Varice esofagiene

Varicele sunt vase de singe dilatate, de obicei esofagiene sau gastrice. Doar daca se rup si singereaza determina simptome.

Una dintre consecintele notabile ale hipertensiunii portale este formarea circulatiei colaterale profunde, exprimate clinic prin aparitia varicelor esofagiene si gastrice, care prezinta un risc mare de singerare.

Peste 50% din cei diagnosticati cu ciroza hepatica dezvolta varice esofagiene intr-un an si 90% in 10 ani, iar 30-50% dintre acestia vor singera la un moment dat, cu un risc de recurenta a singerarii de 70%.

Hemoragia digestiva superioara prin efractie de varice esofagiene reprezinta o complicatie cu prognostic nefast, 30-50% decedind la prima hemoragie si peste 70% la cea de-a doua.

Varicele esofagiene sunt de obicei asimptomatice; pot avea un singur simptom dar de o importanta deosebita, deoarece pune viata pacientului in pericol: hemoragia digestiva superioara, de regula masiva manifestata prin hematemeza cu sau fara melena.

Endoscopia este metoda ideala de evaluare a varicelor incipiente si incadrarea lor in grupe de risc, iar in caz de singerare tratamentul endoscopic imediat.

Riscul de singerare depinde in primul rind de marimea varicelor si clasa Child in care este plasat pacientul. In timpul singerarii endoscopia trebuie sa specifice fara dubiu sursa singerarii si prezenta altor leziuni potential singerinde.

Momentul cind trebuie efectuata endoscopia in caz de hemoragie: cind pacientul este stabil hemodinamic si continutul gastric este evacuat, in conditii de monitorizare si pulsoximetrie.

Tratamentul consta in internarea in terapie intensiva, reechilibrare hemodinamica si hidroelectrolitica, si hemostazia. Hemostazia poate fi medicamentoasa, cu droguri vasoactive si/sau endoscopica: sclerozarea vaselor singerinde, embolizarea cu diferiti agenti inerti, electrocoagularea, fotocoagularea, cliparea metalica.

Patogenie

Obstructia circulatiei portale la orice nivel conduce la cresterea presiunii portale. Presiunea normala in venele portale este de 5-10 mmHg deoarece rezistenta vasculara in sinusoidele hepatice este mica. O presiune crescuta >10 mmHg destinde venele situate proximal de blocaj si creste presiunea capilara in organele drenate de venele obstruate: esofagul si stomacul.

Deoarece sistemul venos portal nu prezinta valve, rezistenta la orice nivel intre inima dreapta si vasele splanhice rezulta intr-o curgere retrograda a singelui si transmiterea presiunii crescute. Anastomozele care conecteaza circulatia portala si sistemica se largesc pentru a permite singelui sa treaca peste obstructie in circulatia sistemica.

Studiile au demonstrat rolul endotelinei-1 si a oxidului nitric in patogenia hipertensiunii si a varicelor esofagiene. Endotelina-1 este un vasoconstrictor puternic sintetizat de celulele endoteliale sinusoidale implicat in cresterea presiunii portale si dezvoltarea fibrozei hepatice.
NO este un vasodilatator sintetizat de asemenea de catre celulele sinusoidale endoteliale. In ficatul cirotic producerea de NO si activitatea sintetazei de NO sunt scazute.

Obstructia si rezistenta crescuta poate apare la trei nivele in relatie cu sinusoidele hepatice:
- blocarea venelor presinusoidale (tromboza de vena portala, schistosomiaza, ciroza biliara primara)
- blocarea venelor postsinusoidale (sindromul Budd-Chiari, boala venoocluziva)
- blocarea sinusoidala (ciroza), caracterizata prin gardient presional venos crescut.

Varicele gastroesofageale au doua surse de singe, prima este vena gastrica stinga. Cea de-a doua este hilul splenic, prin venele gastrice scurte.

Studiile efectuate pentru cercetarea microcirculatiei hepatice au identificat mai multe mecanisme care explica cresterea rezistentei vasculare intrahepatice:
- reducerea calibrului sinusoidal prin hepatomegalie
- alterarea proprietatilor elastice ale peretilor sinusoidali prin depunerea de colagen in spatiul Disse
- compresia venulelor hepatice de regenererea nodulara
- leziuni ale venelor centrale prin fibroza perivenoasa
- modificari venoocluzive
- blocaj perisinusoidal prin inflamare portala, fibroza portala si necroza.

Urmatorii factori cresc riscul de hemoragie a varicelor:
-marimea varicelor
-prezenta endoscopica a semnelor rosii murale
-clasificarea Child, in mod special prezenta ascitei creste riscul de hemoragie
-consumul activ de alcool cu boala hepatica cronica
-modificari patologice locale ale esofagului: refluxul gastro-esofageal.
Exista si o asociere intre hemoragiile esofagiene si infectiile bacteriene.

 

Cauze

Bolile care interfereaza cu fluxul portal normal, determinind hipertensiune portala si secundar varice esofagiene pot fi impartite in perhepatice, intrahepatice si posthepatice.

Cele prehepatice cuprind:
- tromboza de vena splenica
- tromboza venoasa portala
- compresiunea extrinseca venoasa portala.

Cele intrahepatice cuprind:
- fibroza hepatica congenitala, pelioza hepatica, hipertensiunea portala idiopatica
- colangita scleroasa, tuberculoza, schistosomiaza
- ciroza biliara primara, hepatita virala B si C
- boala Willson, hemocromatoza, deficienta de alfa-1 antitripsina
- hepatita cronica activa, hepatita fulminanta.

Cele posthepatice cuprind:
- sindromul Budd-Chiari, pericardita constrictiva
- tromboza venei cave inferioare
- boala venoocluziva hepatica.

Semne si simptome

Varicele esogastrice sunt de obicei asimptomatice. Pot avea un singur simptom dar de o importanta deosebita deoarece pune viata pacientului in pericol: hemoragia digestiva superioara. Aceasta este de regula masiva, manifestata prin hematemeza, insotita sau nu de melena. De obicei apare seara, in timpul nopti sau dimineata si nu este precedata de semne premonitorii. Este in cantitate de 500-1.000 ml si poate aparea in reprize - pauze necesarii acumularii singelui in stomac.
Melena izolata este exceptionala. Prezenta varicelor nu este suficienta pentru producerea hemoragiei, alti factori sunt la fel de importanti: gradul hipertensiunii portale, prezenta atrofiei mucoase gastrice, hiperaciditate si tulburari severe de coagulare.

Alte semne si simptome care apar cu o frecventa relativa includ:
- slabiciune, stare de rau general, anorexie
- greata si varsaturi, pierdere in greutate
- disconfort abdominal si durere epigastrica sau hipocondrul drept
- icter si urini inchise la culoare
- edem si distensie abdominala
- prurit - asociat cu colestaza
- simptome de encefalopatie: alterari ale ciclului somn-veghe, deteriorarea functiilor intelectuale, pierderi de memorie
- impotenta si disfunctii sexuale, crampe musculare.
Aceste semne si simptome apar in functie de boala de baza care a determinat hipertensiunea portala.

Examenul fizic al pacientului poate prezenta urmatoarele date clinice:
- paloare - anemie feripriva post-hemoragica
- presiune sanguina scazuta, puls crescut, scaderea tensiunii arteriale ortostatice
- marirea parotidelor este asociata cu consumul abuziv de alcool si/sau malnutritia
- cianoza limbii, buzelor si periferica semnaleaza saturarea deficitara in oxigen a singelui
- dispnee, tahipnee, teleangiectazii pe piele, buze si degete
- icterul poate fi prezent in alterarea functiei hepatice
- ginecomastia masculina prin insuficienta metabolizare hepatica a estrogenului
- foetor hepaticus in encefalopatia portosistemica
- eritemul palmar la cirotici
- ascita cu distensie abdominala, edeme periferice
- dilatarea retelei venoase colaterale abdominala - cap de meduza
- la palpare ficatul este mic, nodular
- splenomegalie, atrofie testiculara la ciroza prin alcool sau hemocromatoza
- tuseul rectal poate arata un scaun inchis la culoare - melena prin metabolizarea singelui.

