Urticaria cronica

Urticaria cronica, definita drept urticaria care persista pentru mai mult de sase saptamini, este o conditie frustranta pentru pacienti cit si medici.

Urticaria nu este o singura boala, ci un model de reactie care reprezinta degranularea mastocitelor cu extravazarea plasmei in derm. Urticaria este caracterizata prin placi si papule pruritice edematoase. Varietatea declansatorilor potentiali pot face diagnosticul si tratamentul o provocare. Pacientii cu urticarie cronica pot sa nu se amelioreze sau pot depinde de medicatie pentru ani intregi.

Principalul subgrup de urticarie cronica cuprinde forma fizica (dermatografismul simptomatic, urticaria colinergica, urticaria de presiune), urticaria secundara unei alte condtii medicale si urticaria cronica idiopatica. Urticaria cronica, care este reproductibila prin stimuli adecvati, poate fi identificata prin istoric medical si teste de provocare.

Abordul pacientilor cu urticarie cronica este de a indica un set de teste de laborator pentru a descoperi conditiile medicale oculte responsabile pentru manifestarile cutanate. La majoritatea pacientilor, o evaluare extensiva nu acopera etiologia. Urticaria este rar unica manifestare a unei probleme. Pacientii la care nu se stabileste nicio explicatie pentru urticarie se spune ca au urticarie cronica idiopatica. Totusi testele sugereaza ca la 45% dintre acestia boala este autoimuna.

O entitate importanta este diferentierea diagnosticului de urticarie cronica este vasculita urticariana. O forma frusta de vasculita leucocitoclastica, vasculita urticariana poate fi asociata cu hipocomplementemia si simptome sistemice.

Cauze si factori de risc

Celula mastocitara este principalul agent in patogeneza urticariei. Stimularea acesteia determina eliberarea histaminei si a prostaglandinelor din granulele citoplasmatice care determina formarea de edeme, vasodilatatie si eritem. Elibereaza si chimioatractanti pentru alte celule implicate in formarea leziunilor.

Dupa eliminarea urticariilor fizice si a vasculitei urticariene, urticaria cronica poate fi impartita in urticaria cronica autoimuna si urticaria cronica idiopatica. Aproximativ o treime dintre pacientii cu urticarie cronica au anticorpi antitiroglobulina sau antimicrosomali, iar pina la o cincime au functie tiroidiana anormala. Un test pozitiv pentru acesti anticorpi sustine diagnosticul de urticarie cronica autoimuna.

Factori de risc:

Un numar de factori au fost raportati a cauza urticaria cronica:
Medicatia: urticaria poate fi cauzata sau exacerbata de un numar de medicamente: aspirina, alte antiinflamatorii nonsteroidiene, opioidele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei si alcoolul.
Sindromul urticariei de contact: se refera la debutul urticariei la 30-60 de minute dupa contactul cu un agent incitant. Leziunile pot fi localizate sau generalizate. Factorii precipitanti cuprind latexul, mai ales la cei care lucreaza cu manusi, plantele, animale, medicatie si alimentatie (peste, usturoi, ceapa, rosii).
Alimentele si aditivii alimentari: unii pacienti raporteaza debutul urticariei asociate cu consumul unor alimente cum sunt fructele de mare, ouale, nucile, fructele de padure sau unele prajituri.
Atacul artropodelor: acesta este cea mai comuna cauza de urticarie papulara. Desi pacientii care au fost muscati de tintari sunt constienti de sursa problemei, pacientii cu scabie, acarieni, muscaturi de purici si paduchi si alte probleme similare nu constientizeaza. Pacientii trebuie intrebati despre expunerea la animale, calatoriile recente, activitati sau prezenta unei conditii cutanate similare la alt membru al familiei.
Infectiile: urticaria a fost raportata a fi asociata cu un numar de infectii, totusi aceste asocieri nu sunt puternice. Agentii infectiosi incriminati a cauza urticarie cuprind virusul hepatitei B, Streptococcus si speciile de Mycoplasma, Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis si virusul herpes simplex.
Boala autoimuna: urticaria a fost asociata cu un numar de boli autoimune incluzind lupusul, crioglobulinemia, artrita reumatoida juvenila si boala tiroidiana autoimuna.
Neoplaziile; exista putine date care sa sustina supozitia ca urticaria cronica este un semn al neoplaziei interne.

Factori fizici: acestia sunt cel mai adesea identificati ca etiologii ale urticariei, numarind 20% dintre cazuri. Diferitele tipuri de urticarie sunt diagnosticate prin testele de provocare.

Iata o lista a unor tipuri de urticarie fizica si cauzele acestora:

• dermatografismul - presiunea ferma
• urticaria presionala tardiva - presiunea cutanata
• urticaria la frig - frigul
• urticaria la apa - expunerea la apa
• urticaria colinergica - caldura, exercitiul sau stresul
• urticaria solara - expunerea la soare
• urticaria vibratorie - vibratii.

Factorii neurologici: un studiu italian a raportat o asociere intre urticaria cronica si fibromialgie. S-a presupus ca urticaria cronica este o consecinta a inflamatiei cutanate induse de fibromialgie.

Factori emotionali: factorii psihologici sunt raportati a juca un rol la anumiti pacienti. Exista rapoarte asupra ameliorarii simptomelor folosind hipnotizarea.

Genetici: angioedemul genetic este caracterizat de atacuri recurente de angioedem fara urticarie afectind pielea, tractul digestiv, respirator si mucoasele la pacienti cu istoric familial pozitiv.

