Volvulus gastric

Volvulusul gastric sau al stomacului reprezinta rasucirea unei portiuni a stomacului la peste 180 de grade cu blocarea trecerii materialului din stomac, pierderea variabila a aportului de singe si posibila necroza a tesuturilor. Rasucirea poate aparea de-a lungul axei longitudinale a stomacului, denumita organoaxiala sau in jurul axei perpendicular, denumita mezenteroaxiala. Obstructia este mai frecvent organoaxiala decit mezenteroaxiala, in timp ce ultima este mai asociata cu ischemia. Aproape o treime dintre cazuri sunt asociate cu o hernie hiatala. Tratamentul este chirurgical.

Volvulusul stomacului este mai frecvent la persoanele cu defecte congenitale ale diafragmului. Triada simptomatica clasica pentru volvulusul gastric cuprinde durerea epigastrica, greata fara varsatura si imposibilitatea trecerii tubului nasogastric.

Volvulusul gastric acut este o urgenta chirurgicala. Odata ce este suspectat diagnosticul si confirmat se poate incerca dezobstructia prin manevre endoscopice. Exista un risc semnificativ de perforatie, mai ales daca obstructia este de lunga durata.

Patofiziologie

Cea mai folosita clasificare pentru volvulusul gastric se face in functie de axa in jurul careia stomacul de invirte, incluzind forma organoaxiala, mezentericoaxiala si combinata.

Volvulus gastric organoaxial

Intr-un volvulus gastric organoaxial, stomacul se roteste in jurul unei axe care conecteaza jonctiunea gastroesofagiana si pilorul. Antrul se invirte in directive opusa fata de fundul stomacului. Aceasta este cea mai frecventa forma de volvulus gastric si apare la 59% dintre cazuri, fiind asociata cu defecte ale diafragmului. Strangularea si necroza apar adesea in volvulusul gastric organoaxial si au fost raportate in 5-28% din cazuri.

Volvulus gastric mezentericoaxial

Acesta desparte curbura gastrica mare de cea mica. Antrul se invirte posterior si superior astfel incit suprafata posterioara a stomacului este anterior. Rotatia este de obicei incompleta si apare intermitent. Compromiterea vasculara nu este frecventa. Etiologia cuprinde 29% din cazurile de volvulus gastric. Pacientii se prezinta fara defecte diafragmatice si au de obicei simptome cronice.

Volvulus gastric combinat

Tipul combinat de volvulus gastric este o forma rara in care stomacul se invirte mezentericoaxial si organoaxial. Acest tip de volvulus gastric cuprinde restul de cazuri si este observat mai ales la pacientii cu volvulus cronic.

Cauze si factori de risc

In functie de etiologie, volvulusul gastric poate fi clasificat ca fiind de tip 1 (idiopatic) sau de tip 2 (congenital sau cistigat).

Tipul 1

Volvulusul gastric idiopatic cuprinde doua treimi din cazuri si se datoreaza laxitatii ligamentelor gastrosplenic, gastroduodenal, gastrofrenic si gastrohepatic. Aceasta permite apropierea cardiei de pilor cind stomacul este plin, predispunind la volvulus. Este mai comun la adulti, dar a fost raportat si la copii.

Tipul 2

Se gaseste la o treime dintre pacienti si este asociat cu anomaliile castigate sau congenitale ale mobilitatii stomacului. Cele mai comune cauze sunt la adulti defectele diafragmatice. In cazul herniilor paraesofagiene, jonctiunea gastroesofagiana ramine in abdomen, in timp ce stomacul urca adiacent de esofag. Volvulusul gastric este complicatia cea mai comuna a herniilor paraesofagiene. A fost raportat a complica si interventiile gastroesofagiene, tulburarile neuromusculare si tumorile intra-abdominale.

Semne si simptome

Volvulusul gastric se poate manifesta ca o urgenta abdominala acuta sau ca o problema intermitenta cronica. Simptomele de debut depind de gradul de rasucire si de rapiditatea debutului.

Volvulusul gastric acut

Volvulusul gastric intra-abdominal se prezinta adesea cu debut brusc al durerii epigastrice severe sau in cadranul abdominal sting superior.
Volvulusul intratoracic se manifesta ca durere ascutita in piept care iradiaza in partea stinga a gitului, umeri, brate si spate.
Este frecvent asociata cu afectare cardiopulmonara prin distensie gastrica si poate mima infarctul miocardic acut.

Distensia progresiva urmeaza durerea. Pacientii pot avea distensie abdominala superioara si sensibilitate daca stomacul ramine intra-abdominal, totusi daca este intratoracic manifestarile abdominale pot fi minime.
Ocazional unii pacienti prezinta hematemeza secundara ischemiei mucoasei si a necrozei. Aceasta poate progresa rapid la soc hipovolemic prin pierdere de singe si fluide.

Triada Borchardt (durere, greata si imposibilitatea trecerii sondei nasogastrice) este diagnosticul de volvulus gastric acut si apare la 70% din cazuri.
Sunt descrise inca trei elemente aditionale sugestive pentru volvulus gastric incluzind absenta manifestarilor abdominale cind stomacul este intratoracic, viscozitate cu gaz in toracele inferior la radiografie si obstructia la nivelul volvulusului la gastrografia baritata.