Diagnostic

Studii de laborator: acestea determina boala de baza si nu sunt specifice doar pentru prezenta varicelor esofagiene.
- teste de singe: hemoleucograma, care arata anemie, leucopenie si trombocitopenie la cirotici
- grupa sanguina si Rh-ul in caz de necesitate transfuzionala
- teste de coagulare si singerare: timpul de protrombina prelungit datorita sintezei hepatice scazute a factorilor coagularii
- teste functionale hepatice: AST si ALT crescute moderat in ciroze
- ureea, creatinina crescute, tulburari electrolitice
- teste gazometrice arteliale: CO2 si O2 si pH metria
- serologie hepatica in caz de hepatite virale, autoimune.

Studii imagistice

Echografia abdominala superioara este indicata la obstructii biliare si cancer hepatic.

Endoscopia este metoda ideala de evaluare a varicelor, permitind diagnosticul acestora atit in stadiu incipient cit si a celor gastrice care scapa examenului radiologic si incadrarea lor in grupe de risc.
Recunoasterea prezentei varicelor este simpla: sunt ca niste proeminente sinuoase cu traiect longitudinal, uneori cu aspect tortuos sau de sirag de margele sau chiar pseudotumoral de culoare albastruie.

Varicele se clasifica in functie de marime in patru grade:
Gradul I: vene cu traiect strict longitudinal, dilatate care sunt doar usor elevate 1-3 mm
Gradul II: dilatatii tortuase si varicozitati care protuzioneaza cuprinzind mai putin de 1/3 din lumen 3-5 mm
Gradul III: dilatatii tortuase care protuzioneaza cuprinzind mai mult de 1/3 din lumen 6-10mm
Gradul IV: dilatatii venoase cu aspect pseudotumoral care cuprind mai mult de 2/3 din lumen > 10mm.

O alta clasificare care considera elementele ca tin de mucoasa ce acopera varicele si stabileste un prognostic si unele implicatii clinice este urmatoarea:
Silentioase: varice albicioase sau albastrui cu mucoasa care le acopera intacta si fara risc de singerare, nu necesita tratament.
Congestionate: protruzii albastre sau violacee acoperite de mucoasa edematiata prezentind semnul petelor cireasa, marcaje murale rosii sau aspecte hemocistice, care sunt de fapt dilatatii ale venulelor subepiteliale cu perete foarte subtire; aspectul demonstreaza iminenta singerarii sau resingerarii si necesita tratament endoscopic sau medicamentos.

Endoscopia trebuie efectuata cind pacientul este stabil hemodinamic si continutul gastric este evacuat.

Diagnosticul diferential se face intre cauzele hipertensiunii portale si cauze de hemoragie digestiva superioara.

Tratament

Pacientii cu varice esofagiene dar fara hemoragii in antecedente necesita terapie cu blocanti neselectivi beta-adrenergici: propranolol, nadolol, timolol. Contraindicatiile acestei medicatii constituie prezenta urmatoarelor afectiuni: diabetul insulino-dependent, BPOC, insuficienta cardiaca congestiva.
Utilizarea betablocantilor scade riscul de hemoragie variceala cu 45%. Pentru pacientii care prezinta contraindicatii se poate incerca isosorbid 5-nomonitrat.
Tratamentul cu betablocanti este continuat toata viata.
Combinarea tratamentului medicamentos cu sclerozarea endoscopica nu este mai eficienta decit terapia unica cu betablocanti.

Pacientii cu varice esofagiene hemoragice.
Masuri imediate in cazul hemoragiei active: internarea in terapie intensiva, asigurarea a doua linii venoase, evaluarea parametrilor hemodinamici, plasarea unei sonde naso-gastrice pentru a permite evacuarea stomacului si irigarea acestuia. Oprirea alimentatiei gastrice, se reia cu lichide reci.

Terapia de echilibrare hemodinamica:
- se face sub controlul PVC pentru evitarea hiperhidratarii
- se administreaza solutii cristaloide: Ringer lactat
- HAES este un substituient acceptabil pentru plasma
- solutiile de albumina umana la nevoie, plasma umana congelata
- masa eritrocitara, calciu si bicabonat pentru a preveni acidoza de transfuzie.

Medicatia hemostatica:
- trombina uscata, venostat
- etamsilat, Ca gluconat, carbazocroma.

Masuri de prevenire a encefalopatiei portale:
- indepartarea continutului sanguin intestinal - sursa de amoniu, prin aspiratie
- irigarea stomacului cu solutii reci cloruro-sodice sau manitol
- clisme inalte cu lactuloza, administrarea de neomicina.

Terapia vaso-activa scade presiunea portala scazind sau chiar oprind hemoragia:
- vasopresina, are numeroase efecte adverse: ischemie miocardica, intestinala, dureri abdominale, hipertensiune, edem pulmonar acut; utilizarea in combinatie cu nitroglicerina scade efectele adverse
- terlipresina este un derivat sintetic al vasopresinei, mai activ; se combina cu un nitrat in administrare sublinguala
- somatostatina scade presiunea portala si fluxul in vena azygos, efect advers: hiperglicemia
- octreotidul scade presiunea portala, fluxul in vena azygos si mezenterica, presiunea variceala
- nitratii - isosorbid dinitrat si mononitrat.

Tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene.

Sclerozarea este metoda de electie si are eficienta in 80% din cazuri. Ca sclerozanti se folosesc diverse substante care trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: initierea trombozei venoase, determinarea unei inflamatii necrozante care sa nu asociente ulceratie si obliterarea si eradicarea varicelor.
Substantele folosite sunt: alcoolul absolut, etanolamina oleat, polidocanolul, moruatul de sodiu, tetradecilsulfatul de sodiu si substante adezive: gelatina.
Dupa sclerozare se recomanda un regim lichidian 2-3 zile si un inhibitor de pompa de protoni-omeprazole, pantoprazole, esomeprazole, lansomeprazole, care grabeste vindecarea.
Pebtru eradicarea varicelor sunt necesare in jur de 6 sedinte la interval de o saptamina.
Complicatiile cuprind: ulceratii, pneumopatie prin aspiratie, pleurezie, stenoze esofagiene, perforatie, bacteriemii, septicemii, tromboze sistemice si portale.
O treime din pacienti prezinta recurenta varicelor la un an si necesita resclerozare.

Ligatura elastica a varicelor esofagiene.
Aceasta tehnica are mai putine complicatii. Tehnica presupune atasarea la capatul distal al endoscopului a unui cilindru cu 4-10 benzi elastice circulare, un sistem de declansare care are la baza un fir de ata-lasou trecut prin cilindru si apoi prin canalul de biopsie si legat la un sistem cu rotite, a carui miscare arunca cite un elastic. Dupa ligatura se recomanda dieta hidrica 2-3 zile.

Tamponada cu balon Blackemore
Este metoda folosita cind celelalte au dat gres. Sonda are niste balonase si 3-4 catetere prin care se aspira mai intii continutul gastric, se umfla balonasul gastric si apoi cel esofagian. Compresiunea se mentine pentru citeva ore pentru a preveni ischemia peretelui esofagian.
Opreste singerarea in 90% din cazuri. Complicatiile metodei: migrarea balonului in orofaringe cu asfixie, ulceratii sau pneumonie de aspiratie. La scoaterea baloanelor hemoragia poate recidiva.

Tratamentul chirurgical
Este instituit de urgenta prin ligatura transesofagiana chirurgicala sau sunturi porto-sistemice sau transjugulare. Sunturile porto-sistemice pot fi: porto-cave, mezo-cave, spleno-renale, mortalitate mare. Suntul porto-sistemic transjugular - TIPS este o alternativa cu mortalitate mica dar numeroase complicatii: infectii, hemoliza, tromboza, hemoragie.

Transplantul hepatic este optiunea ideala si este singura metoda care mareste durata de supravietuire.