Vasculita

Vasculita se refera la un grup heterogen de tulburari caracterizate prin distructia inflamatorie a vaselor de singe.

In vasculita arterele si venele sunt afectate. Limfangita este considerata un tip de vasculita.

Vasculita se datoreaza in principal migrarii leucocitelor si distructiei rezultate. Desi ambele apar in vasculita, inflamatia venelor-flebita sau a arterelor-arterita sunt entitati separate.

Fiecare vasculita este definita de anumite caracteristici de distributie a afectarii vaselor de singe, implicarea organelor interne si teste de laborator anormale. Ca grup, aceste boli sunt denumite vasculitide.

Morbiditatea si mortalitatea acestor sindroame variaza larg de la evolutia autolimitanta necomplicata a purpurei Henoch-Schonlein pina la granulomatoza Wegener fulminanta. Mortalitatea este determinata de extinderea bolii la rinichi, plamini, cord sau cerebrala. Copiii cu afectare renala si pulmonara au un prognostic negativ.

Tratamentul precoce agresiv este esential intr-un numar de vasculite. Netratata, granulomatoza Wegener are o mortalitate de 100% cu o medie de supravietuire de 5 luni. Tratamentul pentru vasculita determina remisiune de 87%, dar si o rata de recadere de 53%. Decesele prin controlul inadecvat al bolii apar in primele 6 luni. Morbiditatea aditionala si mortalitatea apar datorita terapiilor citotoxice sau imunosupresive folosite pentru a controla boala.

In contrast, poliarterita nodosa cutanata prezinta recaderi si este dureroasa, dar limitata la piele cu noduli si ulcerare, iar prognosticul este excelent. Pacientii cu vasculita secundara hepatitei B devin purtatori virali cronici si pot progresa la ciroza hepatica si varice esofagiene.

Pacientii cu arterita Takayasu prezinta frecvent morbiditate, este o boala indolenta in care diagnosticul este tardiv. Raspunsul la tratamentul initial este excelent cu o rata de remisiune de 93%, dintre care doar 25% ramin controlate.
Purpura Henoch-Schonlein prezinta prognosticul cel mai bun, iar in cazurile usoare poate fi doar tinuta sub observatie. La alti pacienti morbiditatea se datoreaza complicatiilor digestive cum este invaginatia, infarctul intestinal si perforatia intestinala. Boala poate fi agresiva cu progresie de 20% la boala renala in stadiu final.

Clasificarea vasculitelor

Vasculita poate fi clasificata pe baza cauzei de fond. De exemplu cauza aortitei sifilitice este infectioasa. Totusi cauza multor vasculite este inca neinteleasa. Exista de obicei o componenta imuna. In aceste cazuri anticorpii descoperiti sunt folositi in clasificare, precum in vasculitele ANCA asociate.
Pot fi clasificate dupa localizarea vaselor afectate. De exemplu vasculita poate fi limitata la piele sau vasculitele necrotizante in care sistemul musculoscheletic si cel conjunctiv sunt afectate.
Pot fi clasificate dupa diametrul vaselor afectate, in afara de diferentierea in arterita si flebita.

Vasculita vaselor mari

• arterita temporala - arterita granulomatoasa a aortei si ramurilor mari, mai ales a celor extracraniene a arterei carotide care apare la pacientii peste 50 de ani
• arterita Takayasu - arterita granulomatoasa a aortei si a ramurilor sale mari care apare de obicei la pacientii peste 50 de ani.

Vasculita vaselor medii

• poliarterita nodosa - vasculita necrotizanta a vaselor mici si medii fara afectarea arterelor mari, venelor sau venulelor, afectare renala fara glomerulonefrita
• boala Kawasaki - arterita copilariei, a vaselor mici si medii asociata cu sindromul nodulilor limfatici mucocutanati, afecteaza mai ales arterele coronare, desi venele si aorta pot fi afectate.

