Vasculopatia livedoida

Vasculopatia livedoida (cunoscuta si drept vasculita livedoida, atrofia alba, livedo reticularis cu ulceratii vara, sindromul ulcerelor purpurice dureroase cu model reticular ale membrelor inferioare (sindrom PURPLE) si vasculita hialinizanta segmentala), este o boala cutanata cronica observata mai ales la femeile tinere sau de virsta mijlocie, putind fi impartita intr-o forma primara sau idiopatica si o forma secundara, asociata cu un numar de boli, incluzind hipertensiunea cronica venoasa si varicozitatile.

Vasculopatia livedoida se caracterizeaza prin leziuni violacee, reticulate cu model vascular, usor subdenivelate cu aspect de lacuri purpurii localizate pe glezne si fata dorsala a piciorului. Coloratia este cauzata de inflamarea venelor medii din piele, fiind astfel mai vizibile. Poate fi determinate de orice conditie care duce la inflamarea si marirea de volum a venelor.

Livedo poate fi normal sau legat de o patologie mai severa. Diagnosticul diferential se face cu o multitudine de alte afectiuni, impartite in boli de singe, autoimune (reumatologice), boli cardiovasculare, cancere si tulburari endocrine. De obicei vasculopatia livedoida poate fi diagnosticata etiologic prin biopsie. Este agravata de expunerea la frig si apare cel mai adesea la extremitatile inferioare.

Cauze si factori de risc

Etiologia vasculopatiei livedoide nu este inca pe deplin inteleasa. Se pare ca ar fi implicate tulburari ale coagularii. Mutatiile factorului VLeiden, deficitul de proteina C si alte tulburari de hipercoagulare mostenite au fost legate de aparitia vasculopatiei livedoide. Hiperhomocisteinemia joaca un rol particular in hipercoagulabilitate.
Histologia vasculopatiei livedoide evolueaza in functie de stadiul de dezvoltare a leziunilor. Atrofia alba este o conditie care determina cicatrici albicioase stelate in stadiul final al vasculopatiei livedoide. Cel mai adesea este prezenta depozitarea de fibrina in peretii si lumenul vaselor afectate. Absenta unui infiltrat perivascular substantial sau a leucocitoclaziei pledeaza impotriva unei vasculite, favorizind mai mult un proces trombo-ocluziv.

Date epidemiologice si concluzii privind studiile efectuate:

• aproximativ 75% dintre pacienti sunt femei
• virsta medie este de 45 de ani
• boala afecteaza ambele membre inferioare in 80% din cazuri
• ulceratia apare in 68% din cazuri
• atrofia alba se dezvolta la 71%
• nivele scazute ale oximetriei transcutanate la 71% dintre pacientii testate
• mutatia factorului V Leiden la 22%
• activitate scazuta a proteinei C la 13%
• mutatia genei protrombinei la 8%
• anticorpi lupici anticoagulanti la 18%
• anticorpi anticardiolipina la 28%
• nivele ridicate ale homocisteinei la 14%
• biopsiile arata tromboza intraluminala la 97%.

Semne si simptome

In vasculopatia livedoida, manifestarile initiale sunt maculele sau papulele purpurice dureroase situate pe glezne si fata dorsala a labei piciorului. Pacientii pot recunoaste cianoza jumatatii inferioare a membrelor la expunerea la frig. Conditia nu trebuie confundata cu poliarterita nodosa prezenta ocazional cu ulceratii, care lasa cicatrici alb-albastrui stelate pe membrele inferioare. Vasculopatia livedoida nu este asociata cu edemul sau insuficienta venoasa, in timp ce dermatita de staza cu ulceratie nu este dureroasa si este asociata cu edem evident si semne ale insuficientei venoase.

Pacientii cu vasculopatie livedoida pot prezenta in antecedente ulceratii recurente ale picioarelor. Astfel de pacienti pot avea deficite ale anumitor factori ai coagularii (proteina C, factorul VLeiden). Mutatia factorului VLeiden este mai frecventa la pacientii cu ulceratii venoase ale picioarelor decit in populatia generala. Acestia au si risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda si ulceratii recurente ale picioarelor. Pacientii pot prezenta nivele ridicate ale homocisteinei, anomalii ale fibrinolizei si cresterea activarii trombocitare.

Vasculopatia livedoida nu este in mod particular dureroasa, in timp ce ulcerele ischemice sunt dureroase. O anamneza atenta poate exclude ulcerele traumatice si face diferenta cu vasculopatia livedoida. Periarterita nodosa cronica poate fi asociata cu ulceratii dureroase, totusi nodulii asociati trebuie sa faca diferenta intre vasculopatia livedoida si periarterita nodosa. Manifestarile bolii sunt multiple, dar exista si cazuri cind aceasta poate sa nu aiba simptome sistemice, afectind doar pielea.

