Vitiligo

Vitiligo este o afectiune cronica a pielii caracterizata prin aparitia unor pete albe cu contur precis pe diferite parti ale corpului. Aceste pete sunt depigmentate datorita distrugerii melanocitelor – celulele responsabile pentru pigmentarea pielii. Depigmentarea poate fi mai mult sau mai putin importanta, iar zonele afectate au marimi variabile.

Vitiligo este o afectiune progresiva in care unele sau toate melanocitele din pielea afectata sunt selectiv distruse.

Vitiligo apare mai intai sub forma unor pete mici depigmentate, care se extind si cresc in dimensiuni odata cu trecerea timpului. Aceste modificari ale pielii determina la pacienti aparitia starilor de stres si anxietate, datorita aspectului sau inestetic.

Vitiligo este o afectiune poligenica multifactoriala cu o patogeneza complexa. Vitiligo se manifesta ca macule sau pete hipopigmentate sau albe dobindite. Este relationata cu factori genetici si nongenetici. Desi au fost propuse citeva teorii pentru patogeneza vitiligo, cauza precisa ramine necunoscuta. Principiile acceptate in general sunt absenta melanocitelor functionale in pielea afectata si pierderea recunoasterii histochimice a melanocitelor conducind la distrugerea lor.

Vitiligo afecteaza 1% - 2% din populatie si survine in general inaintea varstei de 20 ani (la 50% din persoanele afectate).

Nu exista un tratament care sa vindece vitiligo. In schimb, scopul tratamentelor este acela de a stopa sau de a incetini depigmentarea si de a restitui coloratura pielii in anumite limite.

Nicio terapie unica nu determina rezultate bune. Raspunsul la terapie este relativ variabil. Tratamentul trebuie individualizat, iar pacientii trebuie sa cunoasca riscurile asociate cu terapia. Fototerapia sistemica induce repigmentare cosmetic satisfacatoare la 70% dintre pacientii cu boala timpurie sau localizata. Terapia laser este o alta inovatie pentru petele de vitiligo limitate, stabile. Terapia este totusi scumpa. Terapia steroidica cu prednison a fost folosita, desi administrarea preungita si toxicitatea acesteia nu sunt de dorit. Beneficiile fata de toxicitate trebuie evaluate atent. Terapiile topice cu creme cu tacrolimus sunt o alternativa alternativa pentru vitiligo.

In cazuri rare, petele dispar de la sine. Persoanele afectate de vitiligo prezinta un risc crescut de cancer de piele, deoarece zonele depigmentate nu sunt protejate impotriva razelor solare.

Daca vitiligo este raspindit iar incercarile de repigmentare nu au dat rezultate satisfacatoare, depigmentarea poate fi incercata la anumiti pacienti. Exista si alternative chirurgicale pentru tratamentul vitiligo totusi datorita naturii consumatoare de timp al acestor terapii sunt limitate pentru vitiligo localizat.

Patogenie

Teoriile asupra distrugerii melanocitelor cuprind mecanisme autoimune, mecanisme citotoxice, defect intrinsec al melanocitelor, mecanisme oxido-reducatoare si mecanisme neurale.

Distrugerea autoimuna a melanocitelor

Teoria autoimuna propune alterarea imunitatii umorale si celulare cu distrugerea melanocitelor in vitiligo. Afectiunile tiroidei, mai ales tiroidita Hashimoto si boala Graves, alte endocrinopatii cum este boala Addison si diabetul zaharat, alopecia areata, anemia pernicioasa, boala intestinala inflamatorie, psoriazis si sindromul poliglandular autoimun sunt asociate cu vitiligo. Cea mai convingatoare dovada a unei patogeneze autoimune este prevalenta anticorpilor circulanti la pacientii cu vitiligo. Rolul imunitatii umorale este sustinut de observarea melanocitelor distruse in grefele de piele sanatoasa la un pacient cu vitiligo.
In plus fata de implicarea mecanismelor autoimune umorale, in patogeneza vitiligo se indica si implicarea imunitatii celulare. Distrugerea melanocitelor poate fi direct mediata de limfocitele CD+8.

Defecte intrinseci ale melanocitelor

Melanocitele din vitiligo pot avea un defect intrinsec care sa conduca la moartea lor. Aceste melanocite demonstreaza variate anomalii, incluzind reticul endoplasmic anormal, rugos si sinteza incompleta si procesare a melanocitelor. In plus, s-au detectat si anomalii ale receptorilor. Apoptoza timpurie a melanocitelor a fost de asemenea sugerata drept cauza a supravietuirii reduse a acestora, totusi o a doua investigatie descopera ca succeptibilitatea relativa la apoptoza a melanocitelor a fost comparabila cu a celor sanatoase.

