Tumorile testiculare (cancerul de testicul)

Tumorile testiculare maligne, in ciuda faptului ca sunt destul de rare (sub 1 % din totalul tumorilor la barbati) prezinta o importanta deosebita prin prisma faptului ca reprezinta cea mai frecventa malignitate a barbatului tanar intre 20 si 35 ani. Aproape intotdeauna e vorba de tumori testiculare primare care se dezvolta din celule germinale primordiale.

Rata de vindecare pentru tumorile testiculare este ridicata, iar supravietuirea la 5 ani depaseste 90 %.

Cauze

Ca si in cazul majoritatii cancerelor, etiologia pentru tumorile testiculare este multifactoriala. Exista o influenta genetica si mai multi factori de risc care contribuie la aparitia si apoi la dezvoltarea acestor tumori testiculare.

Tumorile testiculare nonseminomatoase au o incidinta crescuta la barbatii cu grupa sanguina A, iar tumorile metastatice asociaza prezenta genei HLA-W24. Sindromul Klinefelter (barbati cu cariotipuri 47, XXY sau 48, XXXY sau mozaic 46, XY/47, XXY) predispune spre dezvoltarea unor astfel de tumori testiculare. Aproximativ 10% dintre tumori apar la pacienti care au criptorhidie (sau au avut in antecedente), ceea ce dovedeste existenta unei disgenezii gonadice care nu poate fi corectata odata cu coborarea testiculului criptorhic in scrot.

Alti factori suspectati de a avea o contributie la tumorogeneza ar fi traumatismele si infectiile scrotale, estrogenoterapia mamei in timpul sarcinii, atrofia testiculara si infectia HIV-SIDA. Cancerul testicular la testiculul controlateral sporeste riscul aparitiei unui nou cancer la celalalat testicul.

Anatomopatologic tumorile testiculare se impart in doua clase: tumori germinale (in proportie de aproximativ 95 %) si negerminale.

Tumorile testiculare germinale cuprind:

• seminomul (tipic si spermatocitar),
• carcinomul embrionar,
• coriocarcinomul,
• tumora sinusului endodermic,
• teratomul si combinatii ale acestora.

Tumorile testiculare negerminale includ:

• tumori ale stromei (gonadoblastom, adrenoblastom, cu celule Leydig, Sertoli s. a.),
• tumori tumori ale anexelor si ale testurilor de sustinere (fibrom, lipom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom, etc.),
• tumori secundare, metastatice (boala Hodgkin, plasmocitom, limfosarcom, etc.)

Seminomul e tumoarea cea mai frecventa dintre tumorile testiculare germinale (cca. 35%) si are doua tipuri: clasic si spermatocitar. Seminomul clasic afecteaza barbatii intre 35-50 de ani. Seminomul spermatocitar intereseaza barbatii peste 50 de ani, tumora avand dimensiuni mai mari si fiind alcatuita din celule mici, hipercrome, asemanatoare spermatidelor.

Carcinomul embrionar (20%) are doua tipuri: adult si infantil. Varianta adulta afecteaza barbatii tineri intre 20 si 30 de ani, iar cea infantila preponderent copiii.

Teratomul (cca. 5 %) intereseaza atat copiii cat si adultii, fiind constituit din celule germinale in diferite stadii de diferentiere. Exista doua tipuri: matur (alcatuit din structuri benigne derivate din ectoderm, mezoderm sau enddoderm) si imatur, care contine tesuturi nediferentiate. Macroscopic este o formatiune neomogena, boselata, chistica si multicolora care contine material gelatinos sau mucinos si elemente pilo -sebacee, osoase, dinti, tesut pulmonar etc

Coriocarcinomul este o tumoare rarisima, dar de o malignitate extrema. Este formata din doua tipuri celulare, citotrofoblast si sincitiotrofoblast. Aspectul macroscopic este cel al unor tumori mici si hemoragice, dar care cresc si metastazeaza foarte repede.

