Ulcerul gastric si duodenal

Ulcerul peptic este o eroziune intr-un segment al mucoasei digestive care penetreaza musculara mucoasei; in mod tipic acesta se dezvolta in ulcer gastric sau ulcer duodenal. Aproape toate ulcerele au drept cauza infectia cu Helicobacter pylori sau administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene.

Ulcerul are simptome ce includ senzatie de arsura epigastrica si durere care se remit la ingestia de alimente. Ulcerul poate avea diametrul de la citiva mm la cm, poate aparea la orice virsta, chiar si la copii, dar este mai frecvent la virsta a doua.

Ulcerul peptic era in urma cu citiva ani pus pe seama alimentelor condimentate sau stresului, dar astazi este demonstrat ca ulcerul este produs de consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) si infectia cu Helicobacter pylori.

Riscul de a dezvolta ulcer peptic este crescut si in urmatoarele conditii:

• virsta - este mai frecvent peste 60 de ani
• sexul - apare mai ales la femei
• utilizarea de corticosteroizi si AINS impreuna
• istoric medical pozitiv de ulcer.

Complicatiile care pot aparea sunt:

• hemoragiile digestive superioare sau inferioare
• perforatia
• obstructia gastrica sau duodenala.

Tratamentul cuprinde folosirea terapiei antiacide: inhibitori ai pompei de protoni, antihistaminice H2, protectori gastrici, si terapia antibiotica pentru eradicarea infectiei cu H. pylori.

Cauze si patogenie

Infectia cu Helicobacter pylori si consumul prelungit de AINS altereaza bariera de protectie a mucoasei facind-o susceptibila la acid. Helicobacter pylori este prezenta la 50-70% dintre pacientii cu ulcer gastric si 30-50% la cei cu ulcer duodenal. Daca aceasta ar fi eradicata, doar 10% dintre bolnavi ar suferi recurente ale bolii, comparat cu 70% in lipsa tratamentului antibiotic.
AINS sunt determinante in peste 50% dintre ulcere.
Fumatul este de asemenea un factor de risc, acesta scade puterea de vindecare si creste incidenta recurentelor. Riscul este corelat cu numarul de tigarete fumate pe zi. Desi alcoolul este un promotor al secretiei acide, nu exista inca date referitoare la implicarea sa in etiologie.
Foarte putini pacienti au sindrom Zollinger-Ellison cu hipersecretie de gastrina.
Desi stresul nu este un factor cauzal al ulcerului peptic, el agraveaza simptomele si in unele cazuri intirzie vindecarea.

Manifestari clinice si diagnostic

Simptomele ulcerului depind de localizare si de virsta pacientului, multi pacienti, mai ales virstnici, sunt asimptomatici. Durerea este simptomul cel mai frecvent, localizata in epigastru si ameliorata de ingestia de alimente sau antiacide. Aceasta este descrisa ca o senzatie de arsura sau de erodare. Evolutia este adesea cronica si recurenta. Doar jumatate din pacienti se prezinta cu simptome caracteristice ulcerului.

Ulcerul gastric

Simptomele ulcerului gastric nu sunt aceleasi la toti bolnavii, citeodata ingestia de alimente exacerbeaza durerea, mai ales in ulcerele pilorice. Adesea se asociaza cu simptome de obstructie: balonare, greata, varsturi, cauzate de edemul si cicatrizarea ulcerelor.

Ulcerul duodenal

Ulcerul duodenal tinde sa produca o durere mai severa, aceasta este absenta dimineata la trezire dar apare la prinz. Este ameliorata de ingestia de alimente, dar reapare la 2-3 ore dupa masa.
Durerea care trezeste bolnavul din somn nosptea este des intilnita si sugestiva pentru ulcerul duodenal. La nou-nascuti, perforatie si hemoragia este comuna si prima manifestare clinica.

Caracteristicile durerii in ulcer sunt:

• se resimnte epigastric cu iradiere in tot pieptul
• dureaza de la minute pina la ore
• se agraveaza pe stomacul gol
• se exacerbeaza noaptea
• se amelioreaza la alimente care fermenteaza
• apare in pusee cu perioade de remitere de citeva zile sau saptamini.

