Ulcerele venoase

Ulcerul venos reprezinta o afectiune ce se caracterizeaza printr-o pierdere de substanta de la nivelul dermului si epidermului. In general ulcerele venoase sunt o afectiune cronica si recurenta, datorata unei circulatii defectuoase localizata pe traiectul membrului inferior. Ulcerul se manifesta prin aparitia unui crater sau a unei ulceratii tumefiate, expunand in acelasi timp si tesutul subiacent. [7]

Venele membrelor inferioare

Membrul inferior prezinta o circulatie de intoarcere venoasa ce este constituta din doua retele distincte, una profunda si una superficiala ce sunt separate de fascia musculara. Aceste doua retele comunica intre ele printr-o retea reprezentata de venele comunicante.

Reteaua superficiala cuprinde doua trunchiuri colectoare mari, safen intern si extern, care isi au originea in arcada venoasa dorsala a piciorului. Colateralele cele mai importante ale acestei retele sunt: vena rusinoasa externa superficiala, vena subcutanata abdominala, vena circumflexa iliaca superficiala si vena dorsala a penisului (sau a clitorisului la femeie).

Reteaua profunda este reprezentata de trunchiurile venoase satelite ale arterelor piciorului, gambei si coapsei, dar si de o vasta retea de vene musculare care ocupa o pozitie interna fata de fascia musculara. Venele profunde isi au originea in venele plantei care sunt dispuse sub forma unei retele foarte bogate care comunica si cu arcada dorsala a piciorului si cu venele profunde. La acest nivel, circulatia se desfasoara in ambele sensuri, in functie de pozitia membrului care se afla fie in ortostatism, clinostatism, in repaus sau mers.

Histologic, venele sunt constituite din trei tunici:

• Tunica interna (endovena) ce este formata dintr-un endoteliu construit din celule poligonale. Este hranita printr-un proces de imbibitie de catre sangele continut in ele.
• Tunica mijlocie (media) are o structura de natura conjunctiva si musculara. Aceasta tunica este mai bine reprezentata la venele superficiale fata de cele profunde, dat fiind faptul ca drenajul centripet se realizeaza cu dificultate in reteaua superficiala. Tesutul muscular al acestui strat este dispus in trei straturi: longitudinal intern, circular si longitudinal extern.
• Tunica externa este constituita dintr-un tesut lax cu numeroase fibre elastice. Interiorul acestei tunici adaposteste vasa vasorum care este responsabila de nutritia celor doua tunici externe pana la endovena. [1]

Circulatia limfatica a membrelor inferioare

Circulatia limfatica a membrelor inferioare este alcatuita din capilarele si vasele limfatice, la acestea adaugandu-se ganglionii limfatici distribuiti pe zone specifice.

Datorita presiunii hidrostatice si celei oncotice, o parte din plasma trece prin capilarele sanguine in spatiul extravascular interstitial, apoi patrunde in interiorul capilarelor limfatice, doar dupa ce s-a imbogatit cu alte produse ce au rezultat din activitatea celulara.

Vasele limfatice se formeaza din confluenta capilarelor limfatice. Ele prezinta mai multe valvule situate la o distanta de aproximativ 3-10 mm, numarul lor crescand pe masura ce segmentul respectiv se afla la o distanta mai mare.

Ganglionii limfatici sunt organe limfoide de dimensiuni mici ce sunt interpuse pe acelasi traict cu vasele limfatice. De regula, ei au dimensiuni variabile, forme neregulate - ovalare sau sferice si o consistenta moale, elastica. [1], [5]

Etiologia ulcerelor venoase a picioarelor

Etiologia ulcerului venos este legata in principal de insuficienta venoasa cronica. Cauza sau terenul venos insuficient pe care se grefeaza ulcerul este reprezentat in marea majoritate a cazurilor de catre sindromul posttrombotic. Ulcerul de gamba poate de asemenea sa apara si in alte circumstante: insuficienta de aport atrial, infectii acute si cronice, insuficienta de drenaj limfatic, unele boli hematologice, dismetabolice, colagenozele.

