Tusea cronică

Tusea cronică este definită arbitrar drept persistența tusei la adult mai mult de 8 săptămâni, iar la copil, mai mult de 4 săptămâni (2). Cu toate acestea, nu există o definiție universal acceptată a tusei cronice, diagnosticul trebuie stabilit în urma unor efectuării unor investigații specifice, necesare excluderii altor afecțiuni ce evoluează cu tuse cronică, având în vedere caracteristicile celorlalte fenotipuri de tuse pentru a evita un diagnostic eronat.

Tusea este un reflex de protecție al organismului, care favorizează eliminarea secrețiilor și a corpilor străini pătrunși în căile respiratorii. Poate fi un act reflex declanșat voluntar sau involuntar (1).

Epidemiologie

Datele referitoare la prevalența tusei cronice în populația generală sugerează prezența acestei afecțiuni la aproximativ 10% din populație; 2/3 dintre persoanele afectate sunt femei, iar intervalul de vârstă la care se instalează cel mai frecvent tusea cronică este 50-60 de ani (3).

Cauze

Etiologia este variată, tusea cronică necesitând o explorare amănunțită pentru excluderea altor afecțiuni:

• Astm bronșic – Astmul bronșic este caracterizat prin obstrucția intensă dar variabilă a căilor aeriene, care se remite fie în mod spontan, fie sub tratament și care determină o creștere a hiperreactivității bronșice la o varietate de stimuli. Forma tusigenă (astm tusiv) este caracterizată prin tuse, ca unic simptom. Diagnosticul cert se stabilește în urma unei examinări de specialitate;
• Bronhopneumopatie obstructivă cronică – reprezintă o afecțiune respiratorie ce include asocierea dintre bronșita cronică și emfizemul pulmonar. Bronșita cronică este caracterizată clinic prin prezența tusei cronice, timp de 3 luni pe an, minim 2 ani consecutiv, la bolnavii la care în urma anamnezei au fost excluse alte cauze ale tusei cronice;
• Boala de reflux gastro-esofagian – este o afecțiune din sfera gastroenterologică, ce determină apariția tusei cronice prin iritarea esofagului de către sucul gastric acid refluat din stomac în mod repetat;
• Aspirația de corpi străini în căile respiratorii - este o cauză frecventă și ușor de depistat cu ajutorul unei radiografii pulmonare;
• Bronșiectazii;
• Neoplasm bronho-pulmonar;
• Cauze iatrogene - Important de știut pentru medicul examinator este că o tuse neproductivă, adesea poate fi o reacție adversă a utilizării medicamentelor antihipertensive de tipul inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). Tusea apare după aproximativ o săptămână de la inițierea terapiei, deși au fost descrise cazuri la care tusea a debutat după aproximativ 6 luni de utilizare;
• Rinită alergică sau non-alergică;
• Infecții – tusea poate persista ca unic simptom după o afecțiune infecțioasă (gripă, pneumonie, infecții respiratorii fungice) (1).

Mecanism

Tusea reprezintă un expir brusc cu glota închisă. Reflexul de tuse poate fi declanșat prin stimularea excesivă a unui reflex normal de tuse, în urma inhalării unui corp străin sau a substanțelor nocive. Fiind un act reflex de apărare, tusea prezintă atât căi aferente, cât și eferente.

Calea aferentă este formată din receptorii distribuiți în teritoriul senzorial al nervilor trigemen, glosofaringian, laringeal superior și vag. Receptorii acestor nervi se găsesc la nivelul laringelui, faringelui, esofagului, a septurilor alveolare și la nivelul parenchimului pulmonar. Această cale, transmite informația percepută la nivelul receptorilor către centrul tusei.

Stimulii nocivi precum fumul de țigară și lichidul gastric sunt detectați prin intermediul receptorilor specializați de la nivelul terminațiilor nervoase aferente din mucoasa căilor respiratorii. Stimulii preluați de receptori sunt transmiși prin căile aferente până la nivelul trunchiului cerebral, unde influențele corticale modulează reflexul.