Mai rar ulcerele pot determina:

• varsaturi cu singe care pot fi de culoare rosie sau negre
• singe negru in scaun
• greata si varsaturi
• pierdere in greutate inexplicabila
• anorexie.

Complicatiile care pot apare in ulcerul peptic includ:

• hemoragia interna - de cantitati reduse, repetata care duce la anemie sau hemoragie severa, masiva care necesita internare si reechilibrare hemodinamica
• infectie - perforatia peretelui digestiv duce inevitabil la peritonita chimica sau bacteriana
• cicatrici - vindecarea ulcerelor poate duce la obstructia intestinala
• cancerul gastric este de trei pina la sase ori mai frecvent la persoanele cu ulcere multiple.

Diagnostic

Pentru detectarea ulcerului peptic sunt necesare o serie de teste de laborator:
- teste de singe - detecteaza prezenta Ac anti H. pylori
- testul respirator de detectie a infectiei cu H. pylori - utilizeaza carbon radioactiv in solutie de uree, se ingera iar dupa o ora se inregistreaza eliminarea respiratorie a carbonului
- teste de detectie a bacteriei in scaun
- radiologie baritata
- endoscopie - permite vizualizarea directa a leziunilor
- masurarea nivelului de gastrina pentru a exclude sindromul Zollinger-Ellison.

Tratament

Tratamentul pentru ulcerul gastric si ulcerul duodenal necesita eradicarea medicamentoasa a Helicobacter Pylori. Terapia de eradicare a infectiei include combinarea urmatoarelor medicamente in scheme speciale: amoxicilina, claritromicina si metronidazol. Combinatiile de antibiotice sunt eficiente doar asociate cu antiacide sau citoprotectoare. Terapia dureaza doua saptamini.
Antiacidele utilizate sunt:
- inhibitorii pompei de protoni: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol
- antihistaminice H2: ranitidina, cimetidina, nizatidina, famotidina
- citoprotectori: sucralfat de Al, bicarbonat de sodiu, carbonat de Ca, subsalicilat de bismut, misoprostol.

Terapia chirurgicala este tot mai putin necesara, daca raspunsul la tratamentul medicamentos este favorabil. Indicatiile operatorii includ: sindromul Zollinger-Ellison - rezecarea tumorilor secretante de gastrina, perforatia, obstructia intestinala.
Operatia vizeaza reducerea secretiei de acid gastric.Tehnicile utilizate sunt:
- vagotomia - rezectia inervatiei vagale a stomacului in zona antrala
- antrectomia, gastrectomia partiala si subtotala (intre 30 si 90% din stomac)
Aceste tehnici sunt combinate cu vagotomia trunchiului nervos. Pacientii care sufera o rezectie gastrica sau au obstructie gastrica necesita drenaj prin gastroduodenostomie - Billroth I, sau gastrojejunostomie - Billroth II.
Incidenta si simptomele postchirurgicale variaza cu tipul de operatie suferit. Dupa o rezectie, 30% dintre pacienti vor avea simptome care includ: varsaturi bilioase, maldigestie, crize hipoglicemice, pierdere ponderala, anemie, probleme obstructive mecanice sau recurente ale ulcerului pe bont.

Sindromul Dumping

Acest sindrom caracterizat de: slabiciune, ameteli, greata, varsaturi, transpiratii si palpitatii apare imediat dupa consumul de alimente, mai ales dulciuri. Este caracteristic rezectiilor gastrice. Cauza este neclara, dar implica activarea unor reflexe autonome, contractia volumului intravascular si eliberarea de peptide vasoactive din colon. Modificarea dietei, mese mici, fractionate si fara carbohidrati, amelioreaza simptomele.

Sindromul Dumping tardiv

Acest sindrom rezulta din golirea rapida a stomacului si lipsa carbohidratilor. Eliberarea in exces de insulina in singe determina crize de hipoglicemie imediat dupa masa. Este recomandata o dieta cu putini carbohidrati si hiperproteica.
Ulcerul recurent de bont gastric apare in 10-12% din cazuri dupa o vagotomie selectiva si 2-5% dupa rezectie gastrica.