Semne si simptome

O caracteristica importanta a leziunilor urticariene este caracterul lor tranzitor. Un val de leziuni individuale tine mai putin de 24 de ore. Pruritul este simptomul cel mai comun. Daca leziunile se mentin mai mult si sunt asociate cu modificari pigmentare sau durere se va efectua o biopsie pentru a exclude vasculita urticariana.
Valul individual de leziuni se mentine mai putin de o ora la persoanele cu urticarie fizica cu exceptia urticariei de presiune in care se mentine cel putin 8-48 de ore, mai ales pe palme si talpi.

Examen fizic

Leziunea tipica a urticariei este o papula sau placa, palida spre rosie, bine demarcate. Leziunile pot fi rotunde, ovale, inelare, arcuate, serpiginoase sau generalizate. Se remit fara modificari pigmentare postinflamatorii sau cicatrici.

Caracteristici ale leziunilor:

• leziunea primara este edematoasa, sub forma de papule sau placi cu un centru palid si eritem inconjurator
• leziunile pot fi localizate sau generalizate
• in functie de culoarea pielii din jur leziunile pot fi palide sau rosii
• se va face diagnosticul diferential cu dermatografismul simptomatic; testul la efort poate confirma urticaria colinergica; aplicarea unui cub de gheata pe piele poate testa urticaria la frig.

Diagnostic

Studii de laborator:

• hemoleucograma completa; pacientii cu infectii parazitare sau cei cu reactie medicamentoasa pot avea eozinofile crescute; absenta eozinofiliei in singe poate indica necesitatea examenului scaunului pentru oua
• rata de sedimentare a eritrocitelor poate fi ridicata la persoanele cu vasculita urticariana
• hepatita C si B pot fi ambele asociate cu crioglobulinemia, care este asociata cu unele tipuri de urticarie induse de frig si vasculitica
• anticorpii antinucleari sunt prezenti la pacientii cu vasculita
• proteina C reactiva, anticorpii antinucleari si factorul reumatoid trebuie efectuate daca se suspecteaza o conditie reumatologica
• se va considera testarea scaunului pentru paraziti si oua la pacientii cu simptome digestive si numar eozinofilic ridicat sau istoric pozitiv pentru calatorii
• crioglobulinemia este asociata cu unele forme de urticarie indusa de frig
• complementul C3 este asociat cu afectarea pulmonara la unii pacienti cu vasculita urticariana
• se va efectua testul pentru inhibitorul C1 esterazei in evidentierea angioedemului functional
• se va studia functia tiroidiana, anticorpii microsomali si cei antiperoxidaza; urticaria cronica este frecventa la pacientii cu conditii tiroidiene autoimune
• testele de provocare la frig, presiune, caldura, ultraviolet si lumina vizibila pot fi necesare pentru a exclude urticaria fizica
• biopsia cutanata este necesara pentru diagnosticul vasculitei urticariene sau la o urticarie care nu raspunde la antihistaminice, este indicata cind leziunile persista mai mult de 24 de ore sau pacientul prezinta petesii sau purpura si la cei cu febra, artralgii
• testul ciupirii pielii ajuta la identificarea unei alergii alimentare care este o cauza rara de urticarie cronica.

Tratament

Tratamentul pentru urticaria cronica presupune evitarea stresului mental, a oboselii, alcoolului, antiinflamatoriilor nonsteroidiene si a hainelor strimte. Stresul psihologic poate declansa sau creste pruritul. Pruritul nocturn poate fi redus printr-o baie rece si mentinerea temperaturii camerei scazuta. Aplicarea de lotiuni cu fenol sau mentol amelioreaza pruritul la unii pacienti.

Antihistaminele nonsedative ramin de electie in terapie. Multi pacienti gasesc pruritul mai putin deranjant ziua, senzatia crescind noaptea cind distragerea atentiei este diminuata. O doza aditionala nocturna de antihistaminice cum este hidroxizina sau dexepina pot fi adaugate la doza de dimineata. Doxepina nu trebuie folosita la pacientii cu glaucom sau la batrini sau cei cu boli cardiace.

Pina la 75% dintre pacientii cu urticarie cronica pot necesita doze mai mari de antihistaminice decit cele conventionale. Aceste antihistamine nonsedative pot ameliora calitatea vietii, dar nu cresc somnolenta. Corticosteroizii de lunga durata nu sunt indicati. Daca dozele mari de antihistaminice nonsedative nu au succes, se va trece pe un antihistaminic diferit sau un antagonist leucotrienic.

Pacientii care nu raspund la terapia antihistaminica sau care au urticarie cu infiltrat inflamator neutrofilic pot necesita adaugarea colchicinei sau adapsonei. Cei cu urticarie autoimuna pot beneficia de pe urma metotrexatului sau a ciclosporinei. Ciclosporina este recomandata doar la boala refractara la antihistaminicele orale. Ciclosporina are un raport risc/beneficiu mai bun decit corticosteroizi sistemici.

Dieta de urmat in urticaria cronica

Restrictica alimentelor cu histamina
Unele alimente contin histamina, o proteina implicata in reactiile alergice. Cind aceasta este eliberata in corp determina permeabilitate crescuta a vaselor de singe, lasind fluidul sa intre in tesuturi. Histamina declanseaza si contractia muschilor netezi, periculoasa cind este vorba de muschii respiratori. Alimentele care contin histamina cuprind brinza, iaurtul, untul, fructele de mare, pestele, ouale, ciocolata, alimentele conservate prin invechire, colorantii alimentari artificiali, carnea procesata si multe tipuri de fructe si legume.

Evitarea salicilatilor, substante prezente in aspirina si unele alimente. Trebuie evitate aproape toate fructele, in afara de mere, pere si mango. Acestea pot fi curatate si gatite inainte de a fi mincate. Desi majoritatea vegetalelor sunt sarace in salicilati, curatirea si gatirea lor poate fi de ajutor in urticaria cronica. Alte alimente care trebuie evitate sunt alunele, nucile si colorantii sau aromele artificiale.