Zona Zoster

Zona zoster, afecțiune cunoscută sub termenul medical de Herpes zoster, este o boală infecto-contagioasă apărută în urma infecției cu virusul varicelo-zosterian și se caracterizează prin apariția unilaterală a unei erupții veziculoase, eritematoase, dureroase.

Virusul varicelo-zosterian este un virus care face parte din familia Herpesviridae, format dintr-un ADN dublu catenar, care codifică 70 de proteine. În cazul infecției primare cu virus varicelo-zosterian, apare varicela. În caz de infecție secundară cu virus varicelo-zosterian (sau reactivare a virusului latent), în rândul unei persoane care a fost diagnosticată în antecedente cu varicelă, apare herpesul zosterian. Răspândirea virusului se realizează pe cale respiratorie, prin intermediul aerosolilor contaminați.

Zona zoster este mai puțin contagioasă decât varicela, astfel că persoanele diagnosticate cu zona zoster nu necesită izolare. Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că atunci când un copil intră în contat cu o persoană cu zona zoster, acest copil prezintă risc crescut de a dezvolta varicelă. [4], [9], [14]

Epidemiologie

Zona zoster este o afecțiune foarte frecvent întâlnită în rândul persoanelor adulte și a celor vârstnice. Incidența acestei afecțiuni în rândul copiiilor este foarte redusă.
Studiile au arătat că aproximativ 10-20% din populația globului este afectată de zona zoster.
Riscul de îmbolnăvire cu herpes zoster este direct proporțional cu vârsta. Cu cât persoana în cauză este mai înaintată în vârstă, cu atât riscul de a se îmbolnăvi este mai mare. [3], [4], [9]

Cauze și factori de risc

Factorul etiologic care determină apariția zonei zoster este virusul varicelo-zosterian. Infecția primară determină apariția varicelei. În urma infecției primare, virusul rămâne fixat la nivelul țesutului nervos, sub formă inactivă. Reactivarea virusului determină apariția zonei zoster.

Factori care favorizează reactivarea virusului varicelo-zosterian cu apariția zonei zoster sunt:

• scăderea imunității celulare a organismului gazdă;
• tratamentul cu imunosupresoare;
• tratamentul cu hormoni glucocorticoizi;
• chimioterapia;
• radioterapia;
• oboseala;
• stresul;
• contactul cu copiii bolnavi de varicelă sau persoanele diagnosticate cu herpes zoster;
• scăderea imunității specifice a organismului pentru virusul varicelo-zosterian;
• afecțiunile imunosupresive (SIDA, leucemia limfocitară acută sau alte boli neoplazice).

Există anumite afecțiuni care se asociază riscului crescut de infecție cu virusul varicelo-zosterian: boala cronică de rinichi, artrita reumatoidă, afecțiunile intestinale inflamatorii (gastrita, colita ulcerohemoragică, boala Crohn etc.), depresia, astmul bronșic, bronhopneumopatia cronică obstructivă. [1], [3], [9]

Patogenie

Prima manifestare clinică apărută în urma infecției cu virusul varicelo-zosterian este varicela, în cadrul căreia are loc creșterea nivelului de anticorpi care va împiedica apariția ulterioară a unui nou episod de varicelă. În cazul în care cantitatea de anticorpi elaborați nu este suficient de crescută, are loc fixarea virusului la nivelul țesutului nervos și a tegumentelor cu persistența lui la nivelul ganglionilor senzitivi aflați în componența rădăcinii posterioare a nervilor cranieni și rahidieni. În cazul apariției unor factori precum deprimarea sistemului imunitar, administrarea tratamentului cu imunosupresoare, administrarea hormonilor glucocorticoizi, chimioterapia, tratamentul chimio- sau radioterapic pot determina reactivarea virusului rămas în stare latentă la nivelul țesuturilor, cu apariția zonei zoster. [1], [3], [4], [9]

Semne și simptome

Manifestările clinice apărute în cadrul herpesului zosterian sunt diferite în funcție de perioada de evoluție a bolii.

În cadrul acestei afecțiuni nu se poate vorbi despre o perioadă de incubație a virusului, ci de o reactivare a virusului cantonat la nivelul țesuturilor, aflat sub formă inactivă. Perioada de incubație este atunci când boala apare în urma acțiunii unui factor declanșator și durează aproximativ 3-7 zile.

Perioada de invadare se caracterizează prin următoarele manifestări clinice: febră, fatigabilitate, cefalee, adenopatie regională care precede erupția tegumentară, durere severă percepută ca o arsură sau ca o înțepătură, însoțită de parestezii, localizată în zona unde va apărea erupția tegumentară.

