Ulcerele diabetice (mal perforant plantar)

Ulcerele diabetice ale piciorului apar ca rezultat al factorilor precum:

• modificarile mecanice ale conformatiei arhitecturii osoase a piciorului,
• neuropatia periferica si
• boala arteriala aterosclerotica periferica,

conditii care se dezvolta cu intensitate si frecventa ridicata in populatia diabetica.

Glicozilarea nonenzimatica predispune ligamentele la rigiditate. Neuropatia determina pierderea sensibilitatii protectoare si a coordonarii grupurilor musculare de la nivelul piciorului, ducand la cresterea stresului mecanic in timpul ambulatiei.

Leziunile piciorului diabetic sunt responsabile de mai multe spitalizari decat alte complicatii ale diabetului. Diabetul este cauza principala a amputatiilor nontraumatice ale membrului inferior, aproximativ 5% dintre diabetici dezvoltand ulcere ale piciorului in fiecare an iar 1% necesitand amputatii. (3)

Stadializarea ulcerelor piciorului diabetic se bazeaza pe profunzimea tesutului moale si osos lipsa.

Un chirurg vascular sau ortoped trebuie sa evalueze pacientul pentru a determina necesitatea debridarii, interventiei chirurgicale de corectie osoasa, reconstructiei vasculare sau a grefei cutanate. (2)

Ulcerele diabetice sunt adesea tratate prin terapia de reinlocuire a matricei extracelulare. Se foloseste mentinerea hidratarii plagii, tesuturi obtinute prin bioinginerie sau substituti cutanati, factori de crestere si terapia cu presiune negativa a plagii. Nicio terapie nu este complet perfecta, fiecare avand propriile dezavantaje. Mentinerea starii de hidratare a plagii promoveaza proliferarea si migrarea fibroblastelor si a keratinocitelor, sinteza colagenului, angioneza si contractia plagii. In prezent exista nenumarate categorii de pansamente umede disponibile precum: hidrogelurile, hidrocoloizii, spumele siliconice si filmurile adezive. Din nefericire toate compresele umede determina retentie de fluid, fara a fi cea mai buna alegere pentru plagile exudative. (7)

Pentru a trata deficitele fiziologice care stau la baza piciorului diabetic au fost dezvoltate diferite produse celulare sau acelulare de inlocuire a pielii. Terapiile noi in dezvoltare sunt de asemenea promitatoare, asa cum sunt plasturii bogati in fibrina. (1)

Mecanism fiziopatologic

Matricea extracelulara

Matricea extracelulara este reteaua structurala externa de care se ataseaza celulele intr-un organism multicelular. Dermul pielii este in principal o combinatie de fibroblaste care prolifereaza in matrice. Tipurile de matrice extracelulara difera chimic, dar in general structura lor este formata din colagen. Vindecarea ulcerelor este un eveniment localizat care implica interactiunea celulelor. Acestea inlocuiesc matricea celulara. In vindecarea deficitara a plagilor in diabet are un rol important perlecanul, un proteoglican heparan sulfat specific membranei bazale. Perlecanul este o componenta cheie a matricei vasculare extracelulare, unde interactioneaza cu o varietate de alte componente si ajuta la mentinerea functiei de bariera endoteliala. Perlecanul este un inhibitor potent al proliferarii celulelor musculare netede si ajuta la mentinerea homeostaziei vasculare. De asemenea promoveaza activitatea factorilor de crestere si stimuleaza astfel cresterea si regenerarea endoteliala. S-a dovedit scaderea sintezei perlecanului in arterele diabetice si in cele cu leziuni aterosclerotice.
Ateroscleroza este cel mai adesea cauza boli coronariene si a altor conditii cardiovasculare, iar o mare parte din agregarea perlecanului este simptomatica in placile aterosclerotice avansate. (8)

Metabolismul anormal

Diabetul este o conditie metabolica iar defectele observate in vindecarea plagilor sunt considerate a fi rezultatul metabolismului anormal al lipidelor si proteinelor, ducand astfel la o formare anormala a tesutului de granulatie. Hiperglicemia duce la legare covalenta necontrolata a aldozei de proteine sau lipide fara enzimele de glicozilare normale. Acesti produsi stabili se acumuleaza apoi la suprafata membranelor celulare si altereaza proprietatile proteinelor matricei precum colagenul, vitronectina si laminina. Legarea acestor produsi finali de glicozilare de colagenul de tip I si elastina determina rigiditatea ligamentelor, iar legarea de laminina din membrana bazala duce la o legare scazuta a proteoglicanilor heparan sulfat (perlecan) si elongare redusa a polimerilor. (4)

