Tusea la copil

Tusea reprezintă o reacție fiziologică de apărare a organismului, dar și unul dintre cele mai comune simptome ale afecțiunilor întâlnite în copilărie. (1), (6) Tusea la copil este un mecanism reflex de apărare a aparatului respirator împotriva agenților iritanți, care pot cauza inflamația căilor aerifere. (2)

Prin definiție tusea la copil curpinde trei faze motorii:

• efortul inspirator sau faza inspiratorie
• efortul expirator forțat cu glota închisă (faza de compresiune)
• faza de expulzie a aerului cu deschiderea glotei. (3)

În funcție de durata episoadelor tusigene, tusea poate fi încadrată următoarelor categorii: acută, subacută, cronică.

La copil, episodul acut de tuse este caracterizat de o durată mai scurtă de două săptămâni și adesea este asociat unei infecții de tract respirator. Cauzele frecvent implicate sunt reprezentate de răceala comună, sinuzita, pneumonia.

Tusea subacută la copil durează între trei și opt săptămâni, specifică fiind persistența acesteia după dispariția cauzei (exemplu: infecție respiratorie).

Tusea care nu se remite de-a lungul unei perioade lungi de timp (mai mult de 4 săptămâni în rândul copiilor sau peste 8 săptămâni în rândul adulților) este considerată cronică. Printre factorii declanșatori se numără: refluxul gastro-esofagian, alergiile, astmul bronșic. Caracterul tusei productiv sau uscat este un element clinic important pentru elucidarea diagnosticului. (2), (3)

Episodul acut de tuse, cel mai comun simptom pediatric, prezintă o incidență mai crescută în rândul preșcolarilor față de școlari și copiii cu vârstă mai înaintată. Cauza cel mai frecvent incriminată este infecția virală respiratorie, iar doar un procent de 7-12% este atribuit astmului bronșic. Alte cauze sunt considerate rare (pneumonie, crup, bronșită sau bronșiolită, reflux gastro-esofagian, aspirație de corp străin, expunere prelungită la agenți inhalatori iritanți, precum fumul de țigară). (4)

Tratamentul este simptomatic și urmărește controlul optim al episoadelor tusigene frecvente care pot cauza disconfort sau pot tulbura activitățile zilnice sau somnul. (2)

Tipologia episoadelor de tuse și afecțiunile cauzatoare

Multiplele tipuri de episoade de tuse pot fi caracterizate prin aspecte care țin de durata episodului tusigen, perioada de apariție a acestuia (în timpul zilei sau nopții) și de simptomele sau semnele asociate, deosebindu-se astfel:

• tusea lătrătoare, specifică afecțiunii denumită crup (laringotraheobronșita) sau traheomalaciei, este caracterizată de asprimea accesului de tuse și însoțită de disfonie (răgușeală) sau stridor (respirație șuierătoare). Cauza este reprezentată de inflamația localizată la nivel laringian și traheal. Crupul prezintă tendința de apariție în sezonul de toamnă, fiind un element relevant pentru diagnostic; (1), (4)
• tusea convulsivă (tusea măgărească la copil) este cauzată de agentul microbian Bordetella pertussis și are un grad înalt de contagiozitate. Manifestările specifice sunt accesele paroxistice de tuse și inspirul prelungit de sonoritate distinctivă (asemenea zgomotelor produse de măgăr, de unde se remarcă și proveniența denumirii) la sfârșitul unui astfel de episod. Tusea convulsivă se poate asocia cu rinoree și subfebrilitate;
• tusea asociată cu wheezing poate semnala inflamația localizată la nivelul bronhiilor. Afecțiunile implicate sunt astmul bronșic și bronșiolita. În acest caz, wheezing-ul este decelat în faza expiratorie a ciclului respirator. Acest tip de zgomot respirator poate fi întâlnit în obstrucția căilor aerifere inferioare prin corp străin, situație în care wheezing-ul este decelat tipic în cadrul inspirului;
• tusea apărută în timpul nopții este frecvent întâlnită în cadrul răcelii comune. Acest fenomen este explicat prin drenarea mucusului și a secrețiilor cavității nazale și sinusurilor la nivel faringian cu declanșarea reflexului de tuse. În plus, astmul bronșic poate prezenta episoade tusigene nocturne;
• tusea apărută în timpul zilei poate fi declanșată în urma contactului cu alergeni (polen, păr de animale) sau agenți iritativi (fum de țigară);
• tusea asociată unui sindrom febril. Accesele de tuse acompaniate de rinoree și febră moderată pot sugera diagnosticul de răceală comună. Cu toate acestea, febra mai mare de 39°C, tahipneea (creștere anormală a frecvenței respiratorii) și fatigabilitatea (oboseală) pot contura tabloul clinic caracteristic unei pneumonii;
• tusea însoțită de vărsături. În anumite cazuri, accesele puternice de tuse pot declanșa reflexul vomitiv. Vărsăturile abundente impun adresarea în unitatea de primiri urgențe;
• tusea persistentă ridică suspiciunea prezenței unei alergii de tip respirator. Alte afecțiuni respiratorii cronice pot fi implicate (astm bronșic)
• tusea habituală este o formă de tuse persistentă, dar care nu are o cauză organică. De obicei, aceasta persistă după recurența unei infecții respiratorii virale. Caracteristicile sale sunt uscăciunea accesului de tuse și repetivitatea episodului de cele mai multe ori în timpul zilei, fiind absentă în timpul nopții când copilul doarme. (1), (3), (7)

În ceea ce privește productivitatea secrețiilor, acestea pot fi prezente sau absente și se deosebesc două forme de tuse:

• tusea productivă specifică pneumoniei, sinuzitei, bronșiectaziei, fibrozei chistice sau bronșitei acute (secreții seroase);
• tusea seacă întâlnită în rândul sugarilor poate fi asociată unei infecții respiratorii bacteriene cu Chlamydia pneumoniae. (3), (6)

În pediatrie, tusea productivă are adesea drept cauză pneumonia, inflamația acută a parenchimului pulmonar de etiologie virală, bacteriană, parazitară sau fungică. Agentul patogen cel mai frecvent incriminat este Streptococcus pneumoniae (9-20% cazuri).

