Varicele

Varicele venoase sunt vene superficiale anormal de dilatate si tortuoase, localizate la nivelul membrului inferior. Cauza exacta a formarii varicelor este necunoscuta, dar problema principala este se pare slabirea peretilor venelor superficiale. In timp aceasta slabire conduce la pierderea elasticitatii. Acestea se intind si devin largi si vizibile. Pentru a-si ocupa acelasi loc anatomic se transforma in canale tortuase, care sapa santuri in muschii gambieri subiacenti formand buzunare venoase. Varicele se dezvolta frecvent in sarcina si se remit la scurt timp dupa aceasta.

Un alt mecanism patogenic important este distensia venoasa care determina largirea spatiului dintre cuspele valvulare. Cand bolnavul este in ortostatism sangele este tras inapoi datorita gravitatii si nu poate fi oprit deoarece valvele sunt ineficiente. Sangele se scurge in membrele inferioare, pe care le umple rapid determinand elongatia venoasa maxima.
Multe persoane care prezinta sau nu varice pot avea stelute vasculare, care sunt capilare largite. Acestea pot fi cauzate de presiunea crescuta a sangelui in venele varicoase, printr-o predispozitie hormonala.

Varicele determina pe langa problemele cosmetice si o serie de manifestari clinice, cum ar fi: prurit, disconfort sau senzatie de greutate la nivelul membrelor inferioare, crampe nocturne, edem, senzatii de arsura, parestezii, intoleranta la exercitii fizice sau picioare nelinistite. Simptomatologia este de obicei mai severa in stadiile initiale ale bolii varicoase, moderata in cele intermediare si se inrautateste dupa ani de evolutie. Durerea asociata cu varicele este descrisa ca moderata, devenind severa dupa ortostatism prelungit. Factorii de severitate sunt sarcina, hormonii exogeni, menstruatia si ocazional actul sexual.

Terapia varicelor combina modificari ale stilului de viata cu procedee chirurgicale. Sunt recomandate exercitiile fizice speciale, scaderea in greutate pentru persoanele obeze, evitarea fumatului, schimbarea modului de viata sedentar si controlul adecvat al hipertensiunii.

Ciorapii elastici sunt folositi la scara larga. Acestia amelioreaza simptome precum edemul, pruritul si pot fi utili in diferentierea etiologica a varicelor.

Terapia chirurgicala pentru varice poate cuprinde urmatoarele tehnici: avulsia, ligaturarea, flebectomia, ablatia prin radiofrecventa si terapia laser endovenoasa.

Complicatiile relationate direct cu varicele includ hemoragia si tromboflebita. Complicatiile legate de presiunea venoasa crescuta datorata insuficientei venoase cronice includ ulcerele, edemul, pigmentarea tegumentului local, eczema varicoasa, atrofia alba si lipodermatoscleroza.

Varicele netratate tind sa devina din ce in ce mai mari iar pacintii vor dezvolta insuficienta venoasa. Studiile pe termen lung privind evolutia pacientilor supusi interventiilor chirurgicale au aratat o recurenta la 10 ani de 70%.

Patogenie

Varicele sunt vene dilatate, tortuase ale sistemului venos subcutanat/superficial. Patologia care sta la baza formarii varicelor este complicata si implica conceptul de hipertensiune venoasa ambulatorie.

Anatomie venoasa

Pentru a intelege patologia venoasa este necesara o prezentare a anatomiei sistemului venos normal. In membrele inferioare exista doua sisteme venoase, cel profund si cel superficial. Sistemul profund conduce sangele in final la vena cava inferioara care se varsa in inima. Sistemul superficial se gaseste deasupra fasciei profunde a membrului inefrior in tesutul subcutanat. Exista numeroase vene superficiale dar toate se varsa in doua vene importante, marea vena safena si mica vena safena.