Factorii secundari care participa si completeaza etiopatogenia aparitiei ulcerului de staza venoasa al picioarelor sunt:

• Varsta bolnavului;
• Sexul predominant este cel masculin, care ocupa in principal functia de agricultor;
• Afectiuni localizate la nivelul membrului pelvin pe sistemul muscular si osteoarticular, precum: anchiloze, picior ecvin, gonartroza, picior plat, artite cronice, fracturi vechi si care au fost consolidate cu vicii aducand scurtari membrelor. Aceste afectiuni favorizeaza staza venoasa ce va duce in final la instalarea ulcerului venos. [1], [2]

Insuficienta venoasa cronica prin varice hidrostatice

Primele modificari fiziologice apar la nivelul retelei venoase superficiale, astfel ca in varicele hidrostatice cauza majora este dilatatia colectorilor safeni si incontinenta valvulara care conditioneaza in acelasi timp refluxul retrograd vertical. In acest stadiu, refluxul provoaca hipertensiune venoasa, ducand in cele din urma la staza si provocand in final tulburari trofice.

Localizarea ulcerului se realizeaza pe baza mai multor factori

• De obicei, leziunea ulceroasa apare pe partea anterointerna a gambei, undeva distal deoarece la acest nivel hipertensiunea venoasa ortostatica este maxima.
• Aceasta zona reprezinta un punct de electie pentru ulcer si datorita faptului ca este mai putin irigata, dar si pentru ca planul osos tibial intarzie cicatrizarea.

Participarea factorului limfatic

• Incetinirea circulatiei limfatice si tendinta formarii de edeme predispune la ulcer venos. [5]

Participarea factorilor autoimunologici

Mecanicmul autoimun poate functiona astfel:

• Respingerea de autogrefe in situatii specifice;
• Prezenta de autoanticorpi antileucocitari, antipiele, antivas, in sangele bolnavilor ce sufera de ulcer venos;
• O evolutie indelungata si o rezistenta crescuta la tratament;
• Disproteinemia cu hipergamaglobulinemia si hipoalbuminemie prezenta la acest pacienti;
• Grefele cutanate au priza buna sub un tratament cu cortizonic;
• Solutiile apoase de cortizon utilizate ca si tratament local, amelioreaza leziunea ulceroasa;
• In cadrul complexului varicos apare eczema. [1]

Participarea factorului nervos

In stadiul primar al trombozei, tulburarile functionale si spastice apar in urma activitatilor nervoase ce raspund la fenomenele morbide locale.

Anumite ulcere venoase raspund la o asa-numita circumvalatie periulceroasa. Aceasta circumvalatie nu numai ca sectioneaza vasele supra si subulceroase dar produce si neovase in jurul ulcerului, formand astfel o deconexiune nervoasa ce are Ia final o influenta de cicatrizare asupra leziunii ulceroase.

Ulcerul cronic venos al gambei, afecteaza atat tegumentele, tesutul subcutanat cat si celelalte tesuturi care intra in componenta gambei.
Ulcerele sunt un rezultat al varicelor hidrostatice si de aceea in marea mojoritate a cazurilor cand acestea isi fac aparitia, ele sunt insotite si de varice.

Ulcerul venos apare intotdeauna cu urmatoarele simptome:

• Celulita indurativa;
• Edemul;
• Dermatita;
• Varice.

Depistarea lui nu impune dificultati in general, el necesitand doar diagnosticul diferential in ceea ce priveste cauza care l-a declansat si anume: varicele hidrostatice sau sindromul posttrombotic.

Ulcerul varicos este insotit de varice care se observa foarte usor, cu localizare predominant supramaleolar, avand dimensiuni care rar depasesc un pod de palma. In schimb, ulcerul posttrombotic este cel mai frecvent si prezinta in antecedente cel putin un episod tromboflebitic. [1]

Formele clinice ale ulcerelor

Ulcerul de natura arteriala

Cauze:

• sindroamele insotite de ischemie;
• obstructii cronice ale arterelor prin intermediul unui trombus, placi de aterom.

In acest tip de afectiune lipsesc varicele, dermita cauzata de staza arteriala, edemul cronic, si apare cel mai frecvent la pacienti cunoscuti cu teren de natura arteriala.

1. Ulcerul aparut la persoane cu hipertensiune arteriala
Este intalnit cu o frecventa mai mare la femei, cu localizare pe fata antero- externa a gambei, in treimea inferioara. Semnele clinice sunt insotite de o durere puternica care persista.
2. Ulcerul rezultat in urma unor tulburari limfatice
Este localizat cel mai frecvent pe fata dorsala a piciorului si a regiunii articulatiei tibiotarsiene, dar poate sa apara si la nivelul gambei, in treimea sa inferioara.
3. Ulcerul la peroanele diagnosticate cu diabet zaharat
La acesti pacienti, ulcerul este nedureros si are localizare cel mai adesea la nivelul degetelor piciorului. Datorita neglijentei pe care bolnavul o are fata de aceasta afectiune, ulcerul venos poate evolua, traversand toate componentele si dand in cele din urma osteoperiostite cronice ale piciorului. [1], [4]

Semne clinice si paraclinice

Anamneza joaca un rol foarte important in stabilirea cauzei care sta la baza ulcerului venos, astfel ca o chestionare cat mai amanuntita a pacientului poate dezvalui daca in familie mai sunt sau nu cazuri asemanatoare, ceea ce ar duce la ipoteza unei transmiteri ereditare a bolii. In aceasta prima etapa a consultului medical, se pot obtine informatii atat despre debutul bolii, cat si despre pozitia care accentueaza durerea sau o amelioreaza.

