Vaginita atrofica

Vaginita atrofica, denumita uneori si atrofia vaginala, este o conditie cronica progresiva care apare mai ales la femeile in postmenopauza si este caracterizata de epiteliu vaginal palid, rugos, micsorat, subtire si stralucitor. Modificarile atrofice afecteaza in plus fata de vagin si tractul urinar datorita originii embriologice comune.

Pina la 40% dintre femeile la postmenopauza au simptome de vaginita atrofica. Deoarece conditia este atribuita deficitului de estrogen, poate aparea si la femeile in premenopauza care iau medicamente antiestrogenice sau care au conditii medicale sau chirurgicale care determina nivele scazute de estrogen.

Endometrul subtiat si cresterea nivelul pH-ului vaginal induse de lipsa estrogenului predispun vaginul si tractul urinar la infectii si slabiciune mecanica. Primele simptome pentru vaginita atrofica sunt scaderea lubrifierii vaginale urmata de alte simptome urinare si vaginale care sunt exacerbate de infectia suprapusa.

Vaginita atrofica se dezvolta lent si necesita 5-10 ani dupa menopauza pentru a se manifesta. Vaginita atrofica afecteaza 50-60% dintre femeile la menopauza, dintre care doar 2% cauta ajutor medical. Poate aparea la femeile gravide imediat dupa nastere sau la cele care alapteaza.

Cea mai comuna cauza pentru vaginita atrofica este scaderea estrogenului care apare natural in timpul premoneopauzei si creste in postmenopauza. Totusi aceasta conditie este frecvent determinata si de alte circumstante.

Simptomele cuprind ulceratii vaginale si prurit, act sexual dureros si singerare. Uscaciunea tesuturilor poate face activitatea sexual imposibila. Simptomele urinare cuprind disuria, singe in urina, cresterea frecventei urinarii, incontinenta si cresterea riscului de infectii urinare.

Terapia hormonala cuprinde preparate vaginale bio-identice mult mai eficiente decit cele orale sau transdermice cu rolul de a ameliora manifestarile de vaginita atrofica. Estrogenul vaginal necesita doze mici fata de cel sistemic si este terapia de electie pentru aceste femei. Terapia cu estrogen vaginal este disponibila in numeroase forme: creme, tablete, inele sau supozitoare. Cea mai buna forma de ales este cea care se potriveste pacientei.

Cauze si patogenie

Fiziopatologia endometriala

Pe perioada vietii unei femei epiteliul vaginal sufera modificari drept raspuns la nivelul de estrogen circulant in organism. Stimulat de estrogenul matern, epiteliul vaginal este moale si bogat in glicogen la nou-nascut. In timpul copilariei epiteliul ramine subtire pina la pubertate, cind se ingroasa ca rezultat al stimularii estrogenice. Stimularea estrogenica produce cantitati mari de glicogen. Lactobacilii depind de glicogenul din celulele vaginale. Acidul lactic produs de acestia scade pH-ul vaginal la 3,5-4,5 esential pentru sistemul natural de aparare al corpului impotriva infectiilor vaginale si urinare. Cresterea pH-ului vaginal predispune vaginul la infectii cu streptococci, stafilococi, coliformi si difteroizi.

Dupa menopauza nivelul de estrogen circulant, mai mult estradiol, se reduce dramatic. Numeroase modificari citologice urmeaza scaderii estrogenului incluzind proliferarea tesutului conjunctiv, fragmentarea elastinei si hialinizarea colagenului. Aceste modificari determina granulatie, fisurare, echimoze, teleangiectazii si ulceratii. Modificarile postmenopauzale in compozitia tesutului nu sunt limitate la tractul genital, dar includ si tractul urinar datorita originii embriologice comune. Epiteliul vaginal si urinar sunt estrogen dependente si se modifica in mediul deprivat de estrogen.

Cauze de vaginita atrofica

Principalele cauze ale vaginitei atrofice cuprind urmatoarele:

• menopauza datorita absentei estrogenului; declinul dramatic al nivelelor de estrogen circulant in menopauza de la 120 pg/ml la 18 pg/ml
• iradierea pelvina sau chimioterapia
• ovarectomia
• terapia antiestrogen: tamoxifen, danazol, medroxiprogesteron, agonisti de GnRh
• imediat dupa nastere sau alaptare
• femeile anorexice si cele care au pierdut recent o cantitate semnificativa din greutatea lor corporala
• idiopatic.

Factori predispozanti

Menopauza este cauza principala a scaderii nivelelor de estrogen circulant si de aceea reprezinta etiologia in aproape toate cazurile de vaginita atrofica. La femeile in premenopauza productia de estrogen ovarian poate fi oprita de radioterapie, chimioterapie, tulburari imunologice si ovarectomie. Declinul postpartum al estrogenului care acompaniaza pierderea placentei si actiunea antagonista a prolactinei fata de estrogen in timpul lactatiei este o alta cauza tranzitorie. Efectele adverse ale medicatiei antagoniste estrogenice sunt de asemenea cauze implicate in vaginita atrofica. O cresterea a severitatii simptomelor apare la femeile aflate natural in premenopauza care fumeaza si nu au dat nastere vaginala. Atrofia vaginala moderata apare la femeile cu activitate sexuala, nivele ridicate de androgeni si fara interventii chirurgicale vaginale.

Semne si simptome

O scadere de lunga durata a stimularii estrogenice este in general necesara inainte de aparitia simptomelor de vaginita atrofica. Diminuarea lubrifierii vaginale este un semn timpuriu al insuficientei hormonale. Simptomele genitale cuprind uscaciunea, senzatia de arsura, dispareunia, pierderea secretiilor vaginale, leucoree, prurit vulvar, senzatie de presiune locala, debacluri galbene urit mirositoare. Simptomele urinare de disconfort urinar, disurie si incontinenta de stres pot fi simptome tardive ale vaginitei atrofice.
Toate vaginitele atrofice sunt exacerbate de o infectie simultana cu candida, trichomoniaza sau vaginoza bacteriana. In timp, absenta lubrifierii vaginale determina disfunctie sexuala si suferinta emotionala asociata.
Conditia este agravata de folosirea de agenti externi chimice: parfumuri, pudre, sapunuri, deodorante, absorbante, spermicide si lubrificante care contin compusi iritanti. Lenjeria strimta si sintetica inrautateste simptomele.
Femeia relateaza frecventa urinarii, disurie, nicturie, hematurie si incontinenta; eliminarea de leucoree galbuie, groasa, aderenta, urit mirositoare; dispareunie si singerare dupa act sexual, ulceratii vaginale si prurit.

Examenul fizic

Examinarea vaginala trebuie efectuata cu un speculum mic, lubrifiat, pentru a evita lezarea si singerarea tesutului vaginal atrofic si a minimaliza disconfortul pacientei.
Se deceleaza:

• introitus stenotic: largime sub doua degete
• diminuarea profunzimii vaginale
• vagin palid, uscat, cu epiteliu friabil caruia ii lipsesc secretiile mucoase normale
• absenta sau diminuarea elasticitatii vaginale
• lubrifiere vaginala minima din cauza scaderii fluxului de singe vaginal
• petesii pot fi prezente pe mucoasa vaginala
• tesutul vulvar poate apare diminuat, obliterate sau chiar fuzat
• micsorarea clitorisului.

Complicatii

Complicatiile vaginitei atrofice cuprind:

• infectiile vaginale bacteriene sau fungice
• fisurarea peretilor vaginali
• dispareunie si singerare dupa actul sexual.

Femeile in postmenopauza trebuie sa-si continue activitatea sexuala regulata deoarece aceasta amelioreaza buna circulatie in vagin.

Diagnostic

Studii de laborator

• pH-ul vaginal in vaginita atrofica este peste 5 masurat cu indicatorul inserat in o treime proximala a vaginului
• nivel circulant al estrogenului scazut sub 25 pg/ml
• microscopie pentru a exclude atrofia vaginala prin vaginita bacteriana, candidoza sau trichomoniaza.

Examen citologic

La femeile aflate in postmenopauza, datorita lipsei estrogenului, un frotiu vaginal arata lipsa maturarii celulelor vaginale cu predominanta celulelor metaplazice, bazale, intermediare si parabazale. Aceste celule sunt caracterizate de raport ridicat nucleu/citoplasma, citoplasma bazofila, nucleu mare.
La femeile aflate in premenopauza sau tinere, celulele vaginale sunt mature. Acestea reprezinta o sursa bogata de glicogen pentru lactobacili.

Tratament

Terapia estrogenica

Odata ce au fost eliminate alte cauze pentru simptome, tratamentul depinde de inlocuirea estrogenului. Estrogenul poate fi administrat ca supliment sistemic sau local, dar doza si metoda de eliberare trebuie individualizate. Lubrifiantele vaginale si activitatea sexuala regulata sunt de asemenea benefice in tratamentul femeilor cu vaginita atrofica. Estrogenul reface pH-ul natural vaginal, reface celularitatea si revascularizeaza epiteliul. Poate ameliora simptomele existente deja sau preveni dezvoltarea celor urinare.
Estrogenii locali bioidentici sunt intotdeauna preferati preparatelor estrogenice sistemice. Ele amelioreaza vaginita atrofica cu absorbtie sistemica minima.
Administrarea sistemica a estrogenilor in doze standard nu amelioreaza obligatoriu simptomele de vaginita atrofica; totusi dozele mari ajuta o mare majoritate de femei. Are avantajul de a scadea pierderea de os postmenopauza si a controla disfunctia vasomotorie.
Preparatele vaginale amelioreaza simptomele si semnele de vaginita atrofica la 80% dintre femei la trei saptamini de la inceperea terapiei. Tratamentul de durata cu estrogeni vaginali poate ameliora densitatea osoasa si scadea cantitatea totala de colesterol, lipoproteina de densitate mica si apolipoproteina. Astfel de preparate nu au efecte adverse la folosirea de lunga durata. Tratamentul trebuie continuat pina la ameliorare. Apoi se vor aborda regimuri terapeutice continue sau intermitente.

Inelele vaginale

Ofera confort de administrare, nivele de hormon constant in singe si o valoare terapeutica echivalenta cu cea a cremelor fara necesitatea aplicarii frecvente. Controlul dozajului hormonal este manipulat prin schimbarea suprafetei de aplicare a inelului. Simptomele sunt ameliorate fara stimularea proliferarii endometriale, eliminind astfel necesitatea adaugarii de progesteron la regim. Inelele pot fi inlaturate si reinserate de majoritatea pacientelor fara dificultate si pot fi purtate in timpul actului sexual.

Lubrificantele si cremele hidratante

Pot fi folosite alaturi de terapia de suplimentare estrogenica sau ca tratament alternativ. Unele paciente aleg sa nu urmeze terapia hormonala sau pot avea contraindicatii medicale. Nu se vor folosi creme cu ginseng datorita proprietatilor lor estrogenice. Aceste creme ajuta la mentinerea secretiei naturale si a confortului coital. Durata eficacitatii este sub 24 de ore.

Efectele adverse ale terapiei locale cu estrogeni:

• disconfortul sinilor
• singerare vaginala
• proliferare endometriala
• usoara crestere a riscului de neoplasm estrogen dependent.

Terapia este contraindicata in:

• singerare vaginala inexplicabila
• sarcina
• tumori estrogen sensibile
• insuficienta hepatica de stadiu final
• istoric de tromboembolism estrogen dependent.

Conditia raspunde de obicei la tratamentul adecvat. In cazurile rezistente uterul trebuie chiuretat pentru a exclude carcinomul uterin sau endometrioza senila asociata.

Activitatea sexuala

Activitatea sexuala este o prescriptie sanatoasa pentru femeile postmenopauzale. S-a demonstrat ca incurajeaza elasticitatea vaginala si pliabilitatea precum si raspunsul lubrificant la stimularea sexuala. Aceste femei raporteaza mai putine simptome si o stenoza mai slaba la examenul vaginal fata de femeile inactive. Existenta unei relatii cauza-efect pozitive intre activitatile coitale si gonadotropine indica importanta acestor compusi la sanatatea epiteliului vaginal cind nivelele de estrogeni sunt scazute.