Complicațiile rinoplastiei

Rinoplastia este de departe cea mai solicitată dintre intervențiile chirurgicale la nivel facial. În timp ce alte operații pot avea un acces anatomic dificil sau un timp operator îndelungat, determinând oboseala chirurgului, operația de rinoplastie necesită o înțelegere aprofundată, fiind un amestec de artă și știință. 

Orice intervenție chirurgicală are tendința la complicații, de aceea o bună cunoaștere a acestora este esențială pentru a informa pacientul, astfel încât o decizie corectă să poată fi luată, pentru a reduce incidența acestora, pentru a minimiza gravitatea unor complicații iminente și pentru a trata o complicație odată apărută.

Complicațiile rinoplastiei pot fi împărțite în 4 categorii de bază, după cum urmează :

• complicațiile intraoperatorii;
  
• complicațiile imediat post-operatorii;
  
• complicațiile post-operatorii precoce;
  
• complicațiile post-operatorii târzii.
  

O complicație poate fi definită ca un eveniment medical neașteptat sau ca o condiție chirurgicală ce necesită o atenție deosebit de sporită în timpul sau după operație. [6, 9, 12]

Epidemiologie

Conform literaturii de specialitate, rata complicațiilor chirurgiei nasului variază între 4-18. 8%. Pielea și țesuturile moi asociază complicații în peste 10% din cazuri.

Conform estimărilor, complicații severe sistemice sau amenințătoare de viață apar în 1, 7 până la 5% din cazurile de rinoplastie.

Manifestările clinice ale complicațiilor rinoplastiei pot fi clasificate după cum urmează:

• funcționale;
• infecțioase;
• estetice;
• fiziologice;
• specifice complicației.

Tipuri de complicații

Complicațiile intra-operatorii

Sângerarea excesivă
Aceasta poate fi determinată de o coagulopatie genetică sau dobândită; trebuie investigată înaintea intervenției chirurgicale. Dacă nu a fost investigată, un consult urgent hematologic în timpul intervenției este necesar. Coagulopatiile dobândite sunt de obicei medicamentos induse, aspirina fiind de obicei unul dintre vinovați. Acest medicament trebuie oprit cu 2 săptămâni înaintea intervenției.

Fibrinoliza primară cauzează sângerarea excesivă în timpul rinoplastiei. Această tulburare este cauzată de o activare anormală a sistemului fibrinolitic ce conduce la dizolvarea rapidă a cheagurilor. Testele de sânge pentru fibrinogen, produșii de degradare ai fibrinogenului și timpul de liză a euglobulinelor ajută la stabilirea diagnosticului.

Hemostaza locală inadecvată poate de asemenea cauza sângerări excesive intraoperator, contribuind la creșterea dificultății și a timpului operator. Hemoragiile intraoperatorii se întâlnesc în 0,3-1% din cazuri. [7, 8, 12]

Arsuri produse de cauterizare
Complicațiile de acest tip pot fi cauzate de o defectare mecanică sau de o eroare chirurgicală. Tocmai de aceea este necesară prudență maximă în momentul utilizării electrocauterului. În funcție de situație trebuie instituite măsurile necesare în cazul producerii unei arsuri. Necroza pielii poate determina apariția unei cicatrici.

Reducerea de os piramidal
Reducerea piramidei osoase poate să apară în timpul îndepărtării unui fragment osos cu un osteotom, în special atunci când pacientul a avut un traumatism nazal anterior sau dacă vomerul ori etmoidul au fost slăbite în urma unor intervenții chirurgicale anterioare.
Rectificarea necesită apropierea atentă a segmentelor și furnizarea de sprijin adecvat de tip atelă internă și externă pe perioada vindecării.