Tulburari ale sistemului oxido-reducator in vitiligo

Stresul oxidativ joaca de asemenea un rol esential in patogeneza vitiligo. Studiile sugereaza ca acumularea de radicali liberi toxici pentru melanocite conduce la distructia lor. Deoarece pacientii cu vitiligo prezinta o caracteristica fluorescenta galbena/verde sau albastra a pielii afectate clinic acasta conduce la descoperirea ca fluorescenta se datoreaza acumularii unor radicali de oxigen specifici - pteridine. Producerea de pteridine conduce la acumularea de peroxid de hidrogen melanocitotoxic.

Teoria neurala in vitiligo 

Se descriu pacienti cu o lezare a nervilor si vitiligo care prezinta hipopigmentare sau depigmentare in zona denervata. Vitiligo segmental apare frecent pe un dermatom sugerind ca anumiti mediatori chimici sunt eliberati in petele depigmentate de vitiligo cu cresterea activitatii adrenergice. Cresterea excretiei urinare de acid homovanilic si vanilmandelic - neurometaboliti a fost documentata la pacientii cu vitiligo.

Teoria genetica in vitiligo

Vitiligo este caracterizat de penetranta incompleta, loci de susceptibilitate multipla si heterogenitate genetica. Ereditatea pentru vitiligo poate implica gene asociate cu biosinteza melaninei, raspunsul la stresul oxidativ si reglarea autoimunitatii.

Cauze si factori de risc

Originea bolii nu este cunoscuta, dar se crede ca este vorba de o boala autoimuna in care anticorpii produsi de organism ataca si distrug propriile melanocite – celule responsabile pentru pigmentarea pielii.

Ereditatea poate fi un factor favorizant, datorita incidentei crescute a bolii in cadrul unei familii. La unele persoane, se pare ca un eveniment (arsura solara, un soc emotional sau un stres puternic) a dus la declansarea bolii. Totusi, nu s-a demonstrat ca unul din acesti factori constituie cauze ale vitiligo.

In general, vitiligo este asociat cu o alta boala:

• afectiuni tiroidiene – observate in 30% din cazuri
• boli ce antreneaza o insuficienta suprarenala – insuficienta a secretiei glandelor suprarenale
• boala lui Biermer (anemia pernicioasa, determinata de o carenta in vitamina B12)
• pelada – boala a pielii caracterizata prin caderea parului pe anumite portiuni

Factori de risc

• bolile autoimune – hipotiroidie sau hipertiroidie (in forma lor autoimuna), boala Addison, anemia pernicioasa sau diabetul de tip 1 – cresc riscul de aparitie a bolii
  
• antecedentele familiale de vitiligo – observate in 30% din cazuri
  
• loviturile, taieturile, arsurile solare sau contactul cu anumite produse chimice (fenoli utilizati in fotografie sau in vopselele pentru par)
  un soc emotional sau un stres puternic
  

Semne si simptome

Principalul semn al bolii il constituie aparitia pe piele a unor pete albe cu contur bine definit.
Desi orice regiune a corpului poate fi afectata de vitiligo, depigmentarea se produce in special:

• pe organele genitale
• la nivelul axilelor
• pe zonele expuse la soare: maini, picioare, fata si buze
• pe zonele supuse frictiunii (genunchi)

S-a raportat o preponderenta feminina, dar nu este statistic semnificativa. Vitiligo poate aparea oricind de la nastere la senescenta, desi debutul este observat intre 10-30 de ani. Este vazut rar la copii sau batrini. Aproape toate cazurile de vitiligo sunt cistigate in adolescenta. Media virstei de debut este de 20 de ani.
Forma cea mai comuna de vitiligo cuprinde macule amelanotice sau pete inconjurate de piele sanatoasa. Maculele sunt de culoarea laptelui, iar leziunile bine delimitate. Leziunile nu sunt foarte evidente la persoanele albe, totusi sunt distinse prin examinarea cu lampa Wood.

Examenul fizic

Leziunile provocate de vitiligo sunt bine demarcate, rotunde, ovale sau de forma lineara. Marginile pot fi convexe. Se maresc centrifug in timp, la o rata neprecizata. Leziunile variaza de la milimetri la centimetri in diametru. Leziunile initiale apar mai frecvent pe miini, picioare si fata, cu o distributie periorala si perioculara.