Perioada de stare este caracterizată prin apariția erupției eritematoveziculoase. Inițial în zona dureroasă apar macule roșii cu caracter infiltrativ care, ulterior se vor transforma în vezicule. După câteva zile conținutul vezicular se va usca și se va tranforma în adevărate cruste. După aproximativ 10-14 zile crustele vor cădea lăsând în urma lor o leziune cicatriceală, depigmentată în zona centrală și hiperpigmentată spre periferie. Erupția veziculoasă este unilaterală și se limitează în regiunea de distribuție a nervului afectat. În cazuri foarte rare erupția veziculoasă poate fi însoțită de leziuni hemoragice, necrotice sau gangrenoase. Durerea care precedă erupția tegumentară este foarte intensă și poate persista timp de câteva săptămâni sau luni și este însoțită de parestezii sau hiperestezie. La copii și la tineri durerile sunt mai moderate, pe când la persoanele vârstnice durerile sunt foarte puternice.

Zona zoster localizată la nivelul toracelui este cea mai frecventă formă de boală. Tabloul clinic se caracterizează prin apariția durerii la nivelul regiunii afectate, cu caracter de arsură, fiind însoțită de febră, hiperestezie și adenopatie regională. După câteva zile de evoluție apar veziculele de culoare roșie sau roz intens, cu aspect rotund sau ovalar, dispuse în buchet. La 4-5 zile de evoluție, veziculele se usucă și se transformă în cruste de culoare galben-maronie. Începând din a zecea zi de evoluție crustele cad, lăsând în urmă o leziune cicatriceală de culoare roz-pal. Erupția este însoțită de accentuarea durerii, cefalee, hipertermie, transpirații, hiperestezie. În zona zoster toracică erupția este localizată cu predominanță în zona axilară, parasternală sau laterocervicală.

Zona zoster oftalmică este mult mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor vârstnice. Inițial durerea apare într-una din regiunile inervate de ramurile nervului oftalmic (frontală, nazală sau lacrimală). Mai târziu, în această regiune va apărea erupția eritematoveziculoasă. În zona zoster oftalmică cu interesarea ramurii nazale a nervului oftalmic apare coriza, prin afectarea mucoasei pituitare. În zona zoster oftalmică, tabloul clinic se caracterizează prin apariția semnelor și simptomelor specifice patologiei oftalmice (arsură și prurit ocular, durere orbito-frontală, localizată cu predominanță la nivelul ochiului afectat). Pe parcursul evoluției bolii, pot apărea complicații precum iridociclită, paralizia reversibilă a nervului oculomotor sau keratită.

În zona zoster cu afectarea regiunii de localizare a ganglionului geniculat (regiune inervată de nervul intermediar Wrisberg), erupția veziculoasă apare la nivelul canalului auditiv extern, a timpanului și a pavilionului urechii (regiune anatomică cunoscută sub denumirea de zonă Ramsay-Hunt). În asocierea erupției tegumentare pot apărea paralizie facială, tulburări cohleo-vestibulare (scăderea acuității vizuale, nistagmus, fosfene, acufene, vertij, tulburări de echilibru staturo-ponderal, paloare, transpirații, grețuri, vărsături) și perforația timpanului.

Zona zoster caracterizată prin erupție tegumentară generalizată este mult mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor cu sistem imunitar deprimat. În acest caz erupția veziculoasă se întinde pe întreaga suprafață a corpului și prezintă aspect necrotic, hemoragic, asemănător eruției tegumentare din varicelă. Pe parcursul evoluției bolii pot fi interesate și organele interne (cord, pulmon - afectare organică) . [1], [2], [3], [5], [10], [14], [15], [16]

Diagnostic

Diagnosticul de zona zoster se pune în urma efectuării anamnezei (simptomele clinice amintite de către pacient având o importanță deosebită) și a examinării clinice a bolnavului (semnele clinice prezente - erupția tegumentară și localizarea ei).

Înainte de apariția erupției eritematoveziculoase, atunci când bolnavul se află în faza de sindrom dureros, fără apariția semnelor clinice de boală, este foarte dificilă diagnosticarea zonei zoster și diferențierea ei de alte patologii asemănătoare, caracterizate prin dureri intense.

În cazul formelor de boală cu localizare atipică, pentru confirmarea diagnosticului de zonă zoster este necesară efectuarea de culturi sau examinarea prin imunofluorescență a lichidului vezicular, care pot evidenția prezența agentului patogen.