Dezarticularea cartilajului lateral superior
Dezarticularea bilaterală produce o deformare în V inversat, iar dezarticularea unilaterală produce asimetrie la nivelul treimii mijlocii a nasului. Anumite grefe pot ameliora simptomele respiratorii și estetice. [6, 9, 11, 12]

Complicații ale osteotomiei

• deformare tip „rocker” - această deformare rezultă atunci când osteotomia medială creează o fractură cefalică mai înaltă în partea cea mai groasă a joncțiunii fronto-nazale; încercarea de a îngusta după osteotomii rezultă în lateralizarea segmentului superior al oaselor fracturate; repoziționarea fracturii cefalice pe osul nazal rectifică deformarea;
• deformare tip „step” - această deformare poate rezulta dacă o singură osteotomie laterală este făcută medial prea departe de șanțul nazofacial, cu o creastă vizibilă pe partea laterală a nașului; corecția implică repetarea osteotomiei la nivelul corect;
• deformare tip „open roof” - când segmentul lateral nu se aliniază cu septul după osteotomii, rezultă un decalaj ce poate fi vizualizat și palpat; dacă este neglijată, mucoasa nazală aderă la țesutul moale de deasupra și poate crea o depresiune; dacă eșecul de aliniere este unilateral, nasul pare asimetric; corecția implică asigurarea centralizării septului și mobilizarea medială completă a segmentelor laterale după osteotomie.

Cazurile uzuale de deformare tip „open roof” includ următoarele:

• fractură cefalică în lemn verde în timpul osteotomiei;
• eșec al mobilizării adecvate a segmentelor mediale fracturate;
• deviație perpendiculară a etmoidului necorectată (poate împiedica medializarea segmentelor laterale). [10], [11]

Traumatisme nazale
Pe perioada osteotomiei, mai ales la nivelul nasului care a fost anterior traumatizat, există o tendință să se recreeze fracturile preexistente. Apropierea de orbită și craniu face aceste structuri mai sensibile la astfel de evenimente. Hemoragia orbitară și celulita orbitară pot pune în pericol vederea și este necesar imediat un consult oftalmologic. Leziuni ale aparatului nazolacrimal pot de asemenea să apară, iar simptomele persistente pot conduce la fistulizarea sacului în cavitatea nazala. Leziuni ale nervului infraorbital de asemenea au fost raportate. [8, 10, 11]

Complicații imediat post-operatorii

• Obstrucția căilor aeriene - aspirarea de sânge după dezintubare poate determina laringospasm. Aceasta poate necesita tratament cu un miorelaxant și reintubare sau aplicarea unei presiuni ventilatorii positive. Ambalarea nazală sau aspirația atelei intranazale poate cauza de asemenea obstrucția cailor aeriene. Dacă s-au amplasat astfel de obiecte, acestea trebuiesc securizate pe măsură.
  
• Anafilaxia - este o altă posibilitate când se poate folosi medicația antibiotică intraoperator. Șocul anafilactic după bandajare nazală cu bacitracina a fost raportat în anumite cazuri, de asemenea anafilaxia la latex este prezentă. [1]
  
• Tulburări vizuale - deteriorarea tranzitorie și/sau permanentă a vederii a fost descrisă ulterior utilizării anestezicului local și/sau a injectării de substanțe vasoconstrictoare. Aceasta poate fi legată de vasospasm și trombembolism ce cauzează ischemie oftalmică. Dacă simptomele persistă, consultul de specialitate este necesar.
  

Complicații postoperatorii precoce

Hemoragia este una dintre complicațiile postoperatorii precoce a cărei prevalență variază între 2-4%. Se încearcă localizarea sursei de sângerare după aplicarea vasoconstrictoarelor corespunzătoare. Cauterizarea endoscopică a vaselor este posibilă. 

Hematomul septal poate necesita aspirație zilnică. Unii autori susțin lărgirea inciziei pentru a favoriza drenajul hematomului urmat de o ambalare de 48h. Administrarea de antibiotice este indicată pentru a proteja de formarea abceselor septale.

