Tumorile pleoapelor

Data fiind structura lor particulara, pleoapele reprezinta adesea sediul unor formatiuni tumorale. Tipuri de tumori, derivate din structurile histologice ale tegumentului sau tesutului celular subcutanat, care pot aparea in alte regiuni ale organismului, se pot localiza inclusiv la nivel palpebral.

Tumora (lat. tumor = umflatura, tumefactie), reprezinta rezultatul cresterii celulare necontrolate si progresive. Termenii de „neoformatie” sau „neoplazie” pot fi utilizati cu acelasi inteles.

Termenul de „cancer” se refera la proliferarea anarhica a unor celule, fenomen ce va avea ca rezultat distrugerea tesutului (organului) de origine, precum si extinderea regionala sau sistemica a proceselor proliferative. O tumora poate fi considerata ca fiind maligna, atunci cand procesul proliferativ are tendinta de a invada structurile invecinate si cand celulele canceroase se raspandesc la distanta de locul unde au luat nastere - proces cunoscut sub denumirea de „metastazare”.

Mecanismele implicate in aparitia si extensia cancerului sunt inca, incomplet elucidate. Cert este ca, putem vorbi de fiecare data de existenta unui dezechilibru intre procesele de replicare celulara si mecanisme defensive imunitare, ale gazdei. In aparitia si dezvoltarea cancerelor, pot interveni o serie de factori, precum - mostenirea genetica (factorul ereditar), unele infectii virale, sau factorii de mediu (poluarea, radiatiile solare, climatul regional, obiceiurile alimentare). Daca exista o predispozitie genetica particulara, anumite celule cancerigene care pana atunci se aflau in stare latenta, pot fi activate sub actiunea acestor factori favorizanti.

Dupa aspectele anatomopatologice, exista doua categorii majore de tumori maligne:

• carcinoamele = epitelioamele; sunt tumori maligne de origine epiteliala.
• sarcoamele; tumori maligne de origine conjunctiva.

Tratamentul formatiunilor tumorale maligne se poate realiza cu ajutorul urmatoarelor metode:

• interventii chirurgicale de rezectie a tumorii, in limite oncologice de siguranta;
• chimioterapie (administrarea de substante care sa ucida cat mai selectiv celulele tumorale, lasand intacte celulele sanatoase);
• radioterapie (folosirea radiatiilor X, pentru distrugerea celulelor tumorale);
• hormonoterapie.

Leucemia este tot o proliferare de tip canceros a celulelor sistemului imunitar,insa proliferarea acestor celule se realizeaza individual, ele nefiind organizate intr-o formatiune tumorala bine definita.

Tumorile benigne au un grad de severitate mult mai scazut, comparativ cu tumorile maligne. Tumorile benigne sunt bine delimitate, uneori chiar incapsulate si au o crestere locala, destul de lenta; ele se pot extinde, insa fara a invada structurile tisulare invecinate. Din punct de vedere histologic, tumorile benigne se aseamana foarte mult cu tesut din care au derivat, atat in ceea ce priveste arhitectura celulara, cat si in ceea ce priveste citologia acestora.

Atunci cand sunt indepartate pe cale chirurgicala, tumorile benigne nu recidiveaza; anumite recidive pot aparea cand ablatia tumorii s-a realizat incorect. Formatiunile tumorale benigne nu produc metastaze - cancere secundare, localizate la distanta fata de tumora primara (tumora de origine).

Urmatoarele leziuni dermatologice pot fi intalnite si recunoscute atunci cand pacientul prezinta o formatiune tumorala la nivel palpebral:

• leziuni precanceroase - seamana izbitor de mult cu leziunile canceroase, insa nu sunt prezente semnele de invazie locala; doar o zecime dintre leziunile precanceroase prezinta pericolul de a evolua catre veritabile leziuni canceroase.
• diskeratoza - este o leziune caracterizata prin keratinizarea celulelor epiteliale; apare in cazul carcinomului intraepitelian, a carcinomului spinocelular si in keratoza scolara; keratina este o proteina fibroasa, formata di 18 amino-acizi, care contine o cantitate sporita de sulf si care intra in compozitia stratului cornos al pielii, in par si in unghii.
• acantoza (acanthosis nigricans) - dermatoza caracterizata prin hipertrofie papilara vegentanta si hiperpigmentatie, localizata de cele mai multe ori la nivelul axilei, gatului si regiunilor genitale; acantoza este acompaniata in foarte multe cazuri, de o distrofie a parului si unghiilor. Acantoza care apare la nivel palpebral, consta intr-o ingrosare a stratului format din celule spinoase; acantoza apare in cazul papiloamelor si in keratoza solara.
• parakeratoza - leziune ce se caracterizeaza printr-o retentie de nuclei, la nivelul epidermului (la nivelul stratului superficial al pielii, keratinizat); parakeratoza se manifesta in cazul papiloamelor, a psoriazisului, in caz de keratoza seboreica sau carcinom intraepitelial.
• hiperkeratoza - reprezinta cresterea in grosime a stratului superficial al pielii, care este keratinizat.
• displazia celulara - reprezinta totalitatea anomaliilor pe care le sufera o celula, in cursul dezvoltarii sale; in unele cazuri, putem vorbi despre o displazie tisulara (daca anomaliile apar in cadrul unui tesut), sau despre o adevarata dispalzie organica (daca anomaliile afecteaza un intreg organ). Functie de momentul aparitiei, displaziile se pot produce in timpul dezvoltarii embrionare, sau dupa nastere. Displaziile care apar dupa nastere (dobandite) au de obicei cauze exogene de producere - displazii trofice, de unde si stransa relatie intre urmatorii doi termeni: displazie si distrofie.

