Vertijul, ameteala si dezechilibrul

Ameteala si vertijul sunt printre cele mai intilnite simptome care determina pacientii sa se prezinte la medic. Incidenta ametelilor, a vertijului si a dezechilibrelor este 5-10%, atingind chiar 40% la cei peste 40 de ani. Incidenta lipotimiilor creste la 25% la pacientii peste 65 de ani. Lipotimia poate fi o consecinta directa a ametelii la aceasta populatie, iar riscul este crescut la cei cu alte deficite neurologice.

Surditatea usoara este cea mai comuna dizabilitate in lume. Incidenta surditatii este de 25% la indivizii sub 25 de ani si atinge 40% la cei peste 40 de ani. Aproximativ 25% din populatie raporteaza tinitus. Vertijul, ameteala, tinitus si surditatea sunt in mod tipic asociate cu bolile urechii interne sau cele neurologice. Migrena este mai prevalenta decit boala Meniere. Aproape 40% dintre pacientii cu migrena au vertij, rau de miscare si surditate usoara. Astfel diferentierea migrenei de bolile urechii interne este uneori dificila.

Istoricul pacientului si elementele examenului vestibular sunt critice in identificarea cauzei de baza. Testele auditive, vestibulare, de singe si radiologice ajuta in diferentierea diagnosticelor si stabilirea tratamentului. Cei mai multi pacienti sunt tratati medical si prin reabilitare vestibulara. Cercetarile in acest domeniu vor creste utilitatea testelor curente si vor extinde rolul reabilitarii vestibulare. Noile cunostinte de biologie moleculara si genetica a conditiilor vestibulare vor conduce la noi biotehnologii, implanturi, dispozitive vestibulare si modulatori farmacologici ai sistemului de echilibru.

Semne si simptome

Istoricul clinic al pacientului este important in evaluarea ametelii. Acesta va fi rugat sa-si descrie simptomele folosind alte cuvinte decit „ameteala” deoarece pacientul poate folosi cuvintul pentru a descrie vertijul, dezechilibrul, slabiciunea generala, sincopa, presincopa sau lesinul.

Ameteala cuprinde senzatia de cap usor, dezechilibru, intoleranta la miscare, starea de plutire. O diferentiere importanta este intre vertij, care este un tip de ameteala, definit drept iluzia de miscare cauzata de stimularea asimetrica a sistemului vestibular, de alte tipuri de ameteala. Aceasta dihotomie este de ajutor deoarece vertijul adevarat se datoreaza frecvent bolilor urechii interne, in timp ce alte simptome de ameteala se pot datora bolilor neurologice, cardiovasculare sau sistemice.

Debutul brusc si amintirea vivida a episoadelor vertiginoase se datoreaza frecvent bolii urechii interne, mai ales daca surditatea, presiunea in ureche sau tinitusul sunt prezente. Simptomele rau definite sau gradate sunt comune in neuropatologie, bolile cardiace sau sistemice. Vertijul episodic adevarat care dureaza citeva secunde si este asociat cu modificarea pozitiei corpului sau a capului este cauzat probabil de vertijul pozitional benign paroxismal. Vertijul care dureaza pentru ore sau zile este probabil cauzat de boala Meniere (daca este asociat cu simptomele hidropice ale urechii) sau neuronita vestibulara (daca simptomele urechii hidropice sunt absente). Vertijul cu debut brusc care dureaza minute poate fi cauzat de boli vasculare sau cerebrale, mai ales daca factorii de risc cerebrovasculari sunt prezenti.

Vertijul central

Acesta este secundar ischemiei cerebelare si se mentine de obicei 20 minute pina la 24 de ore si este asociata cu alte caracteristici cerebrale incluzind diplopia, simptomele autonome, greata, dizartria, disfagia sau slabiciunea focala. Pacientii cu boala cerebelara nu pot sa mearga in timpul episoadelor acute de vertij. Pacientii cu vertij periferic pot sa mearga in timpul episoadelor si sunt constienti de mediul extern.
Istoricul de cefalee, mai ales migrene poate fi asociat cu ameteala asociata migrenelor. Bolile virale anterioare, herpesul sau modificarile senzoriale ale distributiei trigeminale sau C2-3 indica de obicei nevrita vestibulara sau episoade recurente ale bolii Meniere.