Diagnosticul diferențial al zonei zoster trebuie făcut cu:

• erizipelul;
• erupțiile alergice;
• herpesul simplu cutanat;
• eritemul polimorf;
• varicela atipică. [1], [6], [11], [14]
  

Investigații paraclinice

Efectuarea de culturi pentru izolarea virusului varicelo-zosterian de la nivelul veziculelor este o investigație care poate confirma diagnosticul de zona zoster, indicând prezența agentului patogen în lichidul vezicular.
Examenul prin imunofluorescență a celularității aflate în componența lichidului vezicular este o altă investigație care permite evidențierea agentului patogen, confirmând diagnosticul de zona zoster.
Examinarea lichidului cefalo-rahidian (LCR) este o investigație utilă în cazul formelor de boală însoțite de sindrom meningean. În această situație, în componența lichidului cefalo-rahidian pot fi identificate numeroase elemente patologice/câmp (de ordinul zecilor sau a sutelor) și o creștere moderată a proteinelor în LCR (proteinorahie). [1], [2], [15]

Evoluție și prognostic

Prognosticul în cazul copiiilor și adulților diagnosticați cu zona zoster este favorabil. La vârstnici, la persoanele cu sistem imunitar scăzut și la persoanele cu afecțiuni neoplazice, supuse radio- sau chimioterapiei, prognosticul este rezervat.

Cea mai importantă complicație neurologică, frecvent întâlnită în rândul bolnavilor vârstnici, este durerea intensă care poate persista o perioadă îndelungată după remisia bolii.

Mai rar, pe parcursul evoluției bolii pot apărea complicații precum:

• pneumonia zosteriană;
• encefalită;
• meningită;
• mielită;
• laringotraheită;
• hematemeză;
• sindrom pseudoocluziv;
• paralizia nervului facial;
• suprainfectarea veziculelor cu coci piogeni. [3], [9], [10], [17]

Tratament

Bolnavii cu zona zoster nu pot beneficia de tratament etiologic (de distrugere a agentului parogen) din cauza lipsei de eficiență a medicamentelor antivirale existente pe piața farmaceutică românească.

Tratament igieno-dietetic
Se recomandă repausul la pat în primele 7-10 zile de la debutul bolii. Alimentația va fi normolipidică, normoprotidică, normoglucidică, cu aport lichidian crescut.

Tratamentul simptomatic
Pentru ameliorarea durerii se administrează analgezice a căror acțiune împiedică apariția suprainfectării bacteriene, grăbind vindecarea prin creșterea rezistenței organismului. Se poate administra Codeină (Metilmorfină), Acid Acetilsalicilic (Aspirină) în doză de 2-4 grame pe zi sau alți derivați ai acidului salicilic.

Tratamentul local presupune dezinfecția zonei perilezionale prin aplicarea de soluții antiseptice (alcool 60 grade, soluție alcoolizată de hexomedin) sau pulberi sicative sterile (talc mentolat 2%) . În caz de apariție a suprainfectării locale vor fi aplicate creme care prezintă în componență antibiotice și cortizon sau Idoxuridină, medicament antiviral care grăbește cicatrizarea leziunilor. De asemenea, se pot administra analgezice locale sub formă de pulbere (clorhidrat de codeină 0, 01-0, 03%). Este contraindicată pansarea regiunii eruptive.

Combaterea algiilor postzonatoase, a durerilor care persistă după vindecarea bolii, se poate realiza prin administrarea tratamentului cu hormoni glucocorticoizi. Se administrează Prednison, inițial în doză de 60mg/zi în primele 5 zile, iar mai apoi în doză de 15 mg/zi, respectiv 30 mg/zi.

De cele mai multe ori antialgicele obișnuite nu ameliorează durerile postzonatoase, iar opiaceele prezintă risc crescut de apariție a dependenței medicamentoase. În cazul durerilor severe, administrarea de Carbamazepin în asocierea unui neuroleptic – Levomepromazină și a unui antidepresiv – Imipramină determină reducerea sindromului dureros.

În cazul apariției zonei zoster oftalmice se recomandă consult oftalmologic zilnic pentru identificarea precoce a complicațiilor conjunctivale sau corneene care pot apărea pe parcursul evoluției bolii. În caz de apariție a keratitei, iridociclitei sau a perforației corneene se administrează colir cu Atropină care determină apariția midriazei prin paralizia nervului oculomotor comun aflat pe partea afectată. De asemenea, se mai pot administra aplicații locale cu antivirale (Acyclovir).

La bolnavii imunodeprimați se administrează Acyclovir pe cale intravenoasă. [7], [8], [12], [13], [14], [18]