Leziunile pot fi localizate sau generalizate, forma generalizata fiind mai comuna. Vitiligo localizat este limitat la o zona generala cu o distributie segmentala sau quasidermatomica. Vitiligo generalizat implica mai mult de o zona generala. In aceasta situatie maculele sunt gasite pe ambele parti ale trunchiului, simetric sau asimetric.

Zonele cele mai afectate sunt fata, scalpul si gitul. Multe zone de aparitie sunt zone cu traume repetate:

• proeminentele osoase, suprafata extensoare a bratelor
• talia ventrala, palma dorsala, falangele digitale.

Afectarea mucoaselor este frecvent observata in vitiligo generalizat. Vitiligo apare in jurul orificiilor corpului, buze, genitale, gingii, areole si mameloane.

Leucotrichia reprezinta afectarea parului cuprins in maculele de vitiligo. Vitiligo de pe scalp apare ca pete localizate de par alb sau gri, dar depigmentarea totala a capului poate aparea. Implicarea scalpului este frecventa urmata de cea a sprincenelor, parului pubian si axilar. Leucotrichia indica un prognostic negativ fata de repigmentare. Repigmentarea spontana a parului depigmentat nu apare.

Variante clinice de vitiligo

Vitiligo tricrom are o zona intermediara de hipocromie localizata intre centrul acromic si pielea periferica neafectata. Evolutia naturala a zonelor hipopigmentate este progresia la depigmentare totala. Aceasta apare in 3 culori: maro, bronz si alb la acelasi pacient.
Vitiligo marginal inflamator prezinta o margine rosie, ridicata care este prezenta de la debutul vitiligo sau poate apare la citeva luni sau ani dupa debutul initial. Poate fi prezent un prurit usor.
Vitiligo quadricrom este o alta varianta de vitiligo care reflecta prezenta unei a patra culori (maro inchis) la locul de repigmentare perifoliculara. S-a descris si un caz de vitiligo cu cinci culori.
Vitiligo albastru determina colorarea in albastru a maculelor de vitiligo. Acest tip a fost observat la pacientii cu hiperpigmentare postinflamatorie care au dezvoltat vitiligo.
Fenomenul Koebner este definit ca dezvoltarea vitiligo la locurile traumatizate cum este o taietura, arsura, abraziune. Este necesara o lezare minima pentru ca fenomenul sa apara.

Clasificarea clinica in vitiligo

Sistemul de clasificare este important datorita importantei speciale a fiecarui tip de vitiligo. Clasificarea cea mai utilizata este localizat, generalizat si universal, bazata pe distributie:

Forma localizata

• focala - caracterizata de una sau mai multe macule intro singura zona, mai frecvent pe distributia nervului trigemen
• segmentala - se manifesta ca una sau mai multe macule in dermatom sau quasidermatom, apare la copii, prezinta par alb sau polioza; acest tip nu este asociat cu afectiuni autoimune
• mucoasa - sunt afectate doar mucoasele.

Forma generalizata

• acrofaciala - depigmentarea apare pe degetele distale si zonele periorificiale
• vulgaris - caracterizata de pete distribuite pe tot corpul
• mixta - acrofaciala si vulgaris in combinatie, sau segmental si acrofacial.

Forma universala

• reprezinta depigmentarea completa
• asociata cu sindromul de endocrinopatie multipla.



Vitiligo si alte alfectiuni

Vitiligo si afectarea oculara

Tractul uveal si pigmentul retinal contine celule pigmentare. Au fost raportate anomalii choroidiene la 30% dintre pacienti si irita la 5%. Uveita este cea mai comuna anomalie asociata cu vitiligo. Forma cea mai severa de uveita este vazuta in sindromul Vogt-Koyanagi-Harada. Acest sindrom asociaza vitiligo, uveita, meningita septica, tinitus, poliozis si alopecie. Sindromul Alessandrini include vitiligo facial, poliozis, surditate si modificari vizuale unilaterale.
Desi culoarea irisului nu se modifica la pacientii cu vitiligo, zonele decolorate din epiteliul pigmentat si coroid apar.

Vitiligo si afectiunile autoimune

Vitiligo este frecvent asociat cu afectiuni de origine autoimuna, cu anomalii tiroidiene cel mai comun. Vitiligo de obicei precede debutul disfunctiei tiroidiene. Pacientii cu endocrinopatie autoimuna si distrofie ectodermica andidozica au o prevalenta crescuta pentru vitiligo. In acest sindrom genetic autoanticorpii determina distructia celulelor endocrine.

Vitiligo si anomaliile auditive

Melanina poate juca un rol semnificativ in stabilirea si mentinerea structurii si functiei sistemului auditiv si poate modula transducerea stimulilor auditivi in urechea interna. Labirintul membranos din urechea interna contine melanocite iar pigmentarea cea mai pronuntata se gaseste in scala vestibuli. Deoarece vitiligo afecteaza toate melanocitele pot rezulta anomalii auditive - hipoacuzie.

Vitiligo si melanomul

Depigmentari similare vitiligo pot aparea la pacientii cu melanom malign si se crede ca rezulta printr-o reactie mediata de limfocitele T la celulele melanomice antigenice si reactivitate incrucisata cu melanocitele sanatoase. Cei mai multi pacienti cu melanom sau vitiligo dezvolta anticorpi pentru antigene care sunt prezente in melanocite sau celule melanomice.

Evolutia acestei dermatoze este greu previzibila. In unele cazuri, aparitia petelor albe se opreste in absenta unui tratament. In altele, depigmentarea poate afecta cea mai mare suprafata a pielii.  

Diagnostic

Studii de laborator

• se testeaza tirotropina pentru afectiuni tiroidiene,
• hemoleucograma pentru anemie
• antitiroglobulina serica si anticorpii anti- peroxidaza antitiroidiana
• glicemia a jeun si hemoglobina glicozilata.

Vitiligo se diagnosticheaza prin examenul cu lampa Wood la persoanele cu pielea alba si arata fluorescenta.

Examenul histologic

Examinarea microscopica a pielii implicate arata o absenta completa a melanocitelor in asociere cu o pierdere totala a pigmentarii epidermice. Se pot observa infiltrate limfocitice perifoliculare si perivasculare superficiale la marginea leziunilor, considerat un proces mediat celular de distrugere a melanocitelor. Modificarile degenerative au fost observate in keratinocite si melanocite la marginile leziunii si pielea adiacenta.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala Adisson, sindromul Alezzandrini, leucoderma chimica, nevus halo, hipomelanoza idiopatica gutata, melanom malign, nev anemic, piebaldism, pitiriazis alba, depigmentarea postinflamatorie, sclerodermia, tinea versicolor, scleroza tuberoasa, sindrom Vogt-Koyanagi-Harada.

Tratament

Obiectivul tratamentului consta in limitarea extinderii si a numarului zonelor depigmentate. In unele cazuri, tratamentul medical pentru vitiligo nu este necesar. Masurile de autoingrijire – utilizarea cremelor de protectie solara si aplicarea produselor cosmetice – sunt suficiente.

Nicio terapie unica pentru vitiligo nu da rezultate bune la toti pacientii. Raspunsul la terapie este variabil. Tratamentul trebuie individualizat, iar pacientul trebuie avertizat de riscurile asociate cu terapia. In timpul terapiei medicale celulele pigmentare cresc si prolifereaza din urmatoarele trei surse:

• unitatea pilosebacee, care dispune de cel mai mare numar de celule, migrind din radacina externa spre epiderm
• din melanocitele epidermice neatacate
• din marginea leziunilor, migrind 2-4 mm de la margine.

La copii, se recurge rareori la un tratament intens, preferandu-se protectia impotriva razelor solare si ascunderea zonelor depigmentate, cu ajutorul produselor cosmetice sau a imbracamintei.
Obtinerea unui aspect uniform al pielii se poate realiza fie prin repigmentarea zonelor afectate, fie prin depigmentarea pielii de pe intregul corp. Optarea pentru un anumit tratament se bazeaza pe numarul petelor albe si pe extinderea lor.

Utilizarea produselor cosmetice

Aplicarea produselor cosmetice speciale (fond de ten, creme autobronzante) are efectul de a face zonele depigmentate mai putin vizibile, fara a trata totusi boala. Cremele autobronzante nu necesita prezenta melanocitelor pentru a-i da pielii culoare. Produsele cosmetice sunt deosebit de utile persoanelor care prezinta zone depigmentate in jurul ochilor, in care aplicarea corticosteroizilor topici si a radiatiilor ultraviolete este contraindicata.

Tacrolimus topic este o alternativa eficienta pentru vitiligo mai ales cind boala implica capul si gitul. Tratamentul combinat cu tacrolimus topic si laser excimer este superior monoterapiei cu laser excimer pentru leziunile vitiligo UV-rezistente. Pe fata se foloseste UV-B cu banda scurta combinata cu pimecrolimus.

Tratamentul medicamentos

Corticoterapia
Corticosteroizii contribuie la repigmentarea pielii, in special daca medicatia este initiata cat mai curand. Aceste medicamente (printre care se numara cortizonul) sunt similare hormonilor produsi de glandele suprarenale. Corticosteroizii pot fi prescrisi sub forma de crema, sau unguent la copiii sub 10 ani. Medicamentul se aplica pe portiunile depigmentate timp de cel putin 3 luni pentru a obtine rezultate.

Prednisonul sistemic a fost utilizat desi efectele toxice ale administrarii prelungite sunt indezirabile. S-au raportat succese cind s-a administrat in doze puls sau doze mici pentru a minimaliza efectele adverse. Raportul beneficii fata de toxicitate trebuie evaluat atent.
Frecvent se opteaza pentru un preparat topic pentru vitiligo localizat deoarece este usor si convenabil pentru doctori si pacient de a pastra tratamentul. Rezultatul terapiei este raportat ca moderat eficient, mai ales la pacientii cu vitiligo localizat si componenta inflamatorie. In general corticosteroizii intralezionali trebuie evitati datorita durerii la injectare si riscul de atrofie cutanata.

Fotochimioterapia prin metoda PUVA

Metoda PUVA asociaza administrarea medicamentului psoralen (pe cale orala sau prin aplicare topica) si radiatiile ultraviolete (UVA). Psoralenul, ingerat cu 2 -3 ore inainte de fototerapie, face pielea mai sensibila la razele ultraviolete.
Aplicarea topica a medicamentului psoralen este indicata pentru pacientii cu un numar redus de zone depigmentate (care afecteaza cel mult 20% din suprafata corpului). Administrarea pe cale orala este indicata in cazurile de vitiligo generalizat (care afecteaza mai mult de 20% din suprafata corpului), sau in cazurile de esec al terapiei topice.
PUVA este un tratament cu o mare eficacitate (50% -70% din cazuri). Efectele adverse sunt pruritul (mancarimi), durere si arsuri asemanatoare insolatiei, hiperpigmentarea zonelor afectate de vitiligo sau a zonelor normale invecinate. Riscul de arsuri poate fi redus prin evitarea expunerii directe la razele solare dupa fiecare sedinta de tratament. Pe termen lung, PUVA creste usor riscul de cancer de piele.
Fotochimioterapia este contraindicata copiilor sub 12 ani, femeilor insarcinate sau care alapteaza.

Fototerapia cu UVB de banda ingusta

Terapia cu radiatii ultraviolete UVB de banda ingusta este utilizata drept alternativa la metoda PUVA. Terapia nu necesita administrarea de psoralen si este considerata o alternativa mai sigura pe termen lung.
Induce repigmentare cosmetic satisfacatoare la 70% dintre pacientii cu boala timpurie sau localizata. Se folosesc ultraviolete B cu banda scurta. Frecventa tratamentului este de 2-3 ori pe saptamina dar niciodata in zile consecutive. Acest tratament poate fi utilizat in siguranta la copii, gravide si in perioada de lactatie. Efectele adverse pe termen scurt includ prurit si xeroza. Citeva studii au demonstrat eficienta fototerapiei cu UV-B ca monoterapie.

Depigmentarea

Obiectivul acestui tratament este depigmentarea pielii de pe intregul corp, pentru a obtine un aspect uniform al pielii. Aceasta optiune terapeutica este luata in calcul cand vitiligo afecteaza o mare parte a corpului (peste 50% din suprafata corpului).
Consta in aplicarea de hidrochinona pe doua ori pe zi, pe portiunile pigmentate ale pielii, pana cand devin similare portiunilor afectate de vitiligo. Se evita contactul direct cu alte persoane, cel putin 2 ore dupa aplicarea medicamentului.
Printre efectele adverse ale medicamentului se numara inflamatia pielii, prurit (mancarimi), uscarea pielii si arsuri. Depigmentarea este permanenta. In plus, dupa terminarea tratamentului, expunerea la soare trebuie evitata pe cat posibil, deoarece pielea devine foarte sensibila.

Terapia laser

Terapia cu laser excimer care produce raze monocromatice poate trata petele limitate, stabile de vitiligo. Acest tratament nou este eficient, sigur si bine tolerat cind vitiligo afecteaza sub 30% din suprafata corpului. Totusi terapia este scumpa. Leziunile localizate de vitiligo se trateaza de doua ori pe saptamina pentru 24-48 de sedinte.

Tratamentul chirurgical

In cazurile grave, in special cele in care se observa depigmentarea parului, se poate efectua o grefa de piele sau un transplant de melanocite.

Grefa de piele este indicata in cazul petelor de vitiligo de mici dimensiuni. Procedura consta in prelevarea unei portiuni de piele normala, pigmentata (zona donatoare) si plasarea ei pe o zona depigmentata (zona receptoare). Complicatiile posibile ale grefarii de piele sunt infectiile sau absenta pigmentarii.

Transplantul de melanocite

Aceasta procedura consta in recoltarea unei bucati de piele pigmentate si punerea ei intr-o solutie speciala ce stimuleaza dezvoltarea melanocitelor. Apoi, melanocitele din cultura sunt transplantate in zonele depigmentate afectate de vitiligo.

Prevenire

Intrucat cauzele care duc la aparitia bolii nu sunt cunoscute, nu exista nici metode de a preveni vitiligo.

Prevenirea cancerului de piele

Portiunile de piele depigmentate ale persoanelor afectate de vitiligo si-au pierdut protectia impotriva razelor solare, fiind predispune la arsuri si, pe termen lung, la cancer de piele. De altfel, se poate intampla ca arsurile solare sa aiba drept efect extinderea zonelor depigmentate. Prin urmare, este vital ca pacientii cu vitiligo sa utilizeze creme de protectie solara cu factor de protectie (FPS) de cel putin 30, aplicate cu 30 minute inainte de expunerea la soare. Este de asemenea important ca persoana sa evite razele solare intre orele 11 si 14.

Repigmentarea chirurgicala

Exista alternative chirurgicale pentru tratamentul vitiligo, dar datorita timpului necesar tratamentului acestea sunt limitate pentru vitiligo segmental si regional. Vitiligo unilateral (segmental) s-a dovedit a fi cea mai stabila forma care a raspuns la aceasta terapie. Sunt candidati pentru aceasta terapie pacientii cu zone ici de vitiligo cu activitate stabila.

Cei mai importanti factori de stabilitate sunt:

• lipsa progresiei leziunilor pentru cel putin 2 ani
• repigmentare spontana care indica inactivitatea
• test de minigrafting pozitiv
• vitiligo unilateral este cea mai stabila forma.

Au fost descrise cinci metode de repigmentare chirurgicala:

Suspensiile epidermice necultivate: dupa ce este inlaturat epidermul acromic se intinde o suspensie epidermica cu melanocite si keratinocite preparata anterior prin tripsinizarea donorului normal pigmentat. Suspensia se intinde pe zona denudata si se acopera imediat cu pansamente nonaderente.

Grefele dermoepidermice subtiri: epidermul depigmentat se inlatura prin dermoabraziune superficiala, incluzind dermul papilar, iar foite dermoepidermice subtiri sunt grefate pe pielea denudata.

Grefarea epidermica prin suctiune: grefele epidermice pot fi obtinute prin suctiune prin vacuum. Zona primitoare poate fi pregatita prin suctiune, inghetare sau dermabraziune cu 24 de ore inainte de grefare. Veziculele depigmentate sunt rupte iar grefa de la donor este plasata pe zona afectata.

Minigrefarea prin punctie: mici grefe sunt inserate in incizii si mentinute prin pansamente de presiune. Grefele se vindeca repede se incep sa prezinte repigmentare in 4-6 saptamini. Rezultatul cosmetic este excelent.

Epidermul cultivat cu melanocite sau suspensia de melanocite cultivate: pielea depigmentata este inlaturata prin nitrogen lichid, dermabraziune superficiala, termochirurgie sau laser cu dioxid de carbon. Straturi foarte subtiri de epiderm cultivat sunt grefate sau suspensii sunt imprastiate pe suprafata denudata.

Micropigmentarea este o alta solutie. Tatuajul poate fi folosit pentru a repigmenta pielea la persoanele inchise la culoare. Atingerea culorii exacte este dificila iar culoarea tinde sa paleasca. Pielea poate fi colorata cu dihidroxiacetona, desi potrivirea de culori este slaba.