Sinteza scazuta a oxidului nitric

Oxidul nitric este cunoscut ca un stimulant important al proliferarii, maturarii si diferentierii celulare. Astfel, oxidul nitric creste proliferarea fibroblastelor si producerea colagenului in vindecarea plagilor. De asemenea, L-arginina si oxidul nitric sunt necesare pentru o legare corecta a fibrelor de colagen cu diminuarea formarii cicatricilor si cresterea fortei de tensiune a tesutului vindecat. Oxidul nitric mentine un diametru adecvat al vaselor de sange si un flux normal de sange tisular. In plus, oxidul nitric regleaza angiogeneza care joaca un rol important in vindecarea plagilor. (5)

Pacientii diabetici prezinta o capacitatea scazuta de a genera oxid nitric. Explicatia postulata include acumularea inhibitorilor sintetazei oxidului nitric datorata hiperlicemiei asociate cu disfunctia renala si reducerea producerii sintetazei oxidului nitric datorita ketoacidozei observate la pacientii diabetici. (4)

Modificarile structurale si functionale ale fibroblastelor

Fibroblastele din ulcerul diabetic prezinta diferente morfologice comparate cu fibroblastele de control. Acestea sunt mari si dispersate fata de morfologia fasciculara normala. Celulele din ulcerul diabetic prezinta anomalii proliferative care contribuie la scaderea producerii proteinelor matricii extracelulare si scaderea contractiei plagii. (7)

Cresterea activitatii metaloproteazelor matriciale

Pentru vindecarea plagilor, matricea celulara trebuie sa fie degradata si remodelata pentru a forma tesuturi cu o forta de tensiune adecvata. Metaloproteazele matriciale degradeaza aproape toate componentele matriciale. Ele sunt implicate in migrarea fibroblastelor si a keratinocitelor, reorganizarea tisulara, inflamatie si remodelarea plagilor. Datorita persistentei unor nivele crescute ale citokinelor proinflamatorii in ulcerele diabetice, activitatea acestor enzime creste de 30 de ori. Metaloptoteazele inhiba factorii de crestere si scad astfel formarea tesutului de granulatie. (3)

Neuropatia periferica diabetica

Patofiziologia neuropatiei periferice diabetice este multifactoriala si este rezultatul:

• bolii vasculare care blocheaza vasa nervorum,
• disfunctiei endoteliale,
• deficitului de sinteza a mielinei,
• hiperosmolaritatii cronice care determina edemul nervilor si a
• efectelor fructozei si a sorbitolului crescute.

Rezultatul pierderii sensibilitatii in picioare cuprinde:

• stresul repetat,
• leziunile nedepistate si fracturile,
• deformarile structurale ale piciorului (degetele in ciocan, bunionul, deformarile metatarsiene, piciorul Charcot).

Leziunile termice nedepistate sau prin presiunea aplicata de un pantof inadecvat ca numar pot determina formarea de flictene si ulceratii. Acesti factori combinati cu un flux arterial deficitar reprezinta factori de risc pentru pierderea piciorului diabetic. (1)

Factori de risc

Factorii de risc implicati in dezvoltarea ulcerelor diabetice ale piciorului sunt:

• neuropatia diabetica
• boala vasculara periferica
• fumatul
• controlul slab al glicemiei
• ulceratiile piciorului in antecedente sau amputatiile
• nefropatia diabetica
• ischemia vaselor de sange mari si mici.

Semne si simptome

Epidemiologie

Leziunile piciorului diabetic sunt responsabile de mai multe internari decat orice alta complicatie diabetica. Printre pacientii cu diabet, 15% dezvolta ulcer al piciorului iar 12-24% dintre acestia necesita amputatii. In fiecare an 5% dintre diabetici dezvolta ulcere ale piciorului. (3)

Istoricul bolii

Medicul trebuie sa urmareasca simptomele care indica o posibila neuropatie periferica sau insuficienta arteriala periferica.

Simptomele neuropatiei periferice

• hipoestezia, hiperestezia, parestezile
• diestezia, durerea radiculara, anhidroza.