Vasculita vaselor mici

• granulomatoza Wegener - inflamatia granulomatoasa a vaselor mici si medii afectind tractul respirator, glomerulonefrita necrotizanta este frecventa
• sindromul Churg-Strauss - inflamatia granulomatoasa si eozinofilica a tractului respirator si vasculita necrotizanta a vaselor mici si medii, asociat cu astmul si eozinofilia
• poliangeita microscopica - vasculita necrotizanta pauci-imuna a vaselor mici si medii, glomerulonefrita necrotizanta, capilaritis pulmonara
• purpura Henoch-Schonlein - vasculita vaselor mici cu imunoglobuline A si depozite imune, afectarea pielii, digestiva, glomerulilor asociata cu artralgia si artrita
• crioglobulinemia esentiala - vasculita cu depozite imune crioglobulinice afectind arteriolele si venulele, asociate cu crioglobuline serice, afectarea pielii si a glomerulilor
• vasculita leucocitoclastica cutanata - vasculita cutanata izolata fara vasculita sistemica sau glomerulonefrita
• tromboflebita - prin leziuni vasculitice cu activare endoteliala, la copii mai frecvent datorate statusului hipercoagulabil sau a instrumetarii de cateter.

Exista conditii patologice in care vasculita este principala caracteristica:

• boala Kawasaki, boala Bechcet
• poliarterita nodosa, granulomatoza Wegener
• crioglobulinemia, arterita Takayasu
• sindromul Churg-Strauss, arterita cu celule gigante
• purpura Henoch-Schonlein.

Exista numeroase conditii care asociaza vasculita ca simptom atipic sau comun:

• boala reumatica-arterita reumatica si lupus eritematos sistemic
• cancer sub forma de limfoame
• infectii cum este hepatita C
• expunerea la chimicale si medicamente cum sunt amfetaminele, cocaina si vaccinul antrax.

Cauze si factori de risc pentru vasculita

Vasculita apare cind propriul corp ataca vasele de singe. Nu este inca clar acest fenomen, dar o infectie, unele cancere, anumite tulburari ale sistemului imun sau o reactie alergica pot servi drept declansator.
Vasele de singe afectate de vasculita devin inflamate, cu ingrosarea peretilor vaselor de singe si colabarea lumenului, reducind fluxul de singe si oxigenul, substantele nutritive la tesuturile tinta. In unele cazuri blocarea fluxului de singe determina formare de cheaguri sau dilatarea vaselor cu formare de anevrisme.

Vasculita primara - fara o cauza cunoscuta

Pentru multe dintre formele sale cauza vasculitei este necunoscuta.
Aceste forme de vasculita sunt denumite vasculita primara.

Vasculitele secundare - care apar dupa o anumita boala

Formele de vasculita pentru care o boala de fond este cauza sunt denumite secundare:

• infectiile pot determina unele vasculite, majoritatea cazurilor de crioglobulinemie sunt rezultatul infectiilor cu virus hepatitic C, iar hepatita B determina majoritatea cazurilor de poliarterita nodosa
• bolile sistemului imunitar cum este artrita reumatoida, lupusul sau sindromul Sjogren
• reactiile alergice la un medicament pot determina vasculita
• cancerele singelui: leucemia si limfoamele pot determina vasculita.

Semne si simptome

Principalele semne si simptome cuprind urmatoarele:

• simptome generale: febra, scadere in greutate, hipertensiune
• cutanat: purpura palpabila, livedo reticularis, eritema nodosum, noduli subcutanati dureorsi, ulcere digitale sau gangrena periferica, ulceratii genitale
• muschi si articulatii: mialgie sau miozita, artralgie, artrita
• sistem nervos: mononevrita multiplex, cefalee, atac cerebral, tinitus, reducerea acuitatii vizuale
• cord si artere: infarct miocardic, hipertensiune, gangrena, puls diminuat la pedioase, edem al membrelor inferioare
• tract respirator: epistaxis, tuse cu singe, infiltrate pulmonare, dispnee, stridor sau diminuarea zgomotelor respiratorii
• tract digestiv: durere abdominala, scaune cu singe, infiltrate pulmonare, sensibilitate pulmonara, zgomote intestinale diminuate
• rinichi: glomerulonefrita.