Sistemul venos superficial este conectat cu cel profund in anumite locatii. Prima este reprezentata de venele perforante. Acestea traverseaza fascia profunda a membrului inferior. Astfel de vene se gasesc la nivelul coapsei, genunchiului si labei piciorului. A doua conectare se afla la nivelul jonctiunei safenofemurale, care este localizata pelvic unde safena mare intilneste vena femurala. A treia conectare se afla la nivelul jonctiunei safenopopliteala, localizata in spatele genunchiului unde safena mica intalneste vena popliteala.

In venele sanatoase fluxul de sange este directionat din sistemul superficial in cel profund si spre inima. Se gasesc valve unidirectionale in ambele sisteme si in venele perforante. Incompetenta acestora poate duce la alterarea fluxului unidirectional spre inima si aparitia hipertensiunii venoase ambulatorii. In plus, incompetenta dintr-un sistem poate conduce la instalarea si in celalalt.

Incompetenta sistemului venos superficial singura rezulta de obicei din insuficienta valvelor venoase localizate la jonctiunea safenofemurala si cea safenopoplitee. Forta gravitationala care actioneaza asupra sangelui impreuna cu diametrul venos determina o presiune hidrostatica care se inrautateste la nivelul distal venos.
Incompetenta venelor perforante duce la presiune hidrostatica. Pompa musculara gambiera ajuta la golirea sistemului venos profund, dar daca venele perforante sunt modificate, presiunea generata in sistemul venos profund de catre pompa musculara este transmisa sistemului superficial prin venele perforante incompetente.

Odata ce hipertensiunea venoasa este prezenta disfunctia venoasa continua sa se inrautateasca printr-un cerc vicios. Staza venoasa si hipertensiunea conduc la dilatarea venelor, care determina insuficienta valvulara severa. Pe parcurs alte valve adiacente vor ceda iar intregul sistem venos superficial va fi incompetent.

Manifestarile clinice precum varicele, venele reticulare si teleangiectaziile sunt datorate hipertensiunii in sistemul venos superficial care se extinde la venele colaterale si cele tributare, determinand structuri venoase tortuase.
Fata de venele superficiale, cele profunde rezista mai bine presiunii crescute si nu devin dilatate excesiv.

Cauze si factori de risc

Cauza varicelor primare este sistemul valvular venos incompetent care determina hipertensiune venoasa. Varicele secundare rezulta prin tromboza venoasa profunda si sechelele acesteia sau prin anomaliile congenitale.

Etiologia acestora poate fi clasificata astfel:

Primara: insuficienta valvulara a venelor superficiale, cel mai adesea la nivelul jonctiunii safenofemurale.
Secundara:

• cauzata de tromboza venoasa profunda care conduce la obstructie venoasa sau insuficienta valvulara; sechelele acestora au fost denumite sindromul posttrombotic
• tromboza venoasa profunda asociata cateterizarii
• indusa de sarcina si progesteron cu slabirea peretilor venosi si insuficienta valvulara, inrautatite de marirea volumului sanguin circulant si uterul marit care apasa pe vena cava inferioara determinand sangele venos sa se reintoarca in membrele inferioare
• trauma venoasa.

Congenital - acestea includ malformatiile venoase:

• variantele Klippel-Trenaunay
• avalvulia.

Factori de risc pentru varice

• sarcina si consumul de contraceptive orale
• istoric familial medical pozitiv pentru varice venoase
• istoric medical personal pozitiv pentru afectiuni vasculare de orice tip
• tromboza venoasa profunda indiferent de etiologie
• sedentarismul, obezitatea, sexul feminin
• varsta inaintata, activitati care solicita o pozitie in ortostatism prelungita
• tumori ale organelor interne care sa compreseze vena cava inferioara
• trauma membrelor inferioare.

Semne si simptome

Manifestarile subiective ale varicelor constau in: oboseala, greutate sau dureri surde localizate la gamba, accentuate de ortostatism si caldura, uneori crampe dureroase sau jena dureroasa. Durerile scad in intensitate pe masura ce apar si se dezvolta varicele.

Examenul fizic poate cuprinde:

Inspectia.
Pigmentari si modificari ale pielii: piele maro, inchisa la culoare prin extravazarea sangelui care determina lipodermatoscleroza; frecvent este localizata in regiunea mediala a gleznei dar se poate extinde la laba piciorului.
Vene varicoase vizibile ca niste cordoane albastre inchis, tortuase. Vene reticulare numite si venele albastre, varicele subdermice sau venulectazii. Sunt vene subdermale, nepalpabile, de 3 mm in diametru. Teleangiectaziile denumite si stelute vasculare sunt venule intradermice dilatate, cu diametrul peste 1 mm. Eczema - dermatita eritematoasa poate progresa spre formare de vezicule sau eruptie cicatriciala pe tegumentul piciorului.

Atrofia blanche-alba reprezinta zone localizate, albe, atrofice si circulare inconjurate de capilare dilatate si hiperpigmentare.
Corona phlebectatica denumita si flacara malolara sau a gleznei. Reprezinta o aglomerare de vene intradermice pe zonele mediale sau laterale ale piciorului.
Ulcere ale zonei mediale ale gleznei. Rezulta prin insuficienta venoasa.

Palparea.
Intreaga suprafata a pielii este palpata deoarece varicele pot fi palpabile chiar si cand nu sunt vizibile. Este palpat si pulsul distal si proximal arterial al membrului inferior.

Zona anteromediala inferioara este teritoriul safenei mari. Arcul venei poate fi palpat la unii pacienti cu vene sanatoase, dar acest segment este util pentru evidentierea refluxului truncal la jonctiunea safenofemurala. Este bine sa fie palpat cu doua degeta sub ligamentul inghinal si medial de artera femurala. Daca este prezent refluxul, manvrea de tuse fortata poate produce un suflu palpabil sau o expansiune brusca la acest nivel.

Zona posterioara a gambei este teritoriul venei safene mici. Aceasta poate fi palpata in fosa poplitee la unii pacienti slabi. Venele superficiale de deasupra labei piciorului nu se palpeaza in mod normal nici dupa pozitie ortostatica prelungita.
Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena trombozata, groasa si ferma. Acestea sunt vene superficiale, dar tromboza venoasa profunda se asociaza varicelor in 40% din cazuri.

Varicele cu debut recent sunt diferentiate usor de varicele cronice prin palpare. Vasele dilatate recent sunt localizate la suprafata musculara sau osoasa, varicele cronice erodeaza in muschiul sau osul din planul inferior, formand buzunare spongioase mari care se pot palpa ca nodozitati mai ales pe tibia anterioara.

Palparea evidentiaza adesea defecte fasciale la nivelul gambei dea lungul unei vene anormale la locul unde tributarele superficiale ies prin orificii ale fasciei superficiale. Venele perforante incompetente pot conecta sistemul venos supeficial si profund prin aceste defecte fasciale.

Percutia.
Este utila pentru a determina daca doua segmente venoase sunt interconectate direct. Pacientul in pozitie ortostatica, segmentul venos este percutat intr-o localizare in timp ce mana examinatoare simte unda de puls intr-o alta localizare. Percutia poate fi utilizata pentru a detecta traiectul unei varice detectate deja prin palpare, pentru a le descoperi pe cele care nu pot fi palpate si pentru a stabili relatia dintre venele varicoase si reteaua venoasa. Manevra Valsalva sau tusea fortata pot evidentia refluxul la jonctiunea safenofemurala.

Diagnostic

Studiile de laborator sunt de ajutor doar pentru a evidentia tromboza venoasa profunda, tromboflebita si factorii acestora de risc.

Proceduri diagnostice

Teste utilizate pentru a exclude tromboza venoasa profunda drept cauza a varicelor.

Ecografia duplex este un test imagistic noninvaziv cu o buna sensibilitate si selectivitate.

Manevra Perthes/testul Linton. Este o examinare fizica in care partea superioara a piciorului este compresata pentru a colapsa venele varicoase superficiale de la acest nivel, lasand venele profunde neafectate. Pacientul merge si efectueaza miscari de echilibrul pe varfurile degetelor pentru a activa pompa musculara gambiera care goleste in mod normal varicele. Daca exista obstructie in sistemul profund, activarea pompei produce o congestie paradoxala a sistemului superficial si largirea venelor varicoase. Pentru a verifica pacientul este asezat apoi in supinatie, iar piciorul este ridicat - testul Linton. Daca varicele distale de compresiune nu se umplu in cateva secunde - obstructia venoasa profunda poate fi o cauza.

Efluxul maxim de sange venos. Este un test functional care ajuta la detectarea obstructiilor in calea scurgerii sangelui. Utilizeaza pletismografia pentru a masura viteza cu care sangele poate iesi dintr-un picior congestionat cand o compresie este inlaturata brusc.

Venografia cu rezonanta magnetica. Este cel mai sensibil si specific test care descopera cauzele obstructiei venoase. Este util deoarece cauzele nu suspectate de durere si edem pot fi determinate la scanare atunci cand examinarea clinica sugereaza gresit insuficienta venoasa sau obstructie venoasa.

Teste utilizate pentru a demonstra refluxul venos

Ultrasonografia duplex cu flux colorat - denumita si ultrasonografia triplex. Este un tip special de ultrasunete bidimensionale care folosesc informatii Doppler pentru a adauga culoare fluxurilor sanguine in imagine. Vasele de sange sunt colorate in rosu pentru fluxul unidirectional si albastru pentru fluxul bidirectional, cu o scala gradata a culorilor pentru a reflecta viteza fluxului. Refluxul venos valvular este definit drept flux regurgitant la Valsalva care tine peste doua secunde.

Testul Trendelenburg. Este o tehnica de examinare fizica care face diferenta intre pacientii cu reflux la jonctiunea safenofemurala fata de cei cu valve venoase incompetente. Piciorul este ridicat pana cand venele superficiale congestionate au colapsat. Presiunea directa este folosita pentru a bloca safena mare imediat sub jonctiunea safenofemurala. Pacientul adopta pozitia ortostatica cu compresiunea mentinuta. Daca varicozitatile distale superficiale ramin goala sau se umplu foarte lent, punctul principal de intrare a presiunii venoase crescute este jonctiunea safenofemurala.

Auscultatia Doppler. Un transductor Doppler este pozitionat dea lungul axului unei vene. Cand vena este compresata exista un flux audibil. Daca valvele sunt incompetente nu se ausculta acest flux.

Timpul de reumplere venoasa. Este un test fiziologic care foloseste pletismografia. Reprezinta timpul necesar piciorului distal de a deveni infuzat cu sange dupa ce pompa musculara gambiera a golit piciorul. La subiectii sanatosi timpul este de 120 de secunde. La pacientii cu insuficienta venoasa severa timpul este de 20-40 de secunde.

Fractia de ejectie a pompei musculare. Este utilizata pentru a detecta insuficienta pompei de a expedia sangele din picior.

Teste utilizate pentru a evidentia anatomia locala

Ultrasonografia duplex este un test care foloseste ultrasunetele bidimensionale pentru a forma o imagine anatomica bazata pe intirzierea pulsului ultrasunetelor reflectata de tesuturile profunde. Structurile care absorb, transmit undele apar ca zone intunecate, cele care reflecta undele apar ca zone albe. Peretii vasculari reflecta undele in timp ce sangele absoarbe si disipa undele. Vasele normale sunt structuri cu peretii albi si cu continut intunecat.

Venograma cu contrast direct. Se plaseaza un cateter venos intr-o vena dorsala a piciorului si este injectat un material de contrast. Sunt folosite undele X pentru a obtine o imagine a anatomiei venoase superficiale.

Stadializarea varicelor:

Clinica:

• C0 - nu exista semne vizibile sau palpabile ale varicelor
• C1 - teleangiectazii sau vene reticulare
• C2 - edem
• C4a - pigmentare sau eczema
• C4b - lipodermatoscleroza sau atrofie alba
• C5 - ulcere venoase vindecate
• C6 - ulcere venoase active

S - simptomatica: durere, crampe, senzatie de greutate, iritatii ale pielii.
A - asimptomatic.

Tratament

Terapia chirurgicala pentru varice.

Flebectomia ambulatorie.
Presupune efectuarea unei microincizii la peretele venei utilizand o lama sau un ac, se introduce un carlig de flebectomie prin microincizie si se exteriorizeaza vena. Prin tractiune se scoate la exterior un segment venos cit mai lung, pana cand vena se rupe sau nu mai poate fi exteriorizata. O alta microincizie este efectuata, iar procesul se repeta pe intreaga lungime a venei. Segmente scurte de vena pot fi inlaturate prin incizii mici fara ligaturare. Sutura pielii nu este necesara.

Terapia endovenoasa cu laser.

O fibra laser produce caldura intraluminala care distruge endoteliul vascular. Se utilizeaza tehnica Seldinger pentru a introduce un cateter lung in varicozitatea care va fi excizionata. Un laser fibra este introdus pe linga cateter prin ghidaj ecografic. Este injectata o solutie anestezica pe lungimea vasului separandu-l de fascia protectoare, ajutand la disiparea caldurii pentru a nu distruge tesuturile adiacente, pielea si nervii. Se aplica compresie puternica pentru a colapsa vena pe laserul care va genera caldura, cu distructie endoteliala ireversibila si trombozarea venei.

Ablatia prin radiofrecventa.
Se elibereaza energie termica prin radiofrecventa direct in peretii vasului, determinand denaturarea proteinelor, contractia colagenului si inchiderea imediata a vasului.

Tehnici miniminvazive.

Electrodesicarea cutanata.
Este o tehnica care presupune cauterizarea electrica pentru distrugerea varicelor mici, utilizata rar astazi datorita cicatricilor mutilante secundare.

Scleroterapia.
Scleroza chimica a varicelor utilizeaza ecoghidaj si injectarea unui agent sclerozant in vasele anormale pentru a produce distrugerea endoteliului cu formarea secundara de cordoane fibroase si abserbtia straturilor peretelui vascular. Agentii sclerozanti folositi frecvent sunt polidocanol si tetradecil sulfatul de sodiu. Ambii sunt cunoscuti drept detergenti sclerozanti deoarece sunt substante amfifile, inactive in solutii diluate, dar active biologic cand formeaza micelii. Sunt preferati deoarece prezinta o rata scazuta a reactiilor alergice si a altor reactii cutanate.

Adaugarea de spuma alaturi de agentii sclerozanti permite administrarea unei doze crescute a acestora si creste eficacitatea. Aceasta impinge sangele din varice cu dilutie diminuata si contact mai intim intre sclerozanti si endoteliu. Cea mai folosita spuma este aerul agitat in solutie salina dar cu risc crescut de embolizare. Produsii comercializati cuprind carbon dioxid.

Terapia profilactica.

Ciorapii elastici comprima varicele si previne dilatarea lor si durerea. Persoanele care nu pot fi indicate pentru tehnici chirurgicale pot alege sa poarte ciorapii elastici.

Profilaxia este indicata persoanelor care prezinta factori de risc cu sau fara varice si cuprinde:

• evitarea sedentarismului, efectuarea exercitiilor fizice
• evitarea obezitatii, a fumatului
• controlul hipertensiunii arteriale
• evitarea imobilizarii si a pozitiei ortostatice prelungite
• tratarea tromboflebitei si a trombozei venoase profunde.