Simptomele insuficientei arteriale periferice

Majoritatea persoanelor cu boala aterosclerotica a membrelor inferioare sunt asimptomatice; altele dezvolta simptome ischemice. Unii pacienti atribuie dificultatile ambulatorii varstei inaintate si nu sunt constienti de existenta unei probleme potential corectabile. Pacientii simptomatici pot prezenta:

• claudicatie intermitenta
• durere ischemica in repaus
• ulceratii care nu se vindeca la nivelul picioarelor
• ischemia franca a piciorului. (5)

Crampele sau oboseala grupelor musculare majore ale membrelor inferioare, care poate fi reprodusa la mersul unei anumite distante sugereaza claudicatie intermitenta. Acest simptom se intensifica la ambulatie pana cand mersul nu mai este posibil, fiind ameliorat de repaus pentru cateva minute. Debutul claudicatiei poate apare mai timpuriu daca se merge rapid sau se urca scarile.

Claudicatia in boala ocluziva infrainghinala implica muschii gambei. Disconfortul, crampele sau slabiciunea muschilor gambieri este comuna in populatia diabetica datorita ocluziilor aterosclerotice. Poate apare si atrofia muschilor gambei. Simptomele care apar la nivelul feselor sau a coapselor sugereaza boala ocluziva aortoiliaca. (4)

Durerea in repaus este mai putin frecventa la diabetici. In unele cazuri o fisura, ulcer sau o alta solutie de continuitate la nivelul invelisului tegumentar este primul semn al pierderii perfuziei. Cand pacientul diabetic se prezinta cu gangrena, aceasta este de obicei rezultatul infectiei.

Examenul fizic al membrului inferior cu ulcer diabetic cuprinde:

• examinarea ulcerului si a conditiei generale a membrului
• evaluarea posibilitatii insuficientei vasculare
• evaluarea posibilitatii neuropatiei diabetice.

Diabetul este o boala sistemica, astfel este obligatoriu un examen complet al intregului corp. (1)

Ulcerul diabetic

Tinde sa apara in urmatoarele zone:

• regiunile care sustin greutatea corpului, asa cum este calcaiul, capetele metatarsienelor plantare, varfurile celor mai proeminente degete (primul si al doilea deget) si varfurile degetelor deformate in ciocan
• zonele cele mai predispuse la stres cum este portiunea dorsala a degetelor in ciocan. (5)

Evaluarea unei posibile insuficiente arteriale periferice

Examenul fizic confirma pulsul absent sau diminuat sub un anumit nivel. Desi pulsatiile diminuate ale arterei femurale sunt caracteristice bolii aortoiliace, boala infrainghinala izolata este caracterizata de puls normal femural la nivelul ligamentului inghinal si diminuat sau absent distal. Specific, pierderea pulsului femural imediat sub ligamentul inghinal apare in ocluzia arterei femurale proximale superficiale. Pierderea pulsului arterial popliteal sugereaza ocluzia arterei femurale in canalul adductorilor.

Pierderea pulsului la pedioasa este caracteristic bolii aterei popliteale distale sau a trifurcatiei acesteia. Totusi, absenta pulsului la pedioasa dorsala poate fi o varianta anatomica normala observata la 10% din populatie. (8)

Alte semne sugestive pentru boala aterosclerotica cuprind:

• suflu ascultat la nivelul arterelor iliace sau femurale
• atrofia cutanata
• pierderea parului de la nivelul gambelor
• cianoza degetelor
• ulceratiile sau necroza ischemica
• paloarea piciorului afectat urmata de rubor dependent la 1-2 minute de ridicare deasupra nivelului cordului. (7)

Evaluarea unei posibile neuropatii periferice

Semnele neuropatiei periferice cuprind:

• pierderea sensibilitatii vibratorii
• pierderea reflexelor tendinoase profunde (mai ales ale gleznei)
• ulceratiile trofice
• atrofia musculara
• formarea excesiva de calusuri, mai ales in punctele de presiune ale calcaiului.

Testul monofilamentului de nylon ajuta in diagnosticarea prezentei neuropatiei senzoriale. Un fir de nylon se comprima la diferite nivele ale piciorului. Daca pacientul nu simte firul la mai mult de 4 dintre aceste regiuni testate, testul este pozitiv pentru neuropatie. (4)

Diagnostic

Evaluarea paraclinica a pacientului diabetic cu ulcere ale piciorului cuprinde:

• teste hematologice
• inregistrarea puls-volum
• ecografia Doppler
• indexul brat-glezna
• radiografia
• CT-ul
• RMN-ul
• scintigrafiile osoase
• angiografia.