Categorii de tumori care se pot instala la nivel palpebral

• tumori epiteliale.
• tumori ale glandelor anexe.
• tumori ale foliculului pilos.
• false tumori palpebrale.
• alte tipuri de tumori (in aceasta categorie sunt incluse anumite entitati patologice, care nu pot fi incadrate in clasele enumerate mai sus).

1. Tumorile epiteliale dezvoltate la nivel palpebral, se pot clasifica functie de particularitatiloe anatomopatologice lezionale, in trei categorii:

• tumori benigne
• leziuni precanceroase
• tumori maligne.

Urmatoarele formatiuni reprezinta tumori benigne palpebrale:

• papilomul
• keratoza seboreica
• keratoacantomul
• nevii pigmentari (tumori de origine pigmentara).

Ca si leziuni precanceroase, putem enumera urmatoarele:

• keratoza solara
• carcinomul intraepitelial
• xeroderma pigmentosum
• radiodermita.

Dintre formatiunile tumorale maligne, fac parte urmatoarele entitati patologice:

• carcinomul bazocelular
• carcinomul spinocelular
• melanomul malign.

2. Tumorile glandelor anexe palpebrale se clasifica in doua categorii majore:

• tumori ale glandelor sebacee: hiperplazia glandelor sebacee, adenomul glandelor sebacee si carcinomul glandelor sebacee.
• tumori ale glandelor sudoripare.

3. Tumorile foliculului pilos. In aceasta clasa putem include patru entitati papologice palpebrale:

• pilotricomul
• trichoepiteliomul
• trichofoliculomul
• trichilemoma.

4. Formatiunile lezionale, considerate ca fiind „false tumori” localizate palpebral (leziuni pseudotumorale):

• shalazionul
• xantelasma.

5. Alte tipuri de tumori, care pot aparea la nivel palpebral:

• tumori limfoide
• tumori de origine vasculara
• tumori de origine nervoasa
• tumori mezenchimale
• tumori metastatice (leziuni tumorale secundare, ce apar ca urmare a diseminarii unui cancer primar, cu alta localizare decat cea palpebrala).

Anatomia si fiziologia pielii

Cateva notiuni despre anatomia si fiziologia pielii sunt foarte importante pentru intelegerea patologiei tumorale care se grefeaza la nivel palpebral. Tegumentul reprezinta cel mai mare organ al corpului uman, avand o greutate medie de aproximativ 5 kg si o suprafata situata in jurul valorii de 2 m patrati. Dinspre exterior spre interior, pielea este formata din trei straturi dispuse astfel:

• epidermul (epiteliu)
• dermul (matricea conjunctiva)
• hipodermul (stratul cu tesut grasos al pielii).

La nivelul epidermului se afla o serie de celule denumite keratinocite - rolul acestor celule este de a sintetiza keratina, o proteina care confera rezistenta pielii. De la suprafata catre interior, epidermul este constituit din urmatoarele straturi:

• stratul cornos
• stratul lucios
• stratul granulos
• stratul spinos (mapighian)
• stratul bazal (aflat cel mai profund).

O membrana bazala separa epidermul si dermul. Tot la nivelul epidermului se afla melanocitele - celule implicate in pigmentarea tegumentului, pigmentare care apare dupa expunerea la soare (ele sintetizeaza un pigment, denumit melanina).

Dermul este constituit dintr-o regiune papilara, dispusa superior (imediat sub epiderm) si o regiune reticulara, dispusa profund; dermul este format din tesut conjunctiv si contine urmatoarele tipuri de formatiuni:

• glande sudoripare
• muschiul erector al firului de par
• mare parte din tulpina firului de par
• fibre de colagen si fibre elastice
• canalul excretor al glandei sudoripare
• plexuri venoase
• glande sebacee
• papilele dermice.

Hipodermul este stratul cel mai profund al tegumentului si este constituit din tesut grasos (adipocite); la nivelul hipodermului este plasat foliculul pilos al firului de par. De asemenea, hipodermul contine vase de sange si structuri nervoase.

Pentru organism, pielea reprezinta un organ foarte important; in caz de arsuri grave, care distrug pe o arie intinsa integritatea acestei structuri, viata pacientului poate fi foarte grav afectata. Tegumentul indeplineste urmatoarele roluri:

• rol in apararea organismului
• rol de excretie (prin formarea si eliminarea transpiratiei)
• rol metabolic, secretor si excretor.

Insa cel mai important rol al pielii ramane cel de bariera protectoare impotriva invaziilor bacteriene, virale sau fungice.

Chisturile pleoapelor

Foarte multe dintre leziunile tumorale palpebrale, pot imbraca un aspect chistic. Chistul (gr. kystis = sac, vezica) este o formatiune de forma unui sac sau a unei cavitati inchise, ce nu comunica cu exteriorul. Chistul este captusit cu o structura epiteliala, iar in interior contine in majoritatea cazurilor o substanta lichida. In functie de originea lezinