Uveita

Uveita este o conditie care implica inflamatia tractului uveal (iris, corp ciliar, coroida) sau a structurilor oculare adiacente (retina, nerv optic, vitros, sclera). In majoritatea cazurilor, etiologia ramine evaziva, fiind adesea de natura autoimuna. Cind este cunoscuta etiologia, agentii infectiosi sau trauma reprezinta cauzele cele importante.

• Pacientul cu uveita anterioara se prezinta cu durere oculara, eritem, fotofobie, lacrimare excesiva si diminuarea vederii. Durerea se dezvolta in general in citeva ore sau zile, exceptie facind cazurile de trauma. Uveita cronica anterioara se manifesta prin vedere incetosata, chemozis minim, durere sau fotofobie moderate, cu exceptia unui episod acut.
• Uveita posterioara determina vedere incetosata. Durerea, chemozisul si fotofobia, simptomele uveitei anterioare sunt absente. Simptomele uveitei posterioare si durerea sugereaza afectarea camerei anterioare, endoftalmita bacteriana sau sclerita posterioara.
• In cazul uveitei intermediare simptomele sunt similare cu cele din uveita posterioara: absenta durerii si vederea incetosata.

Cu un istoric adecvat, un examen fizic detaliat, folosirea procedurilor de diagnostic si a testelor de laborator, oftalmologul poate pune un diagnostic in 80% din cazuri. Scopul tratamentului uveitei este de a preveni pierderea vederii, disconfortul si morbiditatea oculara. In functie de severitatea conditiei, se decide initierea unui tratament. Terapia initiala este nespecifica si consta din agenti midriatici - cicloplegici, corticosteroizi, agenti imunomodulatori si antiinflamatoare nesteroidiene. Implantul intravitreal cu dexametazona (Ozurdex) este aprobat si indicat in tratarea uveitelor noninfectioase care afecteaza segmentul posterior al ochiului.

Mai tirziu, in functie de rezultatele investigatiilor de laborator si ale testelor speciale, se poate administra tratamentul specific. Totusi, cele mai multe cazuri necesita doar tratament nespecific.

Prognosticul este in general bun pentru pacientii care primesc tratament prompt. Complicatiile severe - incluzind cataracta, glaucomul, keratopatia in banda, edemul macular si pierderea permanenta a vederii - pot apare cind conditia ramine netratata. Tipul de uveita, cit si severitatea, durata si raspunsul la tratament sau alte boli asociate, ramin factori prognostici.

Clasificarea uveitei

Clasificarea cea mai larg folosita a uveitei se face in functie de localizarea anatomica a inflamatiei. Aceasta clasificare cuprinde:

• uveita anterioara (irita, iridociclita, ciclita anterioara)
• uveita intermediara (para planita, ciclita posterioara, hialita)
• uveita posterioara (coroidita focala, multifocala sau difuza, coriortinita, retinita si neuroretinita).

O alta clasificare clinica a uveitei considera criteriile etiologice. Cuprinde trei categorii principale:

• uveita infectioasa (bacteriana, fungica, virala, parazitara)
• uveita noninfectioasa (asocieri sistemice cunoscute, fara asocieri sistemice cunoscute)
• uveita masquerade (neoplazica, nonneoplazica).

Dupa clasificarea anatomica, uveita este descrisa mai departe de urmatoarele:

• debut (brusc sau insidios)
• durata (limitata - sub 3 luni durata sau persistenta - peste 3 luni durata)
• evolutie (acuta, recurenta sau cronica)
• lateralitate (unilaterala, bilaterala).

Localizarea procesului inflamator

Localizarea anatomica a procesului inflamator este una dintre cele mai importante indicii asupra patogenezei si a tratamentului.

Uveita anterioara:
Uveita anterioara cuprinde inflamatia segmentului anterior al ochiului. Este cea mai comuna forma de inflamatie intraoculara. Cei mai multi pacienti nu au asociata o boala sistemica. 50% dintre pacientii care se prezinta cu inflamatie au si boala predominant anterioara oculara cauzata fie de trauma sau cel mai adesea de un sindrom postviral idiopatic.
Sindroamele uveitice asociate cu afectarea predominanta a segmentului anterior cuprind sindroamele HLA-B27, infectia virala cu herpes simplex si herpes zoster, iridociclita heterocroma Fuchs si multiple sindroame artritice. Boala iatrogena secundara este observata postoperator, mai ales in cadrul complicatiilor chirurgicale, traumei, implanturilor seton sau sclerale, transplantelor corneene, rupturii capsulare sau a implantarii lentilelor intraoculare fixe.