Testele hematologice

• hemoleucograma completa, leucocitoza poate semnala abcesul plantar sau alte infectii asociate
• vindecarea plagii este afectata de anemie; in fata unei insuficiente arteriale anemia poate precipita durerea in repaus
• evaluarea glicemiei, glicohemoglobinei si a creatininei ajuta la determinarea acuratetei controlului glicemic si a statusului functiei renale
• se va evalua si hemoglobina A1C deoarece o valoare normala sustine vindecarea ulcerelor. (3)

Inregistrarea puls-volum

Pletismografia foloseste mansete pneumatice in jurul coapsei, sub genuchi, la glezna si picior, ocazional haluce, pentru a inregistra segmentar modificarile de volum la fiecare puls-bataie. Inregistrarile aduc informatii utile despre efectele hemodinamice ale bolii arteriale la fiecare nivel. In boala severa inregistrarile la nivel transmetatarsian pot fi aproape plate. In boala moderata, care afecteaza mai ales segmentul aortoiliac, inregistrarile pletismografice pot fi normale in repaus si deveni anormale dupa ce pacientul merge pana cand apar simptomele.
Pletismografia este noninvaziva si rapida, astfel poate fi repetata frecvent pentru a ajuta in evaluarea raspunsului general hemodinamic la tratamentul medical sau chirurgical. (4)

Ecografia Doppler

Ecografia duplex permite vizualizarea segmentelor arteriale care ajuta la localizarea extinderii bolii, iar masurarea simultana Doppler al velocitatii fluxului de sange ajuta in estimarea gradului de stenoza. Scanarea duplex este foarte utila in vizualizarea anevrismelor, in special la nivel popliteal sau aortic. (8)

Indexul brat-glezna

Presiunea sistolica in pedioasa dorsala sau artera posterioara impartita la presiunea sistolica a bratului este denumita indexul brat-glezna si este un indice al severitatii afectarii arteriale. Valoarea normala a indexului este in medie de 1,0. Un index sub 0,9 sugereaza boala aterosclerotica. In general un index sub 0,3 sugereaza o vindecare deficitara a ulcerelor. Din nefericire indexul este adesea fals crescut daca arterele sunt calcificate, o problema des intalnita la diabetici. (3)

Radiografia simpla a gambei

Radiografia piciorului diabetic poate demonstra demineralizarea si articulatia Charcot, ocazional sugerand prezenta osteomielitei. Radiografiile nu sunt realizate de rutina in boala aterosclerotica arteriala deoarece calcificarile arteriale observate nu sunt un indicator specific al severitatii bolii. Calcificarea mediei arteriale nu este diagnostica pentru ateroscleroza. Chiar si calcificarea intimei arteriale, care este diagnostica pentru boala aterosclerotica, nu implica si stenoza hemodinamica semnificativa. (5)

CT-ul si RMN-ul

Desi un medic cu experienta poate diagnostica un abces plantar doar prin examen fizic, scanarea CT sau prin RMN este indicata daca se suspecteaza un abces plantar.

Scintigrafia osoasa

Scanarea osoasa are multe rezultate fals-pozitive si fals-negative. Un studiu recent sugereaza ca ciprofloxacina marcata cu Th 99 este utila ca marker pentru osteomielita.

Angiografia clasica

Daca se recomanda interventia chirurgicala vasculara sau endovasculara, angiografia este necesara pentru a afla extinderea si semnificatia bolii aterosclerotice. Riscurile principale asociate angiografiei cu contrast sunt legate de punctie si de folosirea agentilor de contrast (soc anafilactic, nefropatie).
Pentru a preveni posibilitatea unei acidoze lactice fatale pacientii cu diabet care se afla sub tratament cu metformin, trebuie sa evite administrarea medicamentului imediat dupa angiografie. Tratamentul poate fi reluat la 1-2 zile dupa confirmarea functiei renale normale. (2) (5)

Tratament

Abordul terapeutic al ulcerelor piciorului diabetic necesita:

• menajarea ulcerului prin purtarea unor pantofi terapeutici,
• pansamente zilnice pentru a mentine un mediu umed,
• debridarea cand este necesara,
• terapia antibiotica daca sunt prezente osteomielita sau celulita,
• controlul optim al glicemiei,
• evaluarea si corectara insuficientei arteriale periferice.

Acoperirea plagii cu celule umane cultivate sau grefe, factori de crestere recombinati si tratamentul cu oxigen hiperbaric pot fi adesea benefice, dar doar daca insuficienta arteriala nu este prezenta.
Medicii pacientilor diabetici cu ulcere ale piciorului trebuie sa decida uneori intre: efectuarea procedurilor invazive (angiografie, bypass) pentru salvarea membrului si evitarea riscului unor terapii agresive nonnecesare, care pot avea un risc cardiac semnificativ. (3) (8)