Formele mixte insumeaza aproximativ 40 % din tumorile testiculare germinale, fiind marea majoritate teratocarcinoame. Un procent de pana la 15 % poate contine si seminom dar tratamentul se face ca pentru tumorile nonseminomatoase.
Tumorile maligne invadeaza din aproape in aproape structurile vecine dar albugineea contituie totusi un obstacol natural care incetineste acest proces.

Diseminarea se face pe cale limfatica pentru majoritatea tumorilor si pe cale hematogena in cazul coriocarcinomului.

Ganglionii limfatici in ordinea afectarii sunt: ganglionii de la nivelul hilului renal (ganglionii regionali ai testiculului), grupul ganglionilor mediastinali si cel al ganglionilor supraclaviculari stangi. Diseminarea ganglionara se poate produce si in alta directie (spre ganglionii iliaci externi si obturatori) in cazurile – mai rare – in care se produce invazia epididimului si a cordonului spermatic. Metastazele – teoretic pot aparea in aproape orice tesut – dar cele mai frecvente sunt in plaman, ficat, creier si os. S-a observat deasemenea o anumita predilectie a organului in functie de tipul histologic al tumorii astfel metastazele osoase sunt mai frecvent produse de seminoame iar coriocarcinoamele metastazeeaza in special in creier, plaman si splina.

Simptome si diagnostic

Stadierea clinica
Exista numeroase clasificari ale tumorilor testiculare dar dintre acestea clasificarea TNM si clasificare histologica sunt cele mai utile tratamentului.
Clasificarea TNM este urmatoarea:
- Tis – cancer intratubular,
- T1 – tumora intereseaza doar testiculul si epididimul,
- T2 – extindere dincolo de albuginee (tunica vaginala) sau invazie vasculara sau limfatica,
- T3 – invazia cordonului spermatic,
- T4 – tumora invadeaza scrotul.
- N0 – fara afectare ganglionara regionala,
- N1 – sub cinci ganglioni mai mici de 2 cm,
- N2 – peste 5 gangioni intre 2-5 cm,
- N3 – ganglioni mai mari de 5 cm.
- M0 – fara metastaze,
- M1 – prezenta metastazelor.
Clasificare folosita de AJCC (American joint Comitee on Cancer) adauga un element in plus clasificarii TNM si anume S – insemnand valori serice ale markerilor tumorali (cu stadii de la Sx la S3) .

Diagnosticul tumorilor testiculare trebuie sa porneasca de la suspiciunea de malignitatae a oricarei mase depistate la nivel testicular. Tabloul clinic (destul de sarac), anamneaza (s-a observat un anume determinism genetic, o agregare familiala) si investigatiile paraclinice mai jos amintite trebuie sa conduca la un diagnostic de certitudine rapid, tinanad cont de rata mare de vindecare a acestui tip de tumori.

Tablou clinic

Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea testiculara apare ca urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O mica parte dintre pacienti (cca. 10 %) au ca prim simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie, varsaturi, fracturi osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti sunt asimptomatici. La examenul clinic se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai multe ori nedureroasa. Pe suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice ale arterei spermatice (semnul Duplay). Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul ectopic. Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % dintre tumorile cu celule Sertoli sau Leydig. Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si inghinale.

Explorari paraclinice

In ultima perioada s-a acordat din ce in ce mai multa importanta dozarii substantelor secretate specific de celulele tumorale, substante denumite markeri tumorali. Acest lucru este de altfel valabil pentru toata patologia neoplazica. In cancerele de testicul se dozeaza in mod uzual alfa-fetoproteina, gonadotrofina corionica umana si dehidrogenaza lactica (in mod deosebit izoenzima I) . Valori serice crescute ale alfa-fetoproteinei se intalnesc in aproape jumatate din carcinoamele embrionare si tumorile sinusului endodermic precum si la femeile gravide sau in alte forme de cancer (hepatocarcinom, alte neoplazii de origine endodermica. Valoarea nu este crescuta insa in seminoame.

Valoarea serica a ß-hCG este crescuta in coriocarcinoame si carcinoame embrionare si doar intr-un procent de 7 % in seminoame. Efectul final al cresterii acestui hormon este aparitia ginecomastiei. Lacticdehidrogenaza serica este crescuta in general in tumorile nonseminomatoase. Dozarea markerilor tumorali are valoare in perspectiva unei mai bune stadializari si postoperator in evaluarea posibilelor recidive.

Ultrasonografia scrotala este metoda cea mai precisa si usoara de a evalua tumoarea primara. Biopsia transcutana este contraindicata datorita riscului de insamantare locala si diseminare la distanta pe cale hematogena.
Orhiectomia pe cale inghinala in vederea diagnosticului se impune atunci cand suspiciunea nu poate fi inlaturata.
Radiografia toracica si computer tomografia abdomino-pelvina ofera informatii despre cele mai frecvente locuri in care se produce metastazarea. Urografia intravenoasa poate arata semne indirecte ale unei adenopatii retroperitoneale care poate devia lateral ureterul. In unele cazuri in care celelalte investigatii au esuat, rezonanta magnetica nucleara poate sa ofere informatii despre tumoare si metastazele cerebrale.

Diagnostic diferential trebuie facut cu urmatoarele afectiuni:
Tumefactii scrotale nedureroase:

• hidrocelul consta in acumularea unui lichid galben citrin in cavitatea vaginala si apare asociat in pana la 10 % din tumorile testiculare. Transiluminarea scrotala evidentiaza formatiunea lichidiana dar ultrasonografia scrotala este obligatorie tocmai pentru a exclude coexistenta unei tumori maligne.
• hematocelul – acumularea sanguina apare posttraumatic si se diferentiaza de asemenea ultrasonografic si prin transiluminare
• goma luetica se caracterizeaza prin marirea nedureroasa a testiculului si prezinta teste serologice specifice pozitive,
• chistul epidermoid benign este foarte rar, se diferentiaza de obicei in urma orhiectomie inghinale.

Tumefactii scrotale dureroase:

• epididimita acuta nespecifica debuteaza brusc cu secretie uretrala, simptome iritative mictionale si febra. Epididimul marit de volum si clar separabil de testicul se evidentiaza cu ajutorul ultrasonografiei.
• orhitele nespecifice au semne locale de inflamatie acuta
• epididimita cronica nodulara genereaza un proces paratesticular
• torsiunea cordonului spermatic apare mai frecvent la alta grupa de varsta (copii si adolescenti) debuteaza brusc cu durere, in prima faza epididimul este palpabil in pozitie anterioara iar tardiv apar leziuni de infarct.
• orhita granulomatoasa are cel mai adesea etiologie tuberbuloasa.

Adenopatiile retroperitoneale pot genera simptomatologie asemanatoare celei din pancreatita, ulcer duodenal sau afectiuni hepatice cronice de care trebuie diferentiate.

Tratament

Tratamentul difera de tipul si stadiul tumorii. Interventia chirurgicala presupune in prima faza explorarea inghinala si examinarea testiculului in campul operator care daca nu poate exclude malignitatea, este urmata de orhiectomia radicala si sectionarea cordonului spermatic la nivelul orificiului inghinal profund. Atitudinea terapeutica ulterioara depinde de tipul histopatologic al tumorii.

Iradierea retroperitoneala (25-30 Gy) postorhiectomie radicala vindeca cca. 95 % din seminoamele in stadiul I si asigura o supravietuire de peste 85% la 5 ani pentru stadiul II-A.
Seminoamele in stadii avansate (II-B, III) sau in orice stadiu, dar care prezinta valori crescute ale alfa fetoproteinei beneficiaza de chimioterapie. Se folosesc diferite scheme care includ cisplatin, etoposide si bleomicina (PEB), vinblastina, ciclofosfamida, dactinomicina, bleomicina si cisplatin (VAB-6) . Aproximativ 90 % din pacientii in stadiu III obtin raspuns complet, iar pentru restul masele retroperitoneale reziduale se indeparteaza chirurgical.

Tumorile testiculare nonseminomatoase in stadiul A beneficiaza de limfadenectomie retroperitoneala, care este tratamentul standard si asigura o supravietuire de aproape 100 % la 5 ani.