După procesarea stimulilor percepuți, informația este transmisă către efectori prin intermediul căii eferente. Calea eferentă include nervul laringeal recurent și nervii spinali. Afectarea predominantă a sexului feminin poate fi explicată prin faptul că femeile au o suprafață mai mare a cortexului somatosenzorial dedicat tusei.

Cu toate acestea, majoritatea pacienților care se prezintă pentru tuse cronică, prezintă caracteristici de hipersensibilitate la reflexul de tuse, mecanismele etiologice fiind controversate (4).

Algoritm de diagnostic

În urma unei anamneze amănunțite, medicul examinator trebuie să elimine cele mai frecvente cauze de tuse (fumatul, anomaliile cutiei toracice și tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie pentru hipertensiune arterială), urmând apoi excluderea altor afecțiuni ce necesită investigații suplimentare precum consultul cardiologic în cazul suspiciunii de insuficiență cardiacă, consultul pneumologic și efectuarea unei radiografii pulmonare în cazul suspicionării unor afecțiuni respiratorii sau, consultul gastro-enterologic urmat de investigarea bolii de reflux gastro-esofagian.

Au fost descrise 3 condiții patologice care reprezintă cauza etiologică a tusei cronice la peste 90% dintre pacienții imunocompetenți, nefumători și cu aspect normal pe radiografia pulmonară.
Triada patogenă a tusei cronice cuprinde:

• Sindromul de tuse a căilor respiratorii superioare;
• Astmul bronșic;
• Boala de reflux gastro-esofagian (6).

Complicaţii

• Vǎrsǎtură – tusea emetizantă. Apare prin iritarea mecanică a centrilor declanşatori ai vărsǎturii. Poate apărea însă şi în tulburări ca distensia gastrică sau existenţa fistulelor eso-bronşice;
• Sincopă – apare prin creşterea excesivă a presiunii intratoracice cu scăderea întoarcerii venoase, urmată de scǎderea debitului cardiac;
• Tulburări de somn;
• Cefalee;
• Incontinență urinară;
• Complicaţii mecanice – fracturi costale, pneumotorax (5).

Tratament

Pentru inițierea corectă a terapiei, medicul examinator trebuie să stabilească cauza tusei cronice, aspect ce impune o anamneză amănunțită urmată de un examen fizic minuțios, iar în funcție de suspiciunea clinicianului vor fi recomandate explorările paraclinice necesare.

Pacienților fumători li se va recomanda oprirea fumatului și vor fi consiliați în acest sens de către medicul examinator sau medicul de familie, tusea urmând să se remită după aproximativ 4-6 săptămâni.

De asemenea, pacienții care folosesc medicamente antihipertensive de tipul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, vor fi îndrumați către medicul cardiolog în vederea reevaluării și modificării schemei de tratament. Nu se recomandă înlocuirea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei fără acordul medicului cardiolog.

În cazul persoanelor nefumătoare și care nu utilizează medicamente antihipertensive ce au ca posibil efect advers tusea cronică, se va impune o abordare sistemică a celor mai frecvente cauze ale tusei cronice, tratamentul fiind stabilit ulterior. În această sistuație, până la stabilirea diagnosticului de certitudine, medicul examinator poate recomanda medicamente pentru suprimarea tusei, ameliorând astfel simptomele dumneavoastră. Nu se recomandă folosirea medicamentelor antitusive fără recomandarea medicului specialist (5).

Tratamentul medicamentos recomandat în funcție de afecțiunea de bază:

• Astm bronșic – medicamente bronhodilatatoare și corticosteroizi;
• Boala de reflux gastro-esofagian – impune schimbarea stilului de viață și a alimentației, precum și administrarea medicamentelor antiacide (inhibitori ai pompei de protoni) ;
• Infecții – antibioticele vor fi prescrise de către medicul examinator după elucidarea bacteriei și a sediului infecției;
• Alergii – se vor utiliza decongestionante, corticosteroizi și antihistaminice.