Unghia incarnata - onicocriptoza

Unghia incarnata sau onicocriptoza este o conditie patologica a unghiei, frecvent dureroasa, in care unghia creste perforind paronichiul sau patul unghial lateral. Conditia este observata doar la populatiile care poarta incaltaminte, necesitind aplicarea de presiune asupra unghiei de catre pantofi.

Unghia incarnata are drept factor de risc o inflamatie microbiana a paronichiului, secundara unui granulom, rezultatul fiind o unghie crescuta in interiorul granulomului. Desi unghiile incarnate pot apare la miini si la picioare, cele mai frecvente cazuri sunt observate la unghiile picioarelor. O unghie incarnata adevarata sau onicocriptoza este cauzata de perforarea tesuturilor moi de catre marginea laterala a unghiei. Conditia nu trebuie confundata cu unghia involuata sau prezenta cornurilor, a calusurilor sau a detritusurilor de-a lungul santului unghial sau chiar sub platoul unghial. De asemenea nu trebuie confundata cu o alta afectiune a ungiilor - unghia convexa.

Simptomele unghiei incarnate cuprind durere de-a lungul marginii laterale a unghiei determinata de hipercoagularea care apare in jurul regiunii traumatizate, agravarea durerii la purtarea incaltamintei strimte si sensibilitate la presiunea de orice fel, chiar si la purtarea sosetelor. Datorita naturii conditiei, unghiile incarnate devin usor infectate daca nu sunt tratate, iar zona pastrata curata. Semnele de infectie cuprind eritemul si edemul zonei din jurul unghiei, drenajul de material purulent si singe. Principalul simptom este tumefierea marginii laterale a unghiei.

Localizarea cea mai comuna a unghiilor incarnate este halucele. Cum aceasta conditie a unghiei nu este observata la persoanele care nu poarta incaltaminte in mod obsnuit, cea mai buna preventie este evitarea purtarii pantofilor strimti, taierii unghiilor foarte profund si in linie curba. Este importanta evitarea taierii unghiei mai scurt decit tesutul periunghial moale.

In cazurile moderate tratamentul conservator cu apa calda si sare de baie pentru a hidrata tesuturile, folosirea unui unguent antibacterian si a atei dentare pentru a demarca marginea laterala a unghiei, poate da rezultate. Daca tratamentul conservator nu este eficient iar unghia incarnata este severa, se recomanda interventia chirurgicala cu avulsia partiala a platoului unghial lateral si indepartarea completa a unghiei. Daca unghia incarnata se reformeaza in ciuda acestui tratament, distrugerea patului unghial lateral cu anestezie si echipament adecvat este indicata. Antibioticele topice pot fi utilizate post-procedural, cele orale afectind vindecarea.

Cauze si factori de risc

Fenomenul patofiziologic care sta la baza acestei conditii este o reactie de corp strain. Cind patul unghial este comprimat in lateral, marginea unghiei penetreaza in cuticula. Reactia de corp strain este declansata de prezenta materialului keratinaceu al unghiei in tesutul moale ale degetului.

Principala cauza a unghiei incarnate este incaltamintea strimta, incomoda, cu virful ascutit, care nu lasa loc degetelor si le comprima. Cauzele mai putin frecvente cuprind hidratarea excesiva a platoului unghial si edemul keratinei epidermice, care creste arcul convex permanent; unghiile modificate genetic, traumatic sau afectate de alte boli sunt predispuse la incarnare. Pedichiura inadecvata a unghiilor determina indoirea unghiei in afara sau in interior in functie de modul in care este taiata. Daca foarfecul folosit are lama inferioara mai aproape de deget decit lama superioara, unghia taiata va creste in exterior de la baza si invers. Cum unghia este taiata mereu folosind acelasi unghi, conditia este determinata chiar de catre persoana care efectueaza pedichiura. De asemenea, o unghie taiata prea scurt se va indoi mai mult.

Factorii de risc pot cuprinde

- pantofii strimti care fac bataturi, ingusti la virf sau cu un numar mai mic
- pedichiura gresita a unghiilor, incluzind taierea prea scurta a unghiei sau in linie dreapta
- traumatismul repetat al platoului unghial sau al degetului
- predispozitia, cum este o anomalie a formei patului unghial, deformitati ale unghiei cauzate de diferite afectiuni sau o succeptibilitate genetica
- unghiile incarnate pot fi rezultatul unei infectii bacteriene tratabile cu antibiotice.

Semne si simptome

Pacientii cu unghie incarnata au un deget dureros, tumefiat si sensibil la palpare. Cind este prezenta si infectia, pacientul poate prezenta drenaj purulent local. Un istoric va cuprinde diferiti factori de risc pentru diabet sau insuficienta arteriala. Limfangita este rara. Zona afectata este evidenta datorita eritemului si a tumefierii. Inspectia pentru a determina si alti factori predispozanti este importanta, mai ales pentru micoze.

La examenul fizic local, se pot observa urmatoarele semne:
- edem sau inflamatia tesutului din jurul patului unghial
- eritemul tesutului
- tesut de granulatie macerat sau friabil
- formarea de cruste, drenajul
- hipertrofia marginii unghiale
- hipertrofia epidermului din jur.

Dezvoltarea unghiei incarnate este impartita in trei stadii:
- eritem, edem si sensibilitate locala
- formare de cruste si purulenta la expresia faldului unghial
- infectie cronica cu tesut de granulatie protuberant deasupra unghiei.