Infecția

• Infecția plăgii - rata de infecție a plăgii după rinoplastie este cotată la mai puțin de 2%. Celulita localizată, abcesele sau granulomul răspund la tratamentele antibiotice și drenaj. Folosirea materialului străin poate provoca un episod infecțios. Nicio asociere consecventă între profilaxia cu antibiotice de rutină și infecția plăgii nu a fost raportată.
• Septicemia - conștientizarea posibilității acestei complicații este esențială. Febra cauzată de infecție poate duce la hipotermie din insuficiență circulatorie acută și disfuncții multiple de organ. Un consult cu privire la medicația antibiotică, managementul insuficienței circulatorii și a CID poate fi necesar. [9, 10]
• Sindromul de șoc toxic este caracterizat de febră postoperatorie, stări de vomă, diaree, hipotensiune fără pierdere evidentă de sânge și un rush eritematos precum o arsură solară. În cazuri severe șocul poate manifesta câteva zile mai târziu descuamarea pielii de la nivelul palmelor și tălpilor.  

Tratamentul presupune:

• îndepărtarea ambalării nazale și prelevarea de culturi nazale;
• administrarea imediată de antibiotic antistafilococic beta-lactamazo-rezistent;
• inițierea investigațiilor multisistemice și de susținere a vieții și resuscitare hemodinamică.

Sindromul de șoc toxic poate apărea în urma chirurgiei nasului la 0,016% din cazuri, rata mortalității fiind însă de 11% în cazul în care se întâlnește. [2, 12]

Infecții intracraniene - apropierea față de craniu reprezintă o cale traumatică și influențează probabilitatea de meningită, empiem subdural, abces cerebral sau tromboză de sinus cavernos. Durerile de cap, febră, somnolență sunt semne ce ridică suspiciuni și trebuie investigate.

Sinuzita cronică/acută - condițiile post operatorii intervenției sunt favorizante dezvoltării sinuzitei.

Dehiscența inciziei interne trece de obicei neobservată. Dehiscența inciziei transcolumelare trebuie să fie tratată imediat, altfel o cicatrice inestetică se poate forma.

Edemul persistent - edemul inițial și echimoza periorbitară pot dura până la 10 zile. Severitatea poate fi cauzată de osteotomii dificile, timpul intraoperator lung, bandarea nazală excesivă, vărsături postoperatorii și creșterea tensiunii arteriale. Administrarea dexametazonei intravenos pe perioada intervenției, comprese reci și monitorizarea presiunii arteriale pot minimiza edemul. [7, 8, 9]

Necroza pielii - utilizarea în exces a electrocauterului sau un pansament strâns pot determina tulburări vasculare și necroza pielii. Debridarea și vindecarea secundară este încurajată dacă aceasta se întâmplă. Mai târziu, injecții locale cu steroizi, dermabraziunea și modificarea cu laser pot fi necesare pentru a avea o cicatrice estetică.

Insuficiența cardiovasculară - la vârstnici și cei cu probleme cardiace ambalarea nazală poate duce la hipoxie, motiv pentru care se practica utilizarea terapiei cu oxigen în astfel de condiții.

Rinoreea LCR - nu e o complicație foarte frecventă. Traumatisme anterioare unor defecte osoase ongenitale pot determina apariția acesteia. Diagnosticul definitiv se pune prin identificarea beta2-transferinei în lichidul de drenaj. Majoritatea scurgerilor se vindeca spontan. [3]

Complicații psihologice precoce - episoade tranzitorii de anxietate sau depresie ce pot dura pană la 6 săptămâni după operație. [4]

Complicații postoperatorii târzii

• Hipertrofia cicatricii - pierderea de tegument cauzată de infecție și necroză poate lăsa o cicatrice inestetică. Se poate face tratament ulterior, ce include dermabraziune, tratament cu laser și/sau revizuirea chirurgicală a cicatricilor.
  
• Perforația septală - prevalența acestei complicații este de 3-24. 5%. Închiderea chirurgicală poate fi încercată în perforații septale mai mici simptomatice.
  
• Stenoza nazală - este de o gravitate extremă și poate fi legată de incizii circumscrise. Stenoza provoacă obstrucția căilor respiratorii și este o sursă de disconfort persistent.
  
• Meningita recurentă - atacuri recurente de meningită împiedică localizarea unei fistule.
  Chist dorsal - mucoasă nazală strămutată în țesuturile subcutanate pot duce la această complicație rară. Îndepărtarea endonazală poate fi posibilă. [2, 3, 5, 9, 11]