Disdiadococcinezia si ataxia in timpul episoadelor se datoreaza mai ales bolilor cerebelare, mai ales la virstnici si indivizii cu factori de risc cardiovasculari evidenti. Simptomele senzoriale si motorii sunt de obicei asociate cu bolile neurologice. Impactul ametelii asupra activitatii zilnice la serviciu si acasa este important. Evaluarea pentru anxietatea primara sau depresie trebuie sa fie in atentia medicului. Istoricul administrarii de medicamente, tratamente naturiste si droguri recreationale incluzind fumatul si alcoolul poate ajuta la identificarea sindroamelor induse farmacologic.

Vertijul periferic

Cele mai comune cauze ale vertijului periferic cuprind nevrita vestibulara, boala Meniere si bolile urechii interne mediate autoimun. Cea mai comuna cauza a ametelii centrale este migrena, frecvent denumita migrena vestibulara. Alte cauze cuprind demielinizarea, tumorile acustice si leziunile vaaculare cerebelare sau cerebrale.
Diagnosticul corect pentru ameteala la batrini poate fi mai dificil din cauza prezentarii atipice a bolii de baza. Desi ameteala la batrini poate fi atribuita slabiciunii si oboselii uneori, aceasta poate fi mai periculoasa decit la tineri si necesita investigatii atente.

Nistagmusul

Spontan sau pozitional, nistagmusul trebuie caracterizat complet pentru a fi corect interpretat. Aceasta caracterizare cuprinde factori de provocare, latenta, directia, profilurile temporale, fatigabilitatea, supresia prin fixare vizuala si senzatia de ameteala asociata. Esecul caracterizarii complete a nistagmusului poate conduce la un diagnostic incorect.

Examen fizic
La pacientii cu ameteala, examenul general trebuie sa evalueze semnele vitale, masurarea presiunii sanguine in supinatie si in ortostatism si evaluarea sistemelor cardiovasculare si neurologice. Se vor examina urechile pentru inflamatii sau infectii vizibile ale urechii externe sau medii. Audiometria este de mare valoare clinica. Se va examina gitul pentru flexibilitate si raza de miscare.
Examenul neurologic tintit al nervilor cranieni, miscarii si echilibrului sunt importante la vizita initiala la medic. Testele cerebeloase sunt importante pentru a verifica vestibulocerebelul.

Diagnostic

Examinarea vestibulara

Partea vestibulara a examenului fizic tinteste evaluarea celor doua reflexe frecvent folosite: reflexul vestibulo-ocular si reflexul vestibulo-spinal. Un reflex oculocefalic puternic si acuitate vizuala intacta cu miscari active ale capului (acuitate vizuala dinamica) arata un reflex vestibulo-ocular bun. Absenta reflexului oculocefalic sau diminuarea acuitatii vizuale la miscarile capului arata o functie vestibulara scazuta. Nistagmusul observat sub ochelarii Frenzel dupa miscarea rapida a capului arata excitare asimetrica vestibulara.

Diferentierea nistagmusului periferic de cel central

Examinarea miscarilor oculare pentru nistagmusul spontan, cel provocat prin tifon si a anomaliilor miscarilor oculare. Diferentierea nistagmusului periferic de cel central este un pas important. Nistagmusul central este pur orizontal sau vertical si nu este suprimat de fixarea vizuala. Nistagmusul periferic este de obicei rotator si mai evident la inlaturarea fixarii vizuale. Examenul se face cu ajutorul ochelarilor Frenzel sau prin nistagmografie video in infrarosu.

Examenul de pozitionare

Testul Dix-Hallpike este o componenta importanta a examenului vestibular folosit pentru canalitii care plutesc in canalele semicirculare (canalitiaza) sau care adera de cupola (cupololitiaza). Manevra este efectuata ghidind pacientul rapid dintr-o pozitie sezinda cu capul la 45 de grade intr-o parte la o pozitie de supinatie. Pentru nistagmusul torsional inregistrarea video este mult mai sensibila decit electronistagmografia.