Primul stadiu poate fi controlat prin recomandarea unor pantofi confortabili, deschisi in fata; pacientul va fi instruit sa taie marginea libera a unghiei drept fara a taia si marginile unghiei. Marginea unghiei ar trebuie sa depaseasca tesutul.
Stadiul al doilea poate fi tratat prin indepartarea tesutului moale de unghie, ridicarea marginii afectate a unghiei si plasarea unui betisor din bumbac sub marginea unghiala.
Stadiul al treilea trebuie tratat prin inlaturarea marginii afectate a unghiei printr-o interventie chirurgicala minora. Incarnarea cronica a unghiilor poate necesita ablatia matricei unghiale alaturi de alte proceduri.

Diagnostic

Studiile de labotator nu sunt de ajutor in diagnosticul si orientarea tratamentului unghiilor incarnate. Acestea trebuie efectuate in cazul suspectarii unor factori de risc asociati cum sunt infectiile rezistente la antibiotice, micozele cutanate sau onicomicozele, tulburari circulatorii arteriale, diabet sau neuropatii periferice.

Radiografia piciorului poate fi necesara cind se suspecteaza osteomielita sau in cazul traumei si a posibilei fracturi.

Tratament

Dupa ce unghiile au inceput sa creasca, membranele bazale ale cuticulelor sunt deschise invaziei bacteriene. Marginea unghiei trebuie sa fie ridicata fata de patul unghial. Aceasta separare poate fi efectuata prin simpla introducere a unui betisor de ureche sub marginea unghiei din lateral spre zona incarnate. Fortarea betisorului dinspre zona incarnate spre lateral poate fi dureroasa. Daca unghia este mult prea incarnata pentru a efectua aceasta procedura fara durere, se va incerca hidratarea excesiva a piciorului in apa calda, pentru a permite ridicarea unghiei fara durere.

Aceste masuri conservatoare trebuie practicate cit mai curind posibil si pot fi suficiente pentru a evita o interventie chirurgicala.

Tratamentul conservator

In stadiul avansat al formarii unghiei incarnate, in care faldul unghial lateral eritematos si edematos se extinde deasupra platoului unghial, formarea abcesului nu este inca o problema. Desi nu este probabil eficient in acest stadiu, tratamentul nonchirurgical cum este descries mai sus poate fi incercat. Toate compresiunile asupra degetului trebuie inlaturate, incluzins sosetele. Baile caldute ale picioarelor trebuie efectuate zinic, cel putin cinci minute. Antibioticele trebuie administrate in cazul celulitei semnificative sau la pacientii diabetic sau imunocompromisi. Culturile din plaga pot fi obtinute pentru antibiograma.
Au fost descrise numeroase metode alternative de tratament, incluzind despicaturile mediene ale unghiei si diferite dispozitive comerciale.

Tratamentul chirurgical

Daca hidratarea unghiei nu are efect se va efectua un bloc nervos digital inainte de a ridica unghia. Halucele este foarte inervat si sensibil la presiune, iar blocul nervos poate fi mai dureros decit interventia in sine de ridicare a marginii unghiei, daca nu este efectuat cu un ac fin si cu lidocaina tamponata cu adrenalina.
Excizia partiala a unghiei cu cauterizarea matricei unghiale vindeca in 70-90% din cazuri. O parte din platoul unghial poate fi inlaturat si prin laser. Totusi, nu exista avantaje in folosirea laserului fata de electrocauter. Cauterizarea chimica a matricei unghiale poate fi efectuata folosind fenol sau 10% hidroxid de sodiu.

Cauterizarea chimica a unighiei
Zona afectata a degetului va fi curatata si sterilizata cu solutie iodata. Se va efectua un bloc nervos digital la capul metatarsian sau falanga proximala. Se va folosi lidocaina tamponata cu epinefrina, injectindu-se cite 1 ml la fiecare nerv digital. Folosind o chiureta de unghii se va ridica portiunea incarnata a unghiei, rasucind chiureta din exterior spre interiorul unghiei, cu expunerea capatului germinal al unghiei. Capatul proximal se afla sub cuticula si este alb de obicei. Se va taia o treime sau o patrime din unghie, perpendicular cu marginea inferioara a acesteia.
Dupa rezectia unghiei se va aplica un betisor din bumbac cu fenol sau 10% hidroxid de sodiu in santul proximal expus prin inlaturarea portiunii germinale a unghiei. Se va astepta 60 de secunde si se va repeta manevra. Zona rezecata, mai ales santul unghial vor fi spalate cu alcool.
Se va aplica la finalul procedurii un pansament steril, iar pacientul va si instruit sa schimbe pansamentul in urmatoarele cinci zile. Plaga operata va prezenta drenaj minor pe masura ce plaga se vindeca. Este important ca aspectul plagii sa nu prezinte semne de inflamatie, datorate inlaturarii incomplete a unghiei sau infectia.

Indicatiile tratamentului chirurgical
In stadiile tardive ale bolii, tratamentul non-chirurgical devine mai inconfortabil si putin eficient. Formarea in exces a tesutului de granulatie alaturi de durerea la mers indica interventia chirurgicala. Pe masura ce epiteliul se formeaza deasupra tesutului de granulatie, drenajul este blocat iar formarea de abcese persista. Tesutul in exces inflamat nu mai poate fi ridicat de pe marginea unghiei prin metode non-chirurgicale. Totusi, si in aceste cazuri pacientii pot avea o evolutie asimptomatica cronica care se mentine citeva saptamini cu episoade inflamatorii periodice.
Excizia completa a platoului unghial este rar indicata. Tehnica preferata este excizia partiala a unghiei, daca abcesul si inflamatia nu s-au extins in jurul intregii circumferinte a unghiei.

Complicatiile interventiei chirurgicale
- ischemia cauzata de injectia unei cantitati excesive de anestezic in timpul blocului nervos digital
- recurenta sau recresterea spiculilor unghiali
- infectia, singerarea persistenta
- dezvoltarea unui chist de incluziune.