Uveita intermediara:
Termenul de uveita intermediara este folosit cind localizarea principala a inflamatiei este in portiunea mijlocie a globului ocular si cuprinde ciclita posterioara, hialita, coroidita si corioretinita. Daca exista o infectie asociata (boala Lyme) sau o boala sistemica (sarcoidoza), se va folosi termenul de uveita intermediara. Uneori poate apare inflamatia celulelor vitroase anterioare, indicind o sursa primara anterioara a bolii. Uveita intermediara sau ciclita este asociata de obicei cu bolile granulomatoase majore (tuberculoza, sarcoidoza, boala Lyme, lues).

Uveita posterioara:
Uveita posterioara reprezinta inflamatia coroidei si a retinei si include retinocoroidita, retinita si neuroretinita. Retinita se manifesta prin infectia toxoplasmica sau herpetica. Coroidita poate apare in cadrul oricarei uveitide granulomatoase (tuberculoase, sarcoidozica, sifilitice), histoplasmoze sau in sindroamele mai obisnuite, cum este corioretinita serpiginoasa. Papilita poate apare in toxoplasmoza, retinita virala, limfom sau sarcoidoza.

Panuveita:
Termenul este rezervat situatiilor in care nu exista o localizare predominanta a inflamatiei, dar inflamatia este observata in camera anterioara, vitroasa si retina/coroida. Uveita difuza, panuveita sau endoftalmita apar in generala in infectiile generalizate, cum este toxocaroza infantila, endoftalmita bacteriana postoperatorie sau toxoplasmoza severa.

Mecanism patofiziologic

Etiologia uveitei este frecvent idiopatica. Totusi, mecanismele genetice, traumatice sau infectioase sunt cunoscute a promova sau declansa uveita. Bolile care predispun pacientul la uveita cuprind boala intestinala inflamatorie, artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sarcoidoza, tuberculoza, sifilisul si SIDA.
Mecanismul in trauma este considerat o combinatie intre contaminarea microbiana si acumularea produsilor necrotici la locul leziunii, stimulind procesele proinflamatorii.
Pentru etiologiile infectioase ale uveitei, se presupune ca o reactie imuna directionata impotriva moleculelor straine sau a antigenelor poate leza vasele si celulele tractului uveal.
Cind uveita este descoperita alaturi de conditii autoimune, mecanismul poate fi o reactie de hipersensibilizare implicind depozitarea complexelor imune in tractul uveal.

Factori de risc

Desi uveita este frecvent asociata cu boli sistemice, aproximativ 50% dintre pacienti au uveita idiopatica care nu este asociata cu niciun alt sindrom clinic. Uveita acuta nongranulomatoasa este asociata cu bolile legate de antigenul uman leucocitar B27, incluzind spondilita anchilozanta, boala intestinala inflamatorie, artrita reactiva, artrita psoriazica si boala Behcet. Infectia herpes simplex, herpes zoster, boala Lyme si trauma sunt de asemenea asociate cu uveita acuta nongranulomatoasa.
Uveita cronica nongranulomatoasa este asociata cu artrita reumatoida juvenila, iridociclita cronica a copilului si iridociclita heterocroma Fuchs. Uveita cronica granulomatoasa este observata in sarcoidoza, sifilis si tuberculoza.
Uveita posterioara este descoperita alaturi de toxoplasmoza, histoplasmoza oculara, sifilis, sarcoidoza si la gazdele imunocompromise cu infectie herpetica, candidozica sau cu citomegalovirus. Retinita embolica poate determina uveita posterioara.

Semne si simptome

Desi majoritatea cazurilor de uveita sunt idiopatice, un istoric tintit asupra potentialelor boli de sistem este util in determinarea diagnosticului. Elementele importante pe care trebuie sa le cuprinda istoricul medical cuprind urmatoarele:

• istoric de boala autoimuna cum este boala inflamatorie intestinala, lupusul eritematos sistemic si sarcoidoza
• boli cu transmitere sexuala, mai ales sifilis si chlamidia
• tuberculoza
• SIDA.

Examen fizic

Se vor evalua semnele vitale si se va verifica acuitatea vizuala si miscarile extraoculare ale pacientului. Medicul va efectua un fund de ochi si va masura presiunea intraoculara. Cel mai important, se va efectua un examen cu lampa cu fanta.
Examenul pleoapelor, a genelor si a ductelor lacrimale este normal. Examenul conjunctival arata chemozis cu intensitate crescuta. Conditia trebuie diferentiata de conjunctivita, in care inflamatia este mai severa la distanta de limbus. Acuitatea vizuala poate fi diminuata in ochiul afectat. Miscarile extraoculare sunt in general normale.

Vederea:
Acuitatea vizuala este de obicei normala sau usor scazuta, desi in episoadele severe acuitatea vizuala poate diminua foarte mult.
Presiunea intraoculara:
Este frecvent diminuata in ochiul cu irita cind este comparata cu celalalt ochi, secundar scaderii productiei de umoare apoasa de catre corpul ciliar inflamat. Totusi, in unele cazuri presiunea intraoculara poate fi crescuta ca rezultat al unui clearance scazut, mai adesea in unele uveite anterioare virale.
Conjunctiva:
Tipic, ochiul prezinta eritem ciliar. Mai rar, poate fi prezenta roseata generalizata a conjunctivei bulbare. Acest semn nu este regasit in iridociclita heterocroma Fuchs sau in uveita anterioara asociata cu artrita idiopatica juvenila.
Corneea:
Pot fi prezente precipitatele keratice. Aceste aglomerari de leucocite si limfocite colecteaza in endoteliu. In irita nongranulomatoasa, aglomeratele tind sa fie mici si localizate pe jumatatea inferioara a corneei. Precipitatele keratice stelate, extinse uniform pe endoteliu, sunt tipice iridociclitei Fuchs si mai pot fi observate de asemenea in uveita anterioara virala. Keratopatia calcificata in banda poate apare in uveitidele cronice cum se intimpla in uveita asociata artritei idiopatice juvenile. Edemul stromei corneene poate fi prezent in endotelita virala secundara sau disfunctia endoteliala datorata glaucomului sau a inflamatiei extinse a camerei anterioare. Infectia cu citomegalovirus la pacientii imunodepresivi poate determina edem corneean care va necesita grefe ale corneei.
Camera anterioara:
Opacitatea camerei anterioare depinde de acumularea proteinelor in umoarea apoasa, a celulelor inflamatorii sau formarea hipopionului. Prezenta in numar mare a celulelor inflamatorii reprezinta marka iritei, severitatea afectarii fiind masurata in functie de numarul de celule numarate pe un cimp de 1/3 mm la examenul cu lampa cu fanta.
Hipopionul, daca este prezent, este inalt sugestiv asocierii cu HLA-B27 din boala Behcet, sau mai rar cu o infectie care asociaza irita.
Irisul:
Sinechiile posterioare pot fi prezente. Nodulii inflamatori nu sunt de obicei prezenti in irita nongranulomatoasa, desi nodulii Koeppe pot fi observati in iridociclita Fuchs. Atrofia sectoriala a irisului, daca este prezenta sugereaza herpesul zoster ca etiologie a inflamatiei si a atrofiei localizate sau generalizate a irisului. De asemenea modificarile irisului pot fi prezente in uveita anterioara cu citomegalovirus. Heterocromia si pierderea detaliilor stromei irisului sunt sugestive pentru iridociclita heterocroma Fuchs.
Lentilele si vitrosul anterior:
Precipitatele lenticulare pot fi prezente in capsula lentilei anterioare. Cataracta subcapsulara posterioara poate fi observata daca pacientul a mai avut episoade de irita. Se detecteaza de obicei celule in vitrosul anterior. Acestea reprezinta fie o iridociclita sau o deversare a celulelor din camera anterioara in spatiul posterior lentilelor, asa cum se intimpla in iridociclita Fuchs. Ocazional, pacientii cu HLA-B27 pot avea o virita, papilita intense si edem macular cistoid.
Examenul pupilei:
La examenul pupilar, pacientul poate prezenta fotofobie directa cind lumina este directionata in ochiul afectat, cit si fotofobie consensuala cind lumina este directionata in ochiul neafectat. Fotofobia consensuala ajuta in diferentierea intre irita si cauzele mai superficiale ale fotofobiei, cum este conjunctivita. In ultimul caz, se descrie fotofobie directa nu consensuala. Mioza pupilara este frecventa.
Examenul cu lampa cu fanta:
Se va examina corneea prin iluminare directa cu o raza in unghi de 30-40 de grade intre microscop si sursa de lumina. Se va examina epiteliul pentru abraziuni, edem, ulcere si corpi straini. Se va inspecta stroma pentru a detecta ulcere profunde si edem. Se va scana endoteliul pentru precipitate keatolitice (celule albe pe endoteliu), marca a iritei. Precipitatele mici spre medii sunt clasificate ca nongranulomatoase, in timp ce precipitatele keratitice granulomatoase sunt mari si au un aspect grasos granular.
Cea mai importanta structura de examinat este camera anterioara, legata de cornee si de iris si plina cu umoare apoasa. Se va examina camera anterioara folosind impuls luminos scurt orizontal si vertical. Normal, umoarea apoasa este optic clara.
Se pot observa celule albe sau rosii in camera anterioara, fiind notate intr-o scala de la 1 pina la 4. Celulele albe care se regasesc in camera anterioara sunt denumite hipopion. Opacitatile lentilelor (cataracta) pot fi prezente dar nu sunt specifice uveitei. Presiunea intraoculara poate fi normala sau usor scazuta in faza acuta datorita producerii scazute de umoare apoasa, totusi presiunea poate creste cind inflamatia diminueaza.

Diagnostic

Studii de laborator

Urmatoarele teste de laborator pot fi necesare:

• serologia specifica treponemelor, cum este testul de absorbtie fluorescenta a anticorpilor treponemici (FTA-ABS), pentru diagnosticarea sifilisului
• rata de sedimentare a eritrocitelor, lizozimul seric si enzima de conversie a angiotensinei pot ajuta in evaluarea pacientului pentru sarcoidoza; nefiind totusi specifice sau sensibile
• tiparea genetica HLA-B27
• evaluarea anticorpilor antinucleari (ANA) si a factorului reumatoid (RF) poate fi indicata daca se suspecteaza artrita idiopatica juvenila
• serologia Lyme trebuie efectuata daca se suspecteaza boala Lyme
• creatinina serica, urinoanaliza incluzind nivelul beta-2 microglobulinei trebuie obtinute
• testul ELISA pentru toxoplasmoza in uveita posterioara
• o paracenteza pentru reactia de polimerizare in lant (PCR) sau cultura pot fi considerate daca etiologia este virala sau infectioasa.

Studii imagistice

Radiografia toracica ajuta la excluderea sarcoidozei si a tuberculozei. Totusi nu este foarte specifica sau sensibila.
Scanarea CT de inalta rezolutie este mult mai sensibila in detectarea sarcoidozei decit radiografia simpla si trebuie indicata daca radiografia este negativa iar sarcoidoza este suspectata ca etiologie a inflamatiei oculare.
Radiografiile coloanei vertebrale sacroiliace, lombare si toracolombare pot fi necesare daca se suspecteaza spondilita anchilozanta.
RMN-ul extremitatii cefalice poate ajuta in cazurile suspctate de limfom intraocular sau in cele cu scleroza multipla, cele doua conditii fiind asociate cu uveita intermediara si vitrita sau leziunile subretiniene.

Proceduri efectuate

Biopsia oricaror noduli subconjunctivali sau a glandelor lacrimale poate ajuta in diagnosticul sarcoidozei.
Biopsia corpului vitros poate fi indicata daca exista o dilema diagnostica sau se suspecteaza infectia ori sindromul masquerade.
Punctia lombara poate fi necesara pentru a exclude limfomul intraocular.

Tratament

Terapia farmacologica

Cicloplegia:
Trebuie folosit un agent cicloplegic cu durata lunga de actiune, asa cum sunt scopolamina, homatropina, ciclopentolatul sau chiar atropina, pentru a preveni formarea sinechiilor posterioare in uveita anterioara acuta simptomatica. Nu se recomanda folosirea prelungita a picaturilor cicloplegice puternice.
Corticosteroizii:
Corticoterapia topica este de electie si trebuie folosita agresiv in faza initiala a terapiei. In cele mai mute cazuri de uveta anterioara acuta (asociata cu HLA-B27), corticosteroizii topici cum este acetatul de prednisolon 1%, sunt administrati in fiecare ora la inceput. Difluprednatul poate fi folosit in doze cu administrare mai putin frecventa si poate fi util cind se doreste un efect mai puternic sau o complianta mai buna a pacientului. Injectia subconjunctivala a steroizilor cu efect tardiv poate fi utila daca pacientul nu accepta terapia topica sau daca irita nu raspunde doar la corticoterapia topica. O injectie sub-tenon cu un corticosteroid cu actiune de lunga durata, cum este triamcinolon acetat, este rezervata episoadelor mai severe, mai ales daca asociaza edem macular cistoid.
In cazurile severe de uveita anterioara, adaugarea si a unui corticosteroid oral la regimul terapeutic topic poate fi necesara. Terapia pentru presiunea intraoculara ridicata se efectueaza conform indicatiior. In uveita anterioara virala, terapia antivirala incluzind valgaciclovir pentru citomegalovirus, poate fi utila. Uveita anterioara Fuchs nu necesita tratament corticosteroid. In cazurile cronice, cum este uveita anterioara asociata cu artrita reumatoida juvenila, pot fi necesari agentii imunomodulatori sistemici.
Imunomodulatoarele sistemice:
Medicatia imunomodulatoare si imunosupresiva poate fi de ajutor pacientilor care nu raspund la corticosteroizi, la cei cu uveita cronica sau care dezvolta efectele adverse severe ale corticoterapiei. Au fost folositi diferiti agenti, incluzind metotrexatul, azatioprina, ciclosporina A, micofenolat mofetil, ciclofosfamida si clorambucilul. Mielosupresia si infectiile secundare reprezinta cele mai intilnite efecte secundare ale acestor agenti.
Inhibitorii factorului alfa de necroza tumorala (TNF-alfa) pot fi utili la pacientii cu spondiloartropatii seronegative, incluzind spondilita anchilozanta. Acesti agenti cuprind infliximabul, etanerceptul si adalimumabul. Infliximabul este eficient in reducerea numarului de episoade de uveita anterioara la pacientii cu spondilita anchilozanta. Si adalimumabul poate fi eficient.

Terapia chirurgicala

Poate fi efectuata chirurgia glaucomului daca tratamentul farmacologic nu reuseste sa controleze presiunea intraoculara. In cazul cataractei, ochiul trebuie sa nu mai prezinte inflamatie cel putin trei luni inainte de operatie. Poate fi indicata o iridectomie periferica.

Evolutie si prognostic

Pacientii necesita monitorizare medicala, terapia steroidiana fiind treptat redusa pina la eliminare pe masura ce inflamatia se remite. Pacientul va fi reexaminat la 2-3 saptamini dupa oprirea tuturor medicamentelor pentru a confirma absenta oricaror semne de inflamatie.

In irita cronica granulomatoasa, corticoterapia trebuie continuata o perioada mai lunga, 2-3 ani. Unele boli sunt cronice si necesita tratament de foarte lunga durata. Dupa oprirea agentilor imunomodulatori, boala poate reapare la citeva luni.

Episoadele repetate de irita si terapia secundara pot conduce la formarea cataractei si dezvoltarea glaucomului. Hipotonia de lunga durata datorata disfunctiei corpului ciliar (atrofie si detasare) este rara.
In cazurile de uveita granulomatoasa cei mai multi pacienti vor prezenta recurente ale procesului inflamator. Prognosticul vizual general pentru pacientii cu irita recurenta este bun in absenta cataractei, glaucomului sau a uveitei posterioare.