Sarcina și toxoplasmoza

Toxoplasmoza este o infecție produsă de Toxoplasma gondii, întâlnită frecvent la păsări și mamifere și transmisibilă și la om, prin alimente crude sau fecalele pisicii. Cu o prevalență mai ridicată în America de Sud (50-80%), Europa Centrală și de Est (20-60%) și Orientul Mijlociu (30-50%), toxoplasmoza se transmite mai ușor în zonele cu climat umed și cald, ce favorizează supraviețuirea T. gondii. [1]

Infecția poate afecta deopotrivă copiii și adulții, însă în general, la persoanele cu imunitate puternică, parazitul nu produce probleme severe de sănătate. Mai mult, majoritatea purtătorilor microorganismului pot trăi cu toxoplasmoza fără a manifesta simptome notabile pe termen lung. Totuși, toxoplasmoza are o importanță patologică majoră atunci când apare la femeia însărcinată, întrucât poate fi ușor transmisă fătului prin placentă și poate duce la complicații severe.

Toxoplasmoza în sarcină

Deși nu este cunoscut cu exactitate numărul femeilor de vârstă reproductivă care dezvoltă infecția, statisticile sugerează că o treime din acestea contactează toxoplasmoza cu mult înainte de a rămâne însărcinate, astfel că organismul lor devine imun la acțiunea parazitului. [1] O femeie afectată de toxoplasmoză, dar care s-a vindecat înainte de a rămâne însărcinată, nu mai poate fi infectată ulterior. [4]

Atunci când toxoplasmoza este dezvoltată în timpul sarcinii, cu până la 8 săptămâni înainte de naștere, riscul de transmitere a parazitului la făt, prin placentă, este de 5% în primele săptămâni și crește la 30-40% în al doilea trimestru, respectiv 65-70% în al treilea trimestru. Potrivit unui studiu, în cazul femeilor infectate în primul trimestru, fiecare săptămână de sarcină duce la o creștere cu 12% a riscului de transmitere a toxoplasmozei la făt. [10, 11]

Cu toate că probabilitatea de infectare a fătului este mai mare în ultimele luni de sarcină, efectele asupra acestuia sunt mai severe atunci când parazitul este transmis în primul trimestru. În 10% din cazuri, toxoplasmoza contactată în timpul sarcinii duce la avort [12], iar 10-23% din nou-născuții infectați cu T. gondii manifestă semne clinice la naștere. [13]

Cauze și factori de risc

Infectarea cu toxoplasmoză este cauzată de:

• contactul cu solul, apa sau mâncarea contaminată
• contactul cu materiile fecale ale pisicilor purtătoare ale parazitului.

Cel mai adesea, boala este transmisă prin consumul de:

• carne infestată și insuficient preparată termic
• prin utilizarea ustensilelor de bucătărie murdare, care au fost în contact cu carnea infestată
• prin consumul legumelor și fructelor nespălate, dacă acestea au fost manevrate cu mâinile murdare sau după golirea litierei pisicii.

Totodată, toxoplasmoza poate fi contactată pe cale fecal-orală, atunci când este atins un obiect care a venit în contact cu materiile fecale ale pisicii infectate cu T. gondii.

Deși nu este contagioasă, toxoplasmoza poate fi transmisă de la o persoană la alta în două moduri:

• prin infectarea fătului de către femeia însărcinată, purtătoare a parazitului
• prin transfuzia de sânge infectat sau prin transplantul unui organ de la o persoană purtătoare a T. gondii, la un pacient neinfectat. [3]

Femeia care contactează boala după naștere sau care o dezvoltă în timpul sarcinii, dar nu transmite fătului parazitul, nu poate infecta nou-născutul prin alăptare.  

În funcție de modalitatea de contactare a bolii, toxoplasmoza este clasificată în două mari categorii:

• Toxoplasmoza dobândită - este de cele mai multe ori asimptomatică, însă în cazurile mai grave poate îmbrăca forma acută și poate duce la apariția miocarditei, encefalitei, corioretinitei, hepatitei sau chiar la decesul pacientului.
• Toxoplasmoza congenitală - se manifestă de asemenea prin afectare oculară și cerebrală, nou-născuții purtători ai parazitului având un risc crescut de apariție a corioretinitei, hidrocefaliei și microcefaliei. [13]

Toxoplasmoza nu este o infecție recurentă, însă poate reapărea în cazul persoanelor cu sistem imunitar deficitar, celor infectate cu HIV sau care urmează un tratament chimioterapeutic. Un alt factor de risc pentru această afecțiune îl reprezintă o imunitate scăzută ca urmare a tratamentului cu steroizi sau imunosupresoare. [7]

Semne și simptome pentru toxoplasmoză în sarcină

La femeia însărcinată, toxoplasmoza se manifestă adesea prin simptome nespecifice, de tipul febrei ușoare, a oboselii, cefaleei și durerilor musculare. Inflamarea ganglionilor limfatici (limfadenopatie) din zona gâtului este de asemenea o manifestare comună, iar 20-30% dintre pacienții cu toxoplasmoză acuză adenopatii generalizate. [14] Disfagia (dificultate la înghițit), corioretinita și erupțiile cutanate pot fi de asemenea prezente [15].