La examenul obiectiv, prin inspectie se observa forma, dimensiunile pe care le prezinta ulcerul venos, pozitia, profunzimea lui, prezenta sau absenta traiectelor varicoase, stabilindu-se astfel daca ulcerul este de origine arteriala sau venoasa.

De o mare importanta este insa proba celor trei garouri, care consta in aplicarea a trei garouri astfel: unul la radacina coapse, unul deasupra genunchiului si ultimul in treimea superioara a gambei. In timpul aplicarii celor trei garouri, pacientul ocupa o pozitie culcata, ulterior el fiind plasat in pozitie ortostatica observandu-se astfel cum venele superficiale ce se afla intre garouri se umplu cu sange. Astfel ca:

• Atunci cand in toate segmentele marginite de garouri, varicele se umplu cu sange, aceasta indica o insuficienta caracteristica comunicantelor si retelei profunde;
• In cazul in care dupa ridicarea garoului mijlociu, reteaua superficiala se umple, atunci se constata existenta unei insuficiente a comunicantelor localizata la nivelul coapsei;
• In cazul in care, prin ridicarea garoului inferior are loc umplerea retelei superficiale a gambei, atunci rezultatul este o insuficienta a venei safene externe si a comunicantelor superioare ce apatin gambei;
• Cand are loc umplerea venei safene interne, dupa ce garoul superior a fost ridicat, se constata o insuficienta a valvulei ostiale a safenei interne.

Printre probele de laborator care trebuie efectuate este necesar a se include: VSH, hemoleucograma, glicemia, probele de urina, uremia, electroproteinegrama, proteinemia. La acestea de adauga si consult de specialitate la medicul cardiolog, oftalmolog, pneumolog. [1]

Plan de tratament

Se poate rezuma doar la un tratament conservator ce vizeaza dermatita cauzata de staza, precum si ulcerul venos cronic. Astfel ca, in tratamentul de natura locala se ia in calcul celulita indurativa, ulcerul propriu- zis cat si dermatita eczematiforma.

Tratamentul ulcerului propriu-zis consta atat in stimularea cicatrizarii, cat si in combaterea pe orice cale a infectiei. Controlul infectiei se poate realiza prin aplicarea zilnica (si schimbarea de cel putin trei ori) a unor pansamente umede imbibate cu solutie de Rivanol sau permanganat de potasiu. Ulterior acestui proces, dar urmarind daca ulcerul s-a curatat, are loc stimularea cicatrizarii prin acoperirea zonei in care este localizat ulcerul cu vitamina A sau pansamente imbibate cu sange proaspat.

Combaterea celulitei indurative se poate realiza prin pozitionarea membrului astfel incat sa aiba loc reducerea edemului. Dermatita eczematiforma se poate trata parcurgand cativa pasi importanti care vizeaza: combaterea zemuirii aplicarea locala de pansamente umede imbibate in nitrat de argint sau acid boric; prevenirea unei eventuale infectii prin aplicare de unguente pe baza de tetraciclina sau neomicina si reducerea paracheratozei cu ajutorul pomezilor sau a unor preparate pe baza de corticoid.

Tratamentul chirurgical se adreseaza persoanelor cu varsta cuprinsa intre 40 si 60 de ani, si consta in excizia totala a ulcerului cuprinzand in acelasi timp si o zona de tesut sanatos pentru a reduce astfel riscul de aparitie a unei recidive. Acest procedeu este urmat de acoperirea zonei din care a fost excizat ulcerul cu o grefa de piele apartinand in general tot aceleeasi persoane ce a fost supusa acestei interventii. [1], [3], [6]

Complicatii

Complicatiile care pot sa apara in urma acestei interventii:

• Infectia plagii sau a grefelor caracterizata prin aparitia unor decolari pe zone de diferite dimensiuni datorate unor secretii seropurulente care imbiba pansamentul de la suprafata.
• Necroza aseptica a grefelor ce indica o suferinta vasculara prezenta la acest nivel.
• Retractia transplantelor.
• Limforeea zonei supusa transplantului. [1]