Pneumonia tipică este în majoritatea cazurilor de etiologie bacteriană. Tabloul clinic sugestiv este conturat de febrilitate (39°C), cu debut brusc, junghi toracic, tahipnee și tuse. În primă instanță, tusea nu este productivă, iar ulterior (aproximativ 3 zile) apar secrețiile purulente sau hemoptoice.

Pneumonia atipică este cauzată de germeni din genul Mycoplasma, Chlamydia, Legionella sau poate fi de etiologie virală. Debutul este gradual, fiind sesizată o stare generală alterată, tuse seacă, neproductivă, însoțită de febră (<39°C).

Aspectul și mirosul secrețiilor pot fi elemente importante de diagnostic. Astfel, mirosul neplăcut al secrețiilor sugerează infecția cu germeni anaerobi, care poate fi sub forma unui abces pulmonar la pacienții imunocompromiși.
Fibroza chistică face parte din diagnosticul diferențial. Specific acesteia sunt tusea cronică expectorantă, a cărei secreții sunt inodore, de aspect mucoid în primă fază, ulterior devenind purulent. (6)

În funcție de localizare, tusea la copil poate fi clasificată în:

• tusea faringiană sau nazală este uscată, slabă ca intensitate;
• tusea laringiană, însoțită de răgușeală;
• tusea bitonală, deși rară, reprezintă un semn important al stenozei bronhiei mari sau compresia traheei, fenomen exercitat de către un corp străin sau inflamarea ganglionilor limfatici învecinați. (6)

Formele de tuse descrise orientează către diagnosticul probabil și etiologia bolii. Alte elemente ajutătoare sunt:

• hemoptizia (pneumopatii interstițiale);
• deformarea peretelui toracic (boli respiratorii cronice);
• sindrom de penetrație (inhalare de corp străin);
• agravarea simptomatologiei după alăptare sau poziția în clinostatism (reflux gastro-esofagian);
• hipocratism digital (degete cu aspect de „băț de toboșar”);
• inabilitatea de a se hrăni în primele luni de viață însoțită de episoade cianogene poate indica o afecțiune cardiacă;
• prematuritatea și necesitatea implementării suportului respirator intensiv (displazie bronho-pulmonară). (3)

Accesele puternice de tuse la copil pot cauza complicații sau apariția unor simptome, precum: pneumotorax (pătrunderea aerului în cavitatea pleurală), pneumomediastin (infiltrația aerului la nivelul mediastinului), sincopă, incontinență urinară, vărsături. (3)

Semne de alarmă când copilul tușește

Semnele de alarmă impun adresarea în unitatea de primiri urgențe și sunt reprezentate de următoarele:

• stare generală influențată;
• dificultăți în actul respirator;
• tahipnee (nou-născuți până la vârsta de 2 luni: 60 respirații/minut; vârsta de 2 luni – 1 an: 50 respirații/ minut; preșcolar 1 – 5 ani: 40 respirații/minut; școlar: 20-30 respirații/minut conform World Health Organization);
• decelarea retracțiilor costale. (4)

Diagnostic

Pentru elucidarea diagnosticului de certitudine în vederea prezenței tusei ca simptom primordial, uzitarea tabloului anamnestic alături de investigațiile paraclinice specifice afecțiuniilor respiratorii (radiografie pulmonară, spirometrie, exudat faringian, bronhoscopie) reprezintă un element important. Așadar, certitudinea diagnosticului este dată de informațiile anamnestice și examenul obiectiv alături de una sau două evaluări paraclinice. Este recomandată utilizarea următorilor parametri sau elemente clinice:

• vârsta copilului când au debutat simptomele,
• caracterul episodului de tuse,
• factorii posibili care declanșează tusea la copil
• periodicitatea,
• simptomele sau semnele clinice asociate. (5)

În vederea diagnosticului diferențial, aspectele care trebuie luate în considerare sunt elementele care permit clasificarea tusei și direcționează către etiologia probabilă a acesteia (caracterul tusei, periodicitatea, durata, simptomele asociate, prezența sau absența secrețiilor).

Tratamentul tusei la copil

Conduita terapeutică interesează remiterea simptomatologiei și tratarea cauzei apariției tusei la copil. Tratamentul se recomandă de către medic în urma consultului de specialitate.

Tusea cu durată mai scurtă de două săptămâni se remite în acest interval fără administrarea tratamentului simptomatic. În funcție de semnele și simptomele asociate, se recomandă terapia specifică. Simptomatic, în cadrul tusei productive sunt indicate expectorantele.

Antibioterapia este recomandată doar în cazurile selecționate, care în urma investigațiilor clinice și paraclinice prezintă o infecție respiratorie de natură bacteriană; în infecțiile virale administrarea antibioticelor este contraindicată. (4)