Sughitul a fost raportat a fi un semn subtil in diagnosticul clinic al volvulusului gastric.

Volvulusul gastric cronic

Pacientii prezinta tipic durere epigastrica intermitenta si senzatie de plenitudine dupa masa.
Pacientii pot raporta satietate precoce, dispnee si disconfort in piept. Disfagia poate aparea daca jonctiunea gastroesofagiana este distorsionata.

Din cauza naturii nespecifice a simptomelor, pacientii sunt frecvent investigati pentru alte boli cum sunt colelitiaza si boala ulceroasa peptica.
Gastrografia cu bariu seriata poate fi diagnostica in timpul unui atac acut.

Diagnostic

Testele biochimice nu sunt de obicei diagnostice, totusi hiperamilazemia si fosfataza serica alcalina ridicate sunt raportate.

Studii imagistice

Demonstrarea prin radiografie toracica a unei mase retrocardiace cu gaz si lichid in cazul unui stomac intratoracic confirma diagnosticul.

Radiografia abdominala simpla arata stomac in distensie in abdomenul superior. In volvulus organoaxial, filmele plane pot arata un stomac orientat orizontal cu un singur nivel fuid/aer si paucitate a gazului distal. In volvulusul mezentericoaxial, radiografia arata un stomac sferic in supinatie si doua imagini fluid/aer in imaginile erecte, cu antrul pozitionat superior fata de fundus.

Studiile baritate ale stomacului pun diagnosticul. Studiile cu bariu sau gastrografin sunt sensibile si specifice daca sunt efectuate cu stomacul in pozitie rasucita si pot arata un stomac inversat.

Scanarea CT este frecvent efectuata ca evaluare a durerii abdominale acute si ofera un diagnostic imediat aratind doua bule in linie de tranzitie. Studiul poate diagnostica conditia si in absenta pneumatozei gastrice si a aerului liber precum si a factorilor de predispozitie (hernii diafragmatice sau hiatale).

Endoscopia digestiva superioara arata distorsionarea anatomiei gastrice cu dificultatea intubarii stomacului sau a pilorului inalt sugestiva pentru volvulusul gastric. Stadiul tardive al volvulusului cu strangularea aportului de singe poate determina ulceratii ischemica progresiva si fisurarea mucoasei.

Tratament

In general, tratamentul unui volvulus gastric acut ramine interventia chirurgicala. La pacientii care nu sunt candidate chirurgicali datorita comorbiditatilor asociate sau a imposibilitatii de a tolera anestezia, reducerea endoscopica poate fi incercata.
Volvulusul gastric cronic poate fi tratat chirurgical prin abord laparoscopic.

Terapia medicala

Desi tratamentul conditiei este chirurgical, reducerea endoscopica poate fi incercata la pacienti selectati. Se va avansa endoscopul dincolo de punctul de torsiune si se va roti pentru a reface pozitia stomacului. Totusi, din cauza  riscului de perforatie gastrica, reducerea endoscopica nu trebuie incercata la pacientii care par clinic cu stare de rau sau au compromitere vasculara in timpul endoscopiei.

Tehnica poate fi incercata la pacientii cu conditii comorbide multiple care nu sunt candidate la chirurgie. Un beneficiu potential al reducerii endoscopice este acela ca poate fi o masura de temporizare in volvulusul cronic si acut gastric, permitind interventiei sa fie efectuata elective. Esecul de a reduce volvulusul sau evidentierea strangularii necesita chirurgie.

Terapia chirurgicala

Interventia chirurgicala de urgenta este indicata pentru volvulusul gastric acut si este inca considerata o urgenta chirurgicala de catre multi chirurgi. In volvulusul cronic chirurgia este efectuata pentru a preveni complicatiile.

Principiile asociate tratamentului cuprind decompresia, reducerea si preventia recurentei, care este cel mai bine stabilita prin chirurgie. Dupa ce s-a pus diagnosticul de volvulus gastric, pacientul este resuscitat, optimizat medical si pregatit pentru operatie. Se vor administra analgezice si antiemetice. La adulti, decompresia gastrica timpurie cu tub nasogastric este indicata, dar poate fi dificila daca jonctiunea gastroesofagiana este blocata. Plasarea tubului nasogastric trebuie facuta cu grija deoarece metoda agresiva poate determina perforatie, mai ales la populatia pediatrica.

Prognostic

Strangularea si necroza sunt cele mai de temut complicatii ale volvulusului gastric; ele pot fi amenintatoare de viata si apar mai ales la volvulusul gastric organoaxial. Perforatia gastrica apare secundar ischemiei si necrozei si poate determina sepsis si colaps cardiovascular.

Mortalitatea nonoperatorie pentru volvulus gastric este raportata a fi de 80%. Pentru volvulus gastric acut mortalitatea este de 30-50%, principala cauza fiind strangularea care conduce la necroza si perforatie.

Odata cu avansarea tehnicilor laparoscopice, cele mai multe cazuri de volvulus gastric acut si cronic pot fi astazi abordate laparoscopic. In absenta peritonitei sau a instabilitatii pacientului, cele mai multe cazuri pot fi tratate adecvat astfel. Prognosticul este imbunatatit mai degraba prin laparoscopie decit prin chirurgie deschisa.