În cazul persoanelor imunodeficiente, cum sunt pacienții cu HIV, cei cu limfoame sau persoanele care se recuperează după un transplant, toxoplasmoza poate duce la afectarea severă a creierului, ochilor, inimii sau plămânilor. Simptomele ce apar la acești pacienți includ:

• episoade repetate de cefalee
• probleme de coordonare
• confuzie
• leșin
• dificultăți de respirație
• durere în piept
• tulburări de vedere
• febră (38°C sau mai mult)
• hemoptizie (expectorație cu sânge). [5, 3]

Cât privește simptomele ce apar la nou-născuții suferind de toxoplasmoză congenitală, acestea variază în funcție de momentul infectării mamei și sunt mai severe dacă boala s-a transmis în primele luni ale vieții intrauterine. Manifestările toxoplasmozei la bebeluși includ:

• hidrocefalia
• epilepsia
• infecțiile oculare
• pierderea auzului
• hepatomegalia (mărirea ficatului) sau splenomegalia (splina mărită)
• icterul
• leziunile cerebrale ce duc la retard mintal. [5]

Totuși, trebuie reținut faptul că doar o parte dintre nou-născuții infectați cu T. gondii manifestă semne ale afecțiunii încă de la naștere. La cei mai mulți copii simptomele toxoplasmozei încep să devină sesizabile în adolescență sau după pubertate, parazitul putând activa infecția chiar și la 10-15 ani de la naștere. [11]

Diagnostic

Dat fiind faptul că simptomele toxoplasmozei sunt nespecifice, nu este suficientă constatarea acestora pentru a pune un diagnostic cert. Diagnosticarea se face pe baza testelor de sânge, prin izolarea parazitului, T. gondii fiind prezent în sânge, lichidul cefalo-rahidian și lichidul peritoneal încă din fazele acute ale afecțiunii.

Totuși, o identificare mai bună se obține cu determinările serologice, care pun în evidență anticorpi specifici. Valori ridicate ale Ig G indică faza cronică a afecțiunii, în acest caz pacientului putându-i fi recomandat un tratament, însă în lipsa simptomelor și complicațiilor boala trece de obicei de la sine, fără a fi nevoie de un tratament anume. Valori ale Ig A și Ig M mari, ce apar la pacienții cu simptomele menționate anterior, indică infecția cu toxoplasmoză și necesită tratament. [16]

Femeile însărcinate sau cele care doresc să rămână însărcinate pot efectua un test pentru a determina o eventuală prezență a parazitului în organism, însă în general se recomandă doar testarea femeilor din grupele de risc, cum sunt cele care locuiesc în mediul rural, care au pisici acasă sau lucrează ca veterinari, sau a femeilor care vin în contact cu alimente crude la locul de muncă.

Testele pentru diagnosticarea toxoplasmozei pot da rezultate fals pozitive sau fals negative, astfel că în cazul femeilor neimunizate, este necesară monitorizarea lunară dacă rămân sau își propun să rămână însărcinate. Este recomandat ca testarea să fie făcută înainte de apariția sarcinii, întrucât malformațiile cele mai severe apar la copiii care contactează boala în primele săptămâni ale vieții intrauterine. Mai mult, toxoplasmoza poate duce la avort spontan, diagnosticarea timpurie a afecțiunii putând reduce riscul de avort și de a da naștere unui copil cu malformații. [9]

Dacă în urma testelor sangvine se constată prezența anticorpilor specifici, femeile vor repeta testul la 2-3 săptămâni, pentru confirmarea diagnosticului. [9] Profilaxia este indicată doar la femeile însărcinate sau care doresc să aibă o sarcină în viitorul apropiat – în restul cazurilor, dacă pacienta are un sistem imunitar puternic, nu este necesară profilaxia.