Diagnostic

Testele de laborator ale singelui sau fluidelor corporale sunt efectuate pentru pacientii cu vasculita activa. Rezultatele arata semne de inflamatie in corp, cum este cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactiva crescuta, anemie, cresterea leucocitelor si eozinofilie. Alte elemente descoperite pot fi anticorpii antineutrofilici plasmatici ridicati sau hematurie.
Alte teste functionale ale organelor pot fi anormale. Anomaliile specifice depind de gradul afectarii. Diagnosticul definitiv al vasculitei este stabilit dupa practicarea unei biopsii a organului implicat sau a tesutului, cum sunt pielea, sinusurile, plaminii, nervii si rinichii. Biopsia elucideaza caracterul inflamatiei vaselor de singe. O alternativa la biopsie poate fi o angiograma. Aceasta poate demonstra modele caracteristice ale inflamatiei in vasele de singe afectate.

Alte teste de laborator utile cuprind testarea serologica pentru hepatita C si B pentru prezenta crioglobulinelor si nivelele complementului pentru a diagnostica vasculita virala sau crioglobulinica. O radiografie este utila pentru a verifica infiltratele pulmonare, iar un CT al toracelui pentru a identifica nodulii si cavitatile mici. Infiltratele difuze bilaterale sugereaza o afectare alveolara posibila cu hemoragie care necesita diagnostic imediat si tratament.

Tratament

Tratamentul pentru vasculita este in general directionat spre stoparea inflamatiei si supresarea sistemului imun. Medicatia cortizonica tipica cum este prednisonul este folosita. Alte supresante ale sistemului imun cum este ciclofosfamida pot fi considerate. Organele afectate cum sunt cordul si plaminii pot necesita tratament medical specific pentru a ameliora functia in faza activa a bolii.

Tratamentul depinde de etiologia si extinderea, severitatea bolii. Pentru vasculitele secundare inlaturarea cauzei (cancer, infectie, medicamente) este de ajutor. Pentru vasculitele primare tratamentul tinteste inducerea si mentinerea remisiunii. Remisiunea este indusa prin administrare de imunosupresante citotoxice si corticosteroizi in doze mari pentru 3-6 luni, pina cind activitatea bolii scade semnificativ. Tratamentul se ajusteaza pentru a mentine remisiunea. In timpul acestei perioade scopul este de a elimina corticosteroizii sau a reduce doza acestora pentru a administra imunosupresante puternice pentru o perioada cit mai scurta.

Vasculita severa, care progreseaza si ameninta viata pacientului (determina hemoragie alveolara, glomerulonefrita rapid progresiva sau ischemie mezenterica) reprezinta o urgenta medicala, necesitind internare si tratament imediat.
Se administreaza corticosteroizi in doze mari: metilprednisolon, prednison intravenos. Ciclofosfamida este recomandata pentru cel putin 3 luni sau pina cind apare remisiunea. Numarul de leucocite trebuie monitorizat atent iar doza trebuie ajustata pentru a evalua leucopenia. Doza trebuie redusa la pacientii cu insuficienta renala semnificativa.

Acroleina, un produs al ciclofosfamidei este toxica pentru vezica si conduce la cistita hemoragica. Pentru pacientii care au luat ciclofosfamida pentru perioade indelungate riscul de cistita este ridicat, iar unii dezvolta carcinom vezical tranzitional. In timpul terapiei cu ciclofosfamida hidratarea trebuie sa fie maxima pentru a reduce riscul de hemoragie vezicala sau cancer. Mesna leaga acroleina si ciclofosfamida si este adaugata in perfuzie. Recurenta hemoragiei vezicale si a celulelor dimorfe indica evaluare urologica urgenta cu cistoscopie si imagistica renala pentru a exclude cancerul.

Mentinerea remisiunii se face cu administrare de corticosteroizi in doza cea mai mica. Se foloseste metotrexatul sau azatioprina pentru a inlocui ciclofosfamida, datorita efectelor adverse mai putin severe. Durata tratamentului variaza de la un an la citiva ani. Pacientii cu recaderi frecvente necesita terapie pentru toata durata vietii.

Pacientii care folosesc corticosteroizi pentru o perioada prelungita prezinta efecte adverse semnificative. Acestia necesita administrare de vitamina D si calciu, alaturi de bifosfonati pentru a ajuta prevenirea sau minimalizarea osteoporozei. Densitatea osoasa trebuie monitorizata anual.