină, privite ca fiind concludente în diagnostic. Mai mult, în aproximativ 5% din cazuri, testul poate să nu ofere niciun rezultat.

De asemenea, există critici care afirmă că testul nu poate fi aplicat decât pentru detecţia trisomiilor, alte teste de screening (ca de exemplu: alfa-fetoproteina serică) sau ecografia sunt utilizate pentru a identifica alte defecte fetale. [1], [3], [4]

Au fost enunţate şi câteva precauţii în privinţa utilizării acestei metode de diagnostic:

• nu oferă toate informaţiile necesare, astfel încât, de cele mai multe ori, este necesară suplimentarea investigaţiilor;
• nu sunt acoperite de asigurare, iar preţul unui astfel de test variază, în SUA, între 795-2762 de dolari americani;
• se afirmă că ar avea o mai mică acurateţe dacă ar fi aplicată tuturor femeilor gravide. [2]

Limite şi surse de erori

Limite
Testul nu oferă informaţii despre defecte morfologice şi de dezvoltare: anomalii cardiace sau cerebrale, spina bifida, alte defecte de dezvoltare, pentru depistarea acestora fiind necesar să se realizeze o ecografie în săptămânile 11-13 şi 20-22 de sarcină pentru a se evidenţia anatomia fetală şi apoi în săptămânile 30-32 pentru a se observa dezvoltarea fetală. [4]

Surse de erori
Sunt reprezentate de:

• vârsta gestaţională scăzută;
• obezitate (scade procentul de ADN fetal);
• sarcină multiplă (gemeni dizigoţi);
• mozaicism placentar (celule placentare modificate şi celule fetale normale);
• afecţiuni ale mamei (malignităţi). [2]

Acestea pot conduce la rezultate fals-pozitive (fetusul nu are boala în ciuda unui test pozitiv) sau fals-negative (fetusul are boala, dar rezultatul testului este negativ).