Ingrijirea ulcerului

Principiul aplicarii topicelor este mentinerea unui mediu hidratat dar nu umed in patul plagii. Dupa debridare se vor aplica pansamente umezite cu ser fiziologic sau o pasta hidroactiva, pentru a sustine debridarea autolitica, a absorbi exudatul si a proteja pielea sanatoasa perilezionala. Un pansament cu film polivinilic semipermeabil la oxigen si umezeala si impermeabil fata de bacterii este o alegere buna pentru plagile care nu sunt foarte uscate sau foarte exudative. Pentru ulcerele infectate se foloseste sulfadiazina argentica daca pacientul nu este alergic sau ungvent cu bacitracina-zinc. (7)

Plagile acoperite de o escara uscata vor fi protejate pana cand escara se separa de tesutul sanatos. Ocazional aplicarea de betadina este benefica pentru a mentine sterilitatea.

Alte preparate topice care pot fi utile ocazional in tratamentul ulcerelor diabetice cuprind:

• factorii de crestere derivati din plachete (PDGF) aplicati topic au un efect benefic modest in promovarea vindecarii plagii (becaplermin gel 0,01%)
• debridarea enzimatica: colagenul reprezinta o parte semnificativa din tesutul moale necrotic din plagile cronice; colagenazele derivate din fermentatia Clostridium Histolyticum ajuta la inlaturarea tesuturilor nonviabile de la suprafata plagii
• unguente cu vitamina A si D. (6)

Terapia chirurgicala

Toti pacientii cu ulcere dabetice ale piciorului trebuie evaluati de un chirurg vascular si/sau ortoped care va recomanda:

• debridarea
• chirurgia de corectie a arhitecturii osoase
• reconstructia vasculara
• optiunile de acoperire a tesuturilor moi lipsa.

Debridarea

Tratamentul chirurgical este indicat pentru debridarea tesutului nonviabil si infectat de pe ulceratie, inlaturarea calusului in exces, chiuretajul osului osteomielitic, grefarea pielii si revascularizare. Plaga necesita de obicei o debridare chirurgicala initiala si sondaj pentru determinarea profunzimii si a afectarii osului sau a structurilor articulare adjacente. (1) (6)

Chirurgia de corectie

Chirurgia de refacere a arhitecturii osoase poate fi necesara pentru a inlatura punctele de presiune. Astfel de interventii includ ostectomia metatarsienelor.

Reconstructia vasculara

In general, indicatiile chirurgiei vasculare in prezenta unei leziuni arteriale care poate fi refacuta cuprinde durerea severa in repaus sau noaptea, ulcerele care nu se vindeca si gangrena. (4)

Acoperirea ulcerului curat dar care nu se vindeca

Dupa ce un ulcer a ajuns intr-un stadiu curat se va astepta vindecarea prin procese naturale sau vindecarea va fi grabita printr-o procedura chirurgicala. Optiunile chirurgicale cuprind: grefa cutanata si aplicarea substitutelor de piele.

Dermagraft este un substitut dermic derivat din fibroblaste umane produs prin insamantarea fibroblastelor neonatale intr-o mesa bioabsorbabila. Dermagraft este util in tratamentul ulcerelor diabetice profunde. Nu este indicat in ulcerele infectate, care implica osul sau tendonul sau in cele cu traiecte sinuase.
Apligraf este un substitut uman bistratificat, viu. Nu este recomandat pentru ulcerele infectate.
Folosirea substitutelor cutanate realizate prin bioinginerie este controversata deoarece mecanismul de actiune si eficacitatea nu sunt clare iar costul este mare.

Oasis este o matrice colagenica acelulara, xenogenica derivata din submucoasa intestinala porcina intr-un mod in care permite matricei extracelulare si factorilor de crestere naturali sa ramana intacti. (2) (7)

Inghiderea chirurgicala a ulcerului ramane o optiune. Aceasta necesita tesuturi curate bine vascularizate si apozitii cu tendoane libere.

Prognostic

Mortalitatea la persoanele cu diabet si ulcere ale piciorului este adesea rezultatul bolii aterosclerotice asociate implicand arterele coronare sau renale. Pierderea unui membru este un risc semnificativ pentru diabeticii cu ulcere ale piciorului, mai ales daca tratamentul a fost tardiv. Diabetul este etiologia predominanta pentru amputatiile nontraumatice ale membrului inferior. Jumatate dintre toate amputatiile nontraumatice sunt rezultatul complicatiilor piciorului diabetic, iar riscul de a necesita amputatie dupa 5 ani este de 50%. La persoanele diabetice cu neuropatie, chiar si cu un tratament corect care determina vindecarea ulcerului, rata de recurenta este de 66% iar riscul de amputatii creste la 12%. (8)