Testul caloric

Acesta poate fi facut la patul bolnavului. Dupa verificarea ambelor canale auditive pentru cerumen sau perforare timpanica se instileaza 1 ml de apa la 30 de grade. Se va observa raspunsul de nistagmus folosind ochelarii Frenzel sau cu sistem infrarosu video. Astfel se pot evalua ameteala, intensitatea nistagmusului si suprimarea fixarii vizuale.

Examinarea posturii si a mersului

Se va cere pacientului sa aseze calciiul opus pe degetul mare al piciorului cautindu-se necoordonarea. Mersul normal este caracterizat de postura erecta, pasi de dimensiuni moderate si linia dreapta trasata de maleolele tibiilor. Examenul Romberg cere pacientului sa stea cu calciii alaturati, mai intii cu ochii deschisi si apoi inchisi. Se va observa orice dezechilibru lateral sau antero-posterior.

Testul de stres vestibular

Testul Hamid este compus dintr-o componenta senzoriala si una motorie. Examenul este simplu si aplicabil majoritatii pacientilor cu dezechilibru si ameteli.

Testul hiperventilarii

Daca rezultatele examinarii vestibulare sunt normale, hiperventilatia pentru 2 minute este de ajutor in identificarea pacientilor cu sindrom de hiperventilatie. Acesta trebuie efectuat in positie sezinda. Hiperventilatia trebuie facuta cind medicul este atent la nistagmus folosind ochelarii Frenzel. Hiperventilatia poate agrava disfunctia vestibulara centrala si periferica si reproduce ameteala si simptomele neurologice datorita unei patologii adevarate sau unei conditii anxioase.

Diagnostic diferential
Pe baza istoricului pacientului si a elementelor fizice medicul poate sa formuleze un diagnostic diferential si sa determine daca simptomele sunt periferice sau centrale.

Tratament

Ameteala acuta si vertijul sunt de obicei controlate cu supresive vestibulare, medicatie antivirala si antiemetice. Steroizii sunt utili la pacientii selectati. Supresivele vestibulare trebuie folosite pentru citeva zile cel mult deoarece intirzie mecanismele compensatorii naturale ale creierului pentru vertijul periferic. Reabilitarea vestibulara este foarte utila in potentarea compensarii vestibulare centrale.

Ameteala periferica

Nevrita vestibulara
Este cea mai comuna cauza a vertijului acut. Este considerata a rezulta prin reactivarea virusului herpes simplex care afecteaza ganglionul vestibular al pacientului si nervii vestibulari. O boala prodromala a tractului respirator superior poate sau nu sa fie prezenta. Vertijul nu are simptome auditive sau cerebrale si dureaza citeva zile. Pacientii au stare de rau si nu-si pot desfasura activitatile zilnice. O cura scurta de antiemetice si supresive vestibulare este necesara in faza acuta dar trebuie oprita cit mai curind posibil pentru a facilita compensarea vestibulara centrala. Corticosteroizii pot ameliora prognosticul pe termen lung. Reabilitarea vestibulara timpurie este importanta. Medicatia antivirala nu s-a dovedit de ajutor deoarece un spectru larg de virusuri pot determina nevrita. O treime dintre pacienti au simptome vestibulare cronice si dezvolta vertij benign paroxismal de pozitie.

Vertijul benign pozitional paroxismal
Este cea de-a doua cauza comuna de vertij. Simptomul tipic este un episod scurt de vertij la miscarea capului sau a corpului. Pacientii pot avea o senzatie reziduala de dezechilibru intre episoade. Etiologia comuna este idiopatica sau posttraumatica. Alte etiologii cum sunt nevrita vestibulara, boala Meniere si hidropsul endolimfatic tardiv sunt deasemeni asociate conditiei. Mecanismul poate fi datorat canalitiazei (otoconia plutind in endolimfa) sau cupololitiazei (otoconia aderenta cupulei). Canalul cel mai afectat este cel posterior, 90% dintre cazuri si mai putin cel orizontal. Tratamentul cel mai eficient este repozitionarea canalitului. Medicatia nu este eficienta.

Boala Meniere
Este o tulburare a urechii interne cu simptome tipice de vertij episodic, tinitus si surditate. Netratata, surditatea severa si pareza unilaterala vestibulara sunt inevitabile. Implicarea bilaterala apare la 25% dintre pacienti. Etiologia poate fi ereditara, autoimuna, infectioasa sau idiopatica. Patologia frecventa este tulburarea homeostaziei fluidului din urechea interna cu hidrops endolimfatic.
Peste 80% dintre pacienti raspund la terapia conservatoare cu restrictie de sare si diuretice. Corticosteroizii orali sau intratimpanici pot fi folositi pentru a stabiliza boala activa. Gentamicina intratimpanica (labirintectomia chimica) este o procedura minim invaziva care se dovedeste o metoda eficienta de a trata vertijul din boala Meniere si poate fi folosit pentru a reduce simptomele vestibulare. Rolul chirurgiei cum este suntarea sacului endolimfatic este controversat.

Boala autoimuna a urechii
Pacientii cu boala autoimuna a urechii se prezinta tipic cu surditate bilaterala, rapid progresiva cu sau fara vertij. Debutul initial poate fi unilateral, totusi progresia rapida, implicarea bilaterala si raspunsul la steroizi face diferenta cu boala Meniere. Aceasta poate apare alaturi de alte conditii autoimune sau elemente de laborator pentru o conditie inflamatorie sistemica. Corticosteroizii intratimpanici sunt eficienti in controlul bolii. Pacientii cu simptome recurente care sunt corticoid responsivi pot beneficia de metotrexat sau alte medicatii. Acesti pacienti pot fi tratati de reumatolog.

Ameteala centrala

Migrena
Este o tulburare comuna, afectind 10% dintre barbati si 30% dintre femei. Aproximativ 25% dintre migrenosi au rau de miscare si nu vertij adevarat. Patologia vestibulopatiei asociate migrenei nu este complet inteleasa. Simptomele vestibulare sunt disociate de cefalee si pot uneori apare sub forma de aura sau ca parte a cefaleei. Tratamentul este la fel cu cel al migrenei. Factorii declansatori trebuie eliminati iar pacientii sunt indemnati sa urmeze un stil de viata si dieta sanatoase. Topiramatul si rizatriptanul sunt asociate cu rezultate excelente.

Atacurile ischemice tranzitorii
Sunt episoade de simptome neurologice focale cum este slabiciunea, ameteala sau diplopia. Aceste atacuri sunt bruste si se remit in 24 de ore fara simptome reziduale subiective sau semne obiective. Se datoreaza de obicei fluxului scazut de singe sau a obstructiei fluxului de singe.

Boala cerebrovasculara
Atacul cerebral vascular este cea de-a treia dintre cele mai frecvente cauze de deces si dizabilitate la adulti. Circulatia vertebrobazilara alimenteaza creierul, cerebelul si structurile auditive si vestibulare ale urechii interne. Infarctul poate cauza vertij acut fara caracteristici auditive sau neurologice - vertij izolat. Aceasta conditie amenintatoare de viata trebuie diferentiata de nevrita vestibulara. In vertijul acut din atacul cerebral vascular pacientul nu poate merge.

Scleroza multipla
Este o conditie a demielizarii recurente, inflamatorii a creierului datorita unei boli autoimune. Debutul este la 20-40 de ani. Simptomele tipice cuprind nevrita optica, disfunctie oculomotorie, nevralgie trigeminala, deficite senzoriomotorii, mielopatie, ataxie si disfunctie vezicala. Vertijul mimind nevrita vestibulara este un simptom de debut la mai putin de 10% dintre pacienti. Putini prezinta surditate.

Tumorile si malformatiile fosei posterioare
Schwanomul vestibular (neuromul acustic) este o leziune neobisnuita care se manifesta tipic prin surditate unilaterala progresiva si tinitus. Ameteala nu este comuna deoarece sistemul vestibular poate compensa hipofunctia unilaterala lent progresiva. Ameteala poate apare cind tumora se extinde la unchiul cerebropontin. Chisturile arahnoide pot deasemeni apare in fosa posterioara si determina ameteala subtila si simptome auditive.
Malformatia Chiari apare la putini adulti. Este congenitala si nu devine simptomatica pina la 20-40 de ani cefaleea occipitala precipitata de manevra Valsalva, tuse, efort sau modificarea pozitiei este comuna. Ameteala poate apare la aceiasi precipitanti.