Examen fizic

Leziunile initiale ale vasculopatiei livedoide, care apar uneori in grupuri sau confluate, eventual ulcereaza intr-o perioada de citeva luni sau citiva ani, formind ulcere superficiale cu modele neregulate. Cind ulcerele se vindeca lasa in urma cicatrici alb-portelanate atrofice - atrofia alba. Pacientii cu vasculopatie livedoida pot dezvolta livedo reticularis inainte de ulceratie, cu ulceratii sau fara ulceratii. Acestia pot prezenta fenomen Raynaud si acrocianoza. Lipodermatoscleroza poate fi asociata cu vasculopatia livedoida.
Pacientii cu boli sistemice, cum sunt lupusul, artrita reumatoida si sindrom Klinefelter, conditii care pot determina ulceratii cutanate, pot prezenta si atrofie alba. Acesti pacienti nu au vasculopatie livedoida. Vasculopatia livedoida si tromboza recurenta la un pacient cu lupus a fost observata.

Diagnostic

Nu exista studii specifice de laborator care sa permita medicului sa puna diagnosticul definitiv de vasculopatie livedoida, desi nivelul selectinei P plachetare si a trombomodulinei sunt ridicate. Testele care sa evalueze cauzele bolii care determina ulceratiile pot fi utilizate pentru a diagnostica alte boli, dar nu vasculopatia livedoida.
Evaluarea unui pacient poate cuprinde efectuarea studiilor imagistice pentru a verifica prezenta bolii venoase sau arteriale periferice. Studiile Doppler pot fi de ajutor in evaluarea bolii. Microcirculatia poate fi studiata prin microscopie cutanata, masurarea oxigenarii transcutanate, flowmetria laser Doppler, perfuzia laser Doppler si microlimfografia.

O biopsie cutanata poate fi prelevata pentru a pune diagnosticul.

Examenul histopatologic in stadiul final al bolii evidentiaza:

• infiltrat perivascular superficial si profund limfocitar, moderat dens
• neutrofile izolate in dermul superior
• fibrina in peretii venulelor, trombi care blocheaza lumenul venulelor
• eritricite extravazate in derm, edem al dermului papilar
• spongioza si balonizare cu veziculizare intraepidermica, necroza epidermica.

Imunofluorescenta directa demonstreaza de obicei imunoglobuline si componente ale complementului in vasculatura superficiala, dermica mijlocie sau dermica profunda.
Microscopia electronica arata capilare dilatate, cu endoteliu subtire, alaturi de capilare obliterate. Vasele sunt situate intr-o retea fibro-conjuctiva densa. Poate aparea depozitarea de fibrin cu blocarea lumenului vaselor de singe superficiale.

Tratament

In timp ce sunt excluse ca diagnostic alte boli asociate cu vasculopatia livedoida, medicii pot oferi citeva terapii care pot ajuta in reducerea durerii si a ulceratiilor. Tratamentul trebuie instituit cit mai curind posibil.
Pentoxifilina 400 mg de 3 ori pe zi poate fi utila. Aceasta este considerata a creste fluxul singelui in capilare, prin cresterea flexibilitatii eritrocitelor si reducerea viscozitatii singelui.

Alte terapii folosite cuprind:

• terapia cu oxigen hyperbaric
• metilprednisolon intravenous asociat cu pentoxifilina
• administrare de dipiridamol 75 mg de 4 ori pe zi asociat cu aspirina, reduce durerea dupa primele 3-6 saptamini
• nifedipina 20 mg de 3 ori pe zi mentine perfuzia in vasele superficiale, impiedicind depozitarea fibrinei in peretii vaselor
• imunoglobulina intravenoasa poate fi utila in tratarea atrofiei albe, dar este inca experimentala
• combinatia fenformin si etilestrenol, care creste activitatea fibrinolitica endogena a fost sugerata drept tratament
• studiile arata ca warfarina este utila si eficienta in vasculopatia livedoida, asociata cu criofibrigenemia si hiperhomocisteinemia
• unele studii arata folosirea heparinei, a terapiei PUVA si psoralen si a dextranului
• daca ulcerele sunt suprainfectate, trebuie tratate cu antibiotice orale
• combinatia acid folic, vitamina B12 si B6, cofactori ai metabolismului homocisteinei este un tratament eficient pentru hiperhomocisteinemie, hipercoagulabilitate si vasculopatia livedoida.

Medicatia care stimuleaza activitatea fibrinolitica si cea care inhiba formarea trombilor (antiplachetarele si anticoagulantele) sunt tratamente posibile pentru vasculopatia livedoida. Vasculopatia livedoida severa asociata cu anticorpi antifosfatidilserin - protrombina a fost tratata cu succes cu warfarina.

Vasculopatia livedoida, desi dureroasa, nu a fost asociata cu pierderea membrelor inferioare.