În cazul femeilor însărcinate testate pozitiv, este necesară și testarea pentru toxoplasmoză fetală, scopul acestei investigații fiind de a determina prezența parazitului în lichidul amniotic. Amniocenteza poate pune în evidență prezența T. gondii în lichidul ce înconjoară fătul, pasul următor fiind ecografia fetală, efectuată cu scopul de a ghida recoltarea de sânge fetal. Amniocenteza poate fi efectuată începând cu săptămâna a 15-a de sarcină și este o procedură comună, fără riscuri pentru mamă sau pentru făt. [8]

Cu toate că amniocenteza poate confirma prezența toxoplasmozei congenitale, investigația nu este capabilă să ofere indicații privind gradul de afectarea a organelor fătului. De aceea, este indicată începerea tratamentului medicamentos la femeile diagnosticate cu toxoplasmoză în timpul sarcinii și continuarea acestui tratament la nou-născut, dacă testele de sânge efectuate după naștere indică prezența parazitului. De asemenea, testarea copilului va continua până la vârsta de un an sau chiar și după această vârstă, până când rezultatele testelor sangvine vor fi negative.

Cât privește pacienții cu o imunitate scăzută, testele sangvine pot da adesea rezultate fals pozitive. Din acest motiv, pot fi recomandate investigații suplimentare, precum examenele CT sau MRI, care vor detecta eventualele leziuni produse de toxoplasmoză la nivelul creierului. [8]

Tratamentul toxoplasmozei în sarcină

După cum am menționat anterior, persoanele cu un sistem imunitar puternic pot face față cu bine afecțiunii, fără a necesita un tratament specific. În cazul pacienților imunodeprimați, tratamentul medicamentos se administrează doar dacă simptomele sunt severe sau dacă e vorba de femei însărcinate. Acestea vor urma o schemă de tratament specifică, indiferent dacă simptomele sunt sau nu prezente, pentru a proteja fătul. Tratamentul toxoplasmozei nu se realizează la domiciliu, ci este prescris de medicul specialist și cuprinde, în general, terapia cu antibiotice.

Antibioticul folosit la gravidele cu toxoplasmoză este spiramicina, care se administrează pe cale orală și se concentrează la nivelul placentei. Pirimetamina poate fi prescrisă începând cu săptămâna 14 de sarcină, însă nu mai devreme de acest termen, întrucât poate cauza malformații fetale. Dacă se urmează o schemă medicamentoasă ce include sulfadiazina, trebuie administrat în paralel și acidul folic, întrucât antibioticul poate afecta formarea celulelor sangvine la făt. [6]

Tratamentul început în timpul sarcinii va fi continuat și după naștere, dacă nou-născutul este diagnosticat cu toxoplasmoză congenitală, pentru a reduce riscul de afectare oculară și cerebrală. Potrivit unui studiu, 72% din copiii cu toxoplasmoză congenitală au o dezvoltare motorie și o inteligență normală la vârsta adolescenței. Nou-născuții cu toxoplasmoză oculară au adesea nevoie de tratament oftalmologic înainte de a atinge vârsta adultă. [2]

Pacienții diagnosticați cu toxoplasmoză, care au un sistem imunitar slăbit, vor avea nevoie de un tratament medicamentos, constând cel mai adesea într-o combinație de pirimetamină-clindamicină și acid folic. [8]

Recomandări pentru prevenirea toxoplasmozei

În cazul femeilor care doresc să rămână însărcinate în viitorul apropiat, profilaxia trebuie începută înainte de apariția sarcinii, pentru a reduce riscul îmbolnăvirii cu toxoplasmoză și transmiterea parazitului la făt.

Femeile care nu au dezvoltat infecția în trecut sau nu știu dacă sunt imune la T. gondii, trebuie să evite orice contact cu o posibilă sursă de infecție. Astfel, va fi evitată manevrarea litierei pisicii, iar dacă acest lucru nu este posibil, femeia va purta mănuși în timpul schimbării nisipului. De asemenea, nisipul pisicii trebuie schimbat zilnic, întrucât ouăle parazitului devin infecțioase după 1-5 zile. Mâinile vor fi spălate cu apă caldă și săpun după manevrarea litierei și se recomandă curățarea suprafețelor pe care a pășit pisica după defecare. Dacă este posibil, animalul va fi crescut în casă, întrucât riscul de contactare a toxoplasmozei este mai mare la pisicile care ies frecvent afară.  

Femeile însărcinate vor purta mănuși în timpul activităților de grădinărit, precum și la prepararea alimentelor ce pot fi purtătoare ale parazitului. Carnea va fi gătită termic, iar ustensilele folosite pentru manevrarea cărnii crude vor fi curățate imediat după folosire. De asemenea, fructele și legumele vor fi spălate bine înainte de consumare și se va evita consumul de apă nepurificată.

Aceste măsuri preventive pot reduce cu până 50% riscul de contactare a toxoplasmozei de către femeia însărcinată și implicit riscul de infectare a fătului cu T. gondii.