Varicela (vărsat de vânt)

Varicela sau vărsatul de vânt (engleză: „varicella” sau „chickenpox”) este o boală care apare în urma primoinfecției cu virusul varicelo-zosterian (varicella zoster virus sau human herpes virus 3, HHV-3). Același virus este responsabil de apariția patologiei intitulate zona zoster (sau herpes zoster, fiind citat în literatura anglo-saxonă și ca „shingles”), afecțiune care apare la adult, prin reactivarea infecției latente cu virusul varicelo-zosterian.

Varicela este frecvent considerată o boală a copilăriei, întrucât primoinfecția se realizează de regulă în copilărie, boala fiind transmisă prin intermediul aerului (transmitere aerogenă), situație de altfel reflectată și de termenul popular care a fost atribuit acestei afecțiuni („vărsat de vânt”), însă infectarea se poate produce și prin contactul direct cu veziculele caracteristice bolii. Infecția poate fi prevenită prin vaccinare, însă vaccinul nu este inclus în programul național de imunizare al Ministerului Sănătății. Vaccinul este disponibil fie ca mono-vaccin, fie în combinația ROR-V (rujeolă – oreion – rubeolă – varicelă, engleză: MMR-V, measles – mumps – rubella – varicella) – vaccin tetravalent administrat la dorința părintelui (1, 2, 3).

 

Incidență și epidemiologie

Conform „Varicella surveillance report”, emis în 2010 de către EUVAC-Net (A surveillance Community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases), au fost raportate, în 18 țări europene, aproximativ 593 000 de cazuri de varicelă în anul 2010. La acest raport de supraveghere a varicelei a contribuit și țara noastră, care a raportat, pentru anul 2010, o incidență de sub 200 de cazuri de varicelă la 100 000 de locuitori. La nivel european, cele mai multe cazuri s-au încadrat în grupa de vârstă 1-4 ani și în grupa de vârstă 5-9 ani, cu 41% dintre cazuri, respectiv 38% dintre cazuri. Raportul nu include însă decât țările care au contribuit în mod direct prin raportarea de cazuri de varicelă, astfel încât numărul real de cazuri este necunoscut (4). Rafilă și colaboratorii citează, în ceea ce privește România, o incidență de 238. 2 de cazuri de varicelă la 100 000 de locuitori, pe baza celor 504 844 de cazuri de varicelă raportate la nivel național în perioada 2004 – 2013 (3).

 

Virusul varicelo-zosterian prezintă capacitate de latență, astfel încât o gazdă infectată va fi purtătoare de virus pentru tot parcursul vieții. Virusul varicelo-zosterian se va cantona în celule nonpermisive sau semipermisive (neuronii senzitivi), care nu permit replicarea virală, și va infecta celule permisive (celulele epidermului de la nivelul tegumentelor și mucoaselor), care permit replicarea virală și infectarea de noi gazde, fiind însă distruse prin efect litic. Latența virusului se produce în principal în nucleii senzitivi ai nervilor cranieni sau din rădăcina posterioară a nervilor spinali. (2).

 

Varicela apare mai frecvent în zona temperată, în special iarna și primăvara timpurie, și se transmite epidemic (în special de la un copil bolnav la altul sănătos), infecția fiind aparent universală. Omul este singurul rezervor pentru virusul varicelo-zosterian. În zonele tropicale, doar jumătate dintre adulți au făcut varicelă. Nu se cunosc cauzele acestei distribuții preferențiale a infecției în regiunile temperate versus regiunile tropicale. (1, 5, 6).  

 

Cauze și factori de risc

Varicela este cauzată de primoinfecția cu virusul varicelo-zosterian, denumit și human herpes virus 3 (human herpes virus 1 sau herpes simplex virus 1 și human herpes virus 2 sau human herpes virus 2 sunt agenții etiologici ai herpesului), cea din urmă denumire fiind considerată de actualitate. Virusul varicelo-zosterian este un virus ADN (ADNds – ADN dublu catenar liniar), din familia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesvirinae (alături de herpes simplex virus 1 și herpes simplex virus 2, dar și alte virusuri), genul Varicellovirus. Ciclul său reproductiv este scurt, infectează un set variabil de gazde, iar infecția este caracterizată de distrucție celulară intensă prin liză celulară. (2)

 

Semne și simptome

Virusul varicelo-zosterian infectează celulele epidermale, caracterizându-se, deci, prin leziuni ale tegumentului. Fluidul care se găsește la nivelul veziculelor care apar în cursul bolii conține cantități mari de virus liber, fiind capabil de a infecta gazdele susceptibile.

Virusul varicelo-zosterian, ca urmare a particularității sale de a se cantona în ganglionii senzitivi, este un virus cu capacitate de latență, astfel încât omul va fi afectat de varicelă atunci când se produce primo-infecția (primul contact cu virusul varicelo-zosterian), iar când apare reactivarea, va apărea zona zoster. Nu se vorbește, în cazul virusului varicelo-zosterian, de reinfecție, pentru că virusul nu părăsește niciodată corpul uman, ci de reactivarea infecției. (1).

 

Primul contact al organismului uman cu virusul varicelo-zosterian conduce la apariția varicelei. Este vorba despre o boală care afectează în principal copiii, extrem de contagioasă, care se transmite de regulă în comunitate de la alți copii cu varicelă sau de la adulți cu zona zoster (fiind vorba despre același virus). Virusul se transmite pe cale aerogenă, prin aerosoli (de unde și denumirea populară – „vărsat de vânt”), replicarea începe la nivelul tractului respirator superior, iar perioada de incubație este cuprinsă între 10 și 21 de zile (în medie două săptămâni). Varicela este precedată de un prodrom moderat.  Pacienții sunt contagioși 48 h înainte de erupția veziculară și vor rămâne infecțioși aproximativ 4-5 zile post-erupție, până ce toate veziculele au fost acoperite de cruste. Boala este autolimitantă (poate dura o săptămână sau chiar mai puțin), se caracterizează prin apariția unor vezicule care apar în valuri și care cauzează prurit (mâncărime), instalarea febrei, pierderea apetitului, cefalee, mialgii, artralgii și alterarea stării generale, care pot apărea cu 1-2 zile înainte de erupție. (1, 5, 6)

 

Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazează pe identificarea erupției (rash), care are caracter centripet, răspândindu-se de la față și scalp către trunchi (regiunea cea mai afectată), apoi către membre. Erupția evoluează astfel: papule – vezicule – pustule – cruste. Leziunile coexistă (erupția apare în valuri, deci în același timp vor fi prezente toate tipurile de leziuni) și sunt pruriginoase. Criteriile clinice sunt suficiente pentru a elucida diagosticul. (5, 6)

 

Papulele reprezintă leziuni cutanate elementare (primare) solide, de mici dimensiuni, care proemină în raport cu tegumentul, cu un diametru sub 0. 5 cm și care pot fi decelate prin palpare, dar care nu conțin lichid. Veziculele sunt leziuni cutanate elementare cu aceleași caracteristici ca și papulele (solide, de dimensiuni mici, proemină în raport cu tegumentul, au diametru sub 0. 5 cm), cu mențiunea că veziculele conțin lichid clar, fiind de regulă translucide. Pustulele sunt leziuni asemănătoare veziculelor, cu deosebirea că prezintă un exudat purulent, format din leucocite cu sau fără resturi celulare, exudat ce poate fi steril sau poate conține bacterii. Crustele sunt leziuni cutanate secundare care rezultă în urma uscării unui exudat. (7)

 

Diagnostic paraclinic (de laborator)

Examenul clinic este suficient pentru a pune diagnosticul de varicelă. Ca investigații de laborator se realizează:

• microscopia electronică pentru vizualizarea virusului în fluidul vezicular sau izolat pe culturi celulare;
• diagnostic serologic bazat pe prezența anticorpilor de tip IgM anti-virus varicelo-zosterian, util pentru a demonstra seronegativitatea grupelor de risc și necesitatea administrării de imunoglobuline;
• reacția polimerazei în lanț (PCR, polymerase chain reaction) pentru detecția ADN-ului viral, în special în lichidul cefalo-rahidian dacă se suspectează o afectare a sistemului nervos central. (6)

 

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu alte cauze de erupție veziculară: infecția generalizată cu virus herpes simplex la imunosupresați, enteroviroze, sindromul mână-picior-gură prin infecție cu virus Coxsackie. (6)

 

Tratament

Sancțiunea terapeutică în varicelă este discutabilă la copii, în cazul formelor necomplicate, însă este demonstrat că administrarea de aciclovir scade durata bolii cu aproximativ o zi și descrește, de asemenea, severitatea acesteia. Se recomandă administrarea de antivirale din clasa analogilor nucleozidici (aciclovir, famciclovir sau valaciclovir), în doză recomandată de 800 mg aciclovir administrat oral, de cinci ori pe zi, timp de 7 zile. (6)

 

Tratamentul cu aciclovir administrat intravenos este obligatoriu la pacienții care au suferit transplant, la copiii cu leucemie și la nou-născuți. (6)

 

Pruritul poate fi ameliorat prin administrarea de antihistaminice sau aplicare topică de loțiune calamine. La copii, unghiile ar trebui tăiate pentru a scădea riscul de infecție a leziunilor prin leziuni de grataj (scărpinat). Se va evita administrarea de aspirină la copii din cauza riscului de apariție a sindromului Reye. (6)

 

Vaccinul viu atenuat împotriva virusului varicelo-zosterian este recomandat pentru toți indivizii aflați la risc, cu vârstă mai mare de 12 luni, fiind deosebit de eficace. La pacienții imunodeprimați și la femeile însărcinate, se pot administra imunoglobuline în primele 96 de ore de la expunere pentru a preveni apariția bolii. (5)

 

Complicații

Complicațiile cele mai frecvente în rândul gazdelor imunocompetente sunt infecția bacteriană a veziculelor, pneumonia variceloasă (mai frecventă la adulți, 1:400 având afectare pulmonară cel puțin subclinică) și encefalita (0. 1 – 0. 2 % dintre cazurile la adulți). Se mai citează, în literatura de specialitate, următoarele complicații: ataxia cerebeloasă (pierderea controlului muscular în timpul mișcărilor voluntare), hepatita, sterilitatea (la bărbat) și insuficiența hepatică acută. Complicațiile sunt rare la copiii imunocompetenți, însă pot apărea la adulții la care se produce primo-infecția cu virusul varicelo-zosterian și care nu au făcut varicelă în copilărie. Infecția este cu atât mai periculoasă cu cât primo-infecția se produce la o vârstă mai înaintată. (1, 5)

 

Care sunt grupele de risc pentru varicelă?

Grupele de risc pentru varicelă sunt următoarele:

• persoanele imunocompromise, care suferă de imunodeficiențe, cum sunt persoanele seropozitive (HIV+ sau care au evoluat către SIDA) sau cele care beneficiază de tratament ce conduce la imunosupresie: de exemplu, înainte de descoperirea aciclovirului (medicament antiviral utilizat în tratamentul infecției cu virusul varicelo-zosterian), copiii care erau tratați pentru leucemie dezvoltau pneumonie virală sau diseminare multi-organ a infecției;
• femeile însărcinate (mortalitate semnificativă, infecția pune probleme mai ales dacă apare în primul trimestru de sarcină, când are loc organogeneza);
• nou-născuții (rată de mortalitate mare în absența tratamentului). (1)