Vezica hipotona

Vezica hipotona sau in forma sa severa atona (flasca) este o vezica cu peretii dilatati, de dimensiuni mari care nu se goleste complet sau deloc. Originea acestui tip de disfunctie vezicala se datoreaza unei combinatii intre obstructia uretrala si o tulburare a inervatiei normale a organului. Deoarece capacitatea de a urina este afectata, individul care sufera de aceasta conditie poate prezenta dureri importante.

Citeva patologii specifice cresc riscul dezvoltarii unei forme de vezica hipotona. Prezenta diabetului este un factor de risc, precum si scleroza multipla. In cazul unei leziuni a maduvei spinarii, capacitatea nervilor de a excita adecvat peretii vezicali poate fi diminuata. Exista si posibilitatea dezvoltarii unei vezici atone datorita unui tip de obstructie urinara. In cazul barbatilor, o prostata marita de volum poate determina presiune pe uretra, facind urinarea imposibila. Prezenta tumorilor in zona uretrei pot de asemenea limita capacitatea vezicii de a functiona corect.

Indiferent de etiologia problemei, este importanta asistenta medicala cind vezica devine blocata. Dupa identificarea cauzei care provoaca vezica hipotona, medicul poate propune diferite metode de a ameliora presiunea si a permite eliminarea urinei. Cateterizarea este o solutie. Aceasta poate implica tratamentul intr-un cabinet medical sau la domiciliul pacientului. Cind cateterul nu reprezinta o solutie, alte tratamente pot fi aplicate. Cele mai multe implica aplicarea de presiune pe vezica, fortind astfel eliminarea urinei. Aceasta poate presupune golirea manuala a vezicii sau invatarea unor tehnici de contractie musculara abdominala pentru a forta urina depozitata sa fie eliminata. In general, chirurgia este considerata o optiune doar dupa ce alte tratamente nu au reusit sa dea rezultate.

Mecanismul urinarii

Urinarea, cunoscuta drept micturitie sau mictiune, este ejectia urinei din vezica urinara prin uretra la exteriorul corpului. La persoanele sanatoase urinarea se afla sub control voluntar. La copii, unele persoane in virsta si cele cu leziuni neurologice, urinarea poate apare ca reflex involuntar. Fiziologic, urinarea implica o coordonare intre sistemele central, autonom si somatic nervos. Centrii cerebrali care regleaza urinarea cuprind centrul de mictiune pontin si cortexul cerebral.

Mecanismul eliberarii urinei si baza fiziologica a tulburarilor de mictiune sunt subiecte controversate inca, mai ales la nivel supraspinal. Mictiunea este un reflex bulbospinal facilitata si inhibata de centrele cerebrale superioare, ca si defecatia fiind controlata voluntar. La persoanele sanatoase, tractul urinar inferior are doua faze de activitate: depozitarea urinei si golirea vezicii. Starea sistemului reflex este depedenta de semnalizarea constienta de la creier si de rata de excitare a fibrelor nervoase din vezica si uretra.

La volume mici de urina, excitarea nervoasa a vezicii este diminuata, rezultind excitarea sfincterului si a uretrei si relaxarea vezicii. La volume urinare mai mari, excitarea vezicii creste, determinind o senzatie constienta de urgenta urinara. Cind individul este pregatit sa urineze, acesta initiaza constient golirea vezicii, declansind contractiile vezicale si relaxarea uretrei. Urinarea continua pina cind vezica se goleste complet, punct in care vezica se relaxeaza iar uretra se contracta pentru a reinitia faza de depozitare a urinei.

Mictiunea in cazul copiilor este considerata involuntara (reflex). Totusi, studiile arata si alta varianta. Capacitatea de a inhiba voluntar mictiunea este dezvoltata la virsta de 2-3 ani, pe masura ce sistemele nervoase cerebrale se dezvolta. La adult, volumul de urina din vezica care declanseaza contractia reflexa este de 400 ml.

Anatomia vezicii si a uretrei

Principalele organe implicate in urinare sunt vezica si uretra. Muschiul neted al vezicii, cunoscut drept detrusor este inervat de sistemul nervos simpatic prin fibrele maduvei spinarii regiunea lombara si fibrele parasimpatice care constituie nervii eferenti excitatori. O parte din uretra este inconjurata de sfincterul uretral extern, care este inervat de nervul pudental somatic cu originea in maduva spinarii in nucleul lui Onuf. Exista si un sfincter uretral intern format din aceleasi fibre musculare. De-a lungul uretrei exista si sfincterul format din muschii striati, sfincterul uretrei membranoase.

Epiteliul vezicii este denumit epiteliu de tranzitie care contine un strat superficial, valurit cu celule in dom si multiple straturi de celule cuboidale stratificate. Cind vezica este in distensie maxima, celulele superficiale devin scuamoase (plate) iar stratificarea celulelor cuboidale este redusa pentru a permite intinderea laterala a peretilor vezicali.

Cauzele si factorii de risc ai hipotoniei vezicale

Retentia urinara cronica

Obstructia tractului urinar inferior de cauza mecanica sau neurologica, cu o evolutie de durata determina distensia cronica a peretilor vezicali cu distrugerea secundara a fibrelor musculare, a mucoasei vezicale si afectarea inervatiei locale.

Obstructia urinara de cauza mecanica

Aceasta presupune etiologii intrinseci precum hipertrofia prostatei, stricturile uretrale, tumorile gitului vezical, diverticulii care pot bloca uretra sau litiaza vezicala, cit si extrinseci, cuprinzind tumori ale tesuturilor de vecinatate care aplica presiune pe uretra sau vezica, fimoza, parafimoza si dispozitivele externe de constrictiei a penisului aplicate de catre barbati, prolapsul organelor interne (cistocel, rectocel) in cazul femeilor.

Infectiile si inflamatiile repetate ale tractului urinar inferior

Cea mai comuna cauza de retentie urinara acuta este prostatita. Infectiile urinare sunt de obicei determinate de organisme gram-negative, cum este Escherichia coli si specii de Proteus sau infectii transmise sexual. Aceste infectii repetate determina edem uretral si afectarea nervului pudental (sindrom Elsberg).

Cauzele farmacologice

Medicatiile cu proprietati anticolinergice, cum sunt antidepresivele, pot determina retentie urinara prin scaderea contractiilor muschiului detrusor. Agentii simpatomimetici pot determina retentie urinara prin cresterea tonusului alfa-adrenergic al prostatei si al colului vezical. Intr-un studiu publicat s-a demonstrat ca barbatii care folosesc frecvent antiinflamatorii nonsteroidiene sunt expusi la un risc de doua ori mai mare de a dezvolta retentie urinara fata de cei care nu folosesc acesti agenti.

Medicamentele asociate cu retentia urinara de lunga durata cuprind:

• antiaritmicele: disopramida, quinidina, procainamida
• anticolinergicele: atropina, antispasticele, oxibutina, drotaverina, scopolamina
• antidepresivele: amitriptilina, doxepina, imipramina, nortriptilina
• antihistaminicele: clorfeniramina, hidroxizina, bromfeniramina
• antihipertensivele: hidralazina, nifedipina
• antiparkinsonienele: amantadina, bromocriptina, levodopa
• antipsihoticele: clorpromazina, haloperidol, thioridazina
• agentii hormonali: estrogenul, progesteronul, testosteronul
• miorelaxantele: baclofen, diazepam, ciclobenzaprina
• simpatomimeticele (alfa-adrenergice): efedrina, fenilefrina
• simpatomimeticele (beta-adrenergice): izoprotenerol, terbutalina
• altele: amfetamina, carbamazepine, dopamina, diureticele mercuriale, indometacinul, opioidele, vincristina.

Cauzele neurologice

Vezica neurologica sau neuropata este definita ca orice functionare deficienta a vezicii cauzata de afectarea inervatiei. Retentia urinara prin cauze neurologice apare la femei cit si la barbati. Pina la 56% dintre pacientii care au suferit un atac cerebral (AVC) vor prezenta retentie urinara cronica datorita hiporeflexiei detrusorului urinar. Majoritatea acestor pacienti isi recapata functionalitatea vezicala in 3 luni. Pina la 45% dintre pacientii cu diabet zaharat si cu neuropatie diabetica periferica vor acuza disfunctie vezicala. Disfunctiile urinare tind sa se coreleze cu severitatea sclerozei multiple si apare la 80% dintre pacienti. Hernia de disc, trauma spinala si compresiile maduvei spinarii variind de la tumorile benigne sau maligne pot cauza retentie urinara prin intreruperea cailor nervoase de transmitere a impulsurilor de la vezica.

Cauzele neurologice ale retentiei urinare prin hipotonia vezicala cuprind:

Afectarea nervilor periferici sau autonomi:

• neuropatia autonoma, diabetul zaharat, sindrom Guillain-Barre
• infectia herpes zoster, boala Lyme, anemia pernicioasa
• poliomielita, interventiile pelvine chirurgicale radicale
• malformatiile coloanei vertebrale sacrale, trauma maduvei spinarii, tabes dorsalis.

Afectarea cerebrala:

• boala cerebrovasculara, traumele cranio-cerebrale
• scleroza multipla, neoplasmele sau tumorile
• hidrocefalia cu presiune normala, boala parkinson, sindromul Shy-Drager.

Afectarea maduvei spinarii:

• leziunile disrafice, boala discului intervertebral, scleroza multipla
• meningomielocelul, spina bifida, hematom medular sau abces
• trauma maduvei spinarii, stenoza spinala, boala spinovasculara
• mielita transversa, tumorile sau masele cozii de cal medulare.

Cauzele postoperatorii ale hipotoniei vezicale

Retentia urinara este frecventa la pacientii care au suferit anumite tipuri de interventii chirurgicale. Durerea, instrumentatiile traumatice, supradistensia vezicii si agentii farmacologici (opioizii) joaca toate un rol. Dupa chirurgia rectala, artroplastia de sold si chirurgia ginecologica, majoritatea pacientilor vor experimenta retentie urinara. In timpul hemoroidectomiei, folosirea blocadei anestezice selective a nervilor pudentali va creste hiporeflexia vezicala.

Cauzele vezicii hipotone asociate sarcinii si nasterii

Hiporeflexia vezicala si retentia urinara in timpul sarcinii este de obicei rezultatul unui uter retrovers impactat care determina obstructia meatului uretral intern, de obicei la 16 saptamini de gestatie. Post-partum, incidenta este raportata a fi pina la 17% pentru vezica hipoactiva. Factorii de risc cuprind multiparitatea, nasterea asistata instrumentar, travaliul prelungit si operatia cezariana. Studiile arata ca femeile care primesc anestezie epidurala sunt mai predispuse de la dezvolta retentie urinara decit cele care nu folosesc.

Semne si simptome

Retentia urinara acuta intr-o atonie brusca a vezicii determina disconfort sever, durere pacientului. Acesta simte nevoia de a urina dar nu reuseste. In cazul retentiei urinare cronice disconfortul nu este atit de mare. Pacientul prezinta dificultati in initierea primelor jeturi de urina, iar dupa initierea mictiunii fluxul urinar este slab. Pentru o golire completa sau acceptabila a vezicii, acesta trebuie sa initieze mictiunea de mai multe ori si poate prezenta incontinenta deoarece vezica este constant supradistensionata.

Pacientii cu vezica hipotona sau atona acuza senzatie de plenitudine suprapubiana si dificultati de golire a vezicii. Unii pacienti pot acuza frecventa urinara, urgenta si incontinenta, simptome secundare retentiei urinare cu incontinenta prin supraincarcare. La examenul clinic se palpeaza o vezica supradistensionata cu volum residual post-mictional crescut si uneori instabilitatea detrusorului.

Diabetul zaharat este cea mai comuna cauza de disfunctie urinara secundara patologiei sistemului nervos periferic. Dezvoltarea simptomelor este lenta, manifestarile aparind la citiva ani dupa debutul diabetului. Simptomele disfunctiei vezicale sunt observate la 50% dintre pacienti, mai ales la cei dependenti de insulina. Cea mai frecventa anomalie este afectarea contractilitatii detrusorului si a reflexiei acestuia, desi pacientii diabetici in virsta mai ales pot avea contractii vezicale neinhibate si hiperreflexia detrusorului. Obstructia mecanica a colului vezical, precum in cazul hipertrofiei de prostata sau a cistocelului, poate determina o vezica hipotona la diabetici.

Alterarea conducerii nervoase aferente determina pierderea senzatiei de umplere vezicala, cresterea capacitatii vezicale si reducerea contractilitatii detrusorului ca rezultat al leziunilor prin supradistensie. Termenul de cistopatie diabetica este aplicat acestei tulburari. Pacientii cu hipomotilitate vezicala sunt expusi riscului crescut al infectiilor urinare.

Diagnosticul in vezica hipotona, retentia urinara si complicatiile acestora

Studii de laborator

Urinoanaliza evalueaza prezenta infectiilor tractului urinar inferior si superior, functia renala, hematuria, proteinuria si glucozuria.
Analizele singelui: urea, creatinina, electrolitii: evalueaza insuficienta renala dezvoltata in urina retentiei cronice de urina.
Glucoza sangvina detecteaza diabetul zaharat si neuropatia diabetica nediagnosticate sau necontrolate la pacientii cu vezica neurogena.
PSA - antigenul specific prostatic poate fi crescut in hiperplazia benigna de prostata, prostatite, la debutul retentiei urinare acute si in cadrul cancerului prostatei.

Studiile imagistice

Ecografia renala si vezicala masoara volumul de urina rezidual dupa urinare, evalueaza prezenta litiazei renale sau vezicale si boala renala.
Ecografia pelvina, CT-ul abdominal si pelvin detecteaza mase tumorale suspecte pelvine, abdominale sau retropelvine care determina compresia extrinseca a colului vezical.
RMN sau CT cerebral identifica leziunile intracraniene, incluzind tumorile, atacurile ischemice cerebrale, scleroza multipla, boala Parkinson.
Studiul RMN al maduvei spinarii evalueaza prezenta herniilor de disc, a sindromului de coada de cal, a tumorilor spinale, compresiunilor maduvei spinarii sau a sclerozei multiple.
Cistoscopia, cistouretrografia retrograde evalueaza tumorile vezicale suspecte si calculii vezicali, uretrali sau stricturile.
Studiile urodinamice (uroflowmetria, cistometria, electromiografia, profilul presiunii uretrale, urodinamica video, studiile presiunii fluxului urinar) cuantifica functia vezicii (a muschiului detrusor si a sfincterului) la pacientii cu vezica neurogena pentru a ghida tratamentul.

Tratament

Prima prioritate in tratamentul pentru vezica hipotona este tratamentul definitiv al oricarei obstructii mecanice sau deficit neurologic reversibil, urmata de reducerea volumului rezidual posturinare si prevenirea infectiilor.

Terapia initiala trebuie sa stabileasca un program de urinare, declansata de initierea contractiilor vezicale prin practicarea manevrei Valsalva sau Crede. Auto-cateterizarea este totusi principala terapie pentru contractilitatea afectata sau absenta a vezicii. Intervalul dintre cateterizari trebuie stabilit pentru a mentine un volum rezidual sub 100 ml de urina si a evita incontinenta. Majoritatea pacientilor care practica auto-cateterizarea vor dezvolta bacteriurie, totusi tratamentul antibiotic este initiat doar daca sunt prezente simptomele infectiei tractului urinar. Pacientii care prezinta incontinenta prin supraincarcare si vezica dilatata pot cistiga un grad de tonus vezical prin cateterizarea continua temporara.

Cateterizarea uretrala intermitenta sterila

Este efectuata cel mai bine de catre pacient dupa ce a fost sfatuit de catre medic. Pacientii cu diferite dizabilitati; tremor, tulburari de vedere, spasticitate nu pot efectua aceasta procedura, necesitind o asistenta. Se va practica de cel putin doua ori pe zi, fara o limita a cateterizarilor. Desi bacteriuria este observata la 50% dintre pacienti, incidenta infectiilor urinare simptomatice este mica. Hematuria este frecventa in primele sedinte.

Cateterizarea continua urinara

Folosirea cateterului Foley este o solutie imediata, simpla, dar cu binecunoscute complicatii. Una dintre problemele majore este scurgerea de urina pe linga cateter. Forta contractiilor detrusorului pot avea o intensitate suficienta pentru a elimina balonul de 10 ml al cateterului din vezica, lezind colul vezical. Litiaza vezicala si infectiile rezistente recurente sunt alte complicatii ale unei vezici cateterizate continuu.

Preferabil unui cateter continuu uretral este cel suprapubian care poate fi inserat sub anestezie locala. Totusi, procedura trebuie efectuata doar de catre specialist, deoarece exista riscul punctionarii intestinului, mai ales la o vezica mica. Cateterul este lasat pe drenaj constant.

Tratamentul farmacologic

Farmacoterapia are un rol limitat in tratamentul areflexiei detrusorului. Stimularea muscarinica a receptorilor postganglionari creste contractilitatea vezicii. Bethanecolul si neostigmina sunt parasimpatomimetice cu actiune relativ selectiva la nivelul vezicii urinare. Acesti agenti pot fi eficienti in stadiile cronice de atonie vezicala sau hipotonie. Dozarea si ruta de administrare a medicamentelor variaza. Agonistul colonergic, carbachol, cu proprietati stimulante poate creste motilitatea vezicii.

Alti agenti raportati a creste contractilitatea detrusorului cuprind alfa-metil-dopa, fenoxibenzamina, prostaglandinele si antagonistii narcotici.

Mictiunea declansata reflex

Dupa leziunile medulare severe, vezica paralizata se comporta ca un balon inert inelastic si nu se poate adapta la continutul sau pentru a-l elimina. Aceasta faza atona este urmata progresiv de recuperarea activitatii detrusorului. Scopul golirii regulate reflexe a vezicii este de a obtine o eliminare echilibrata a urinei, a scadea incontinenta si a obtine continenta.

Stimuli folositi in declansarea reflexului cuprind:

• mulgerea glandului penisului sau a pielii scrotului
• tractiunea parului pubian
• tapotarea zonelor suprapubiene
• piscarea pielii coapsei sau a talpii
• stimularea rectala digitala.

Cea din urma este descrisa a fi cea mai eficienta, totusi cea mai populara si probabil eficienta si usor de efectuat este inducerea contractiilor prin presiunea manuala ritmica suprapubiana. Aceste manevre presupun producerea unui efect de sumatie asupra receptorilor de tensiune din peretii vezicali, rezultind descarcarea impulsurilor nervoase aferente care activeaza arcul reflex vezical.

Expresia vezicii urinare (manevrele Valsalva si Crede)

Aceste metode au fost recomandate pacientilor care prezinta o combinatie intre un detrusor hipoactiv si un sfincter hiperactiv.
Manevra Crede: compresia zonei suprapubiene inferior folosind ambele palme pentru a aplica presiune asupra corpului vezicii.
Manevra Valsalva: o crestere similara a presiunii intravezicale efectuata in pozitie sezinda prin protruzia abdomenului si contractia coapselor. Peste 40 % dintre pacienti prezinta reflux in veziculele seminale si alte complicatii; epididimo-orhita. Presiunile ridicate determina reflux in tractul urinar superior.

Stimularea nervilor sacrati

Un stimulator extradural sacral poate fi folosit pentru a stabiliza contractilitatea detrusorului rezistent la medicatia anticolinergica. Dupa o perioada experimentala de citeva zile si stabilirea eficacitatii stimulatorului se va implanta dispozitivul permanent sub anestezie generala. Acestea sunt interventii costisitoare prezentind complicatii, dar pentru pacientii atent selectati aceasta forma de tratament poate imbunatati simptomele vezicale.

Chirurgia urologica

Sfincterotomia chirurgicala reprezinta distrugerea terapeutica a mecanismului de inchidere a sfincterului striat si uneori al celui uretral proximal prin incizie endoscopica. Procedura are drept scop depasirea obstructiei functionale cauzate de distensia semnificativa a vezicii sau de a reduce rezistenta uretrala si a permite aplicarea unor presiuni mici prin golirea vezicala in manevrele Valsalva si Crede.

Chirurgia este indicata in principal barbatilor cu vezica hipotona, la care alte metode nu au dat rezultate. Avantajele procedurii cuprind prevenirea infectiilor repetate urinare datorate stazei urinei si ameliorarea semnificativa a golirii vezicale. Dezavantajele cuprind complicatiile clasice ale interventiei chirurgicale, alaturi de disfunctia erectila. Incontinenta urinara totala sau severa este neobisnuita dupa sfincterotomie, daca uretra sau gitul vezical nu au fost lezate neurologic sau instrumental.

Apendicovezicostomia Mitrofanoff

Aceasta procedura este o tehnica care realizeaza un pasaj folosind o sectiune excizata a apendicelui, astfel incit cateterizarea sa poata fi efectuata prin abdomen decit prin uretra. Capatul distal al apendicelui este conectat prin suturi la vezica iar celalalt capat la pielea abdomenului. In general se face o incizie ombilicala pentru a servi drept canal pentru cateterizare. Urina este drenata de citeva ori pe zi folosind un cateter introdus prin canalul Mitrofanoff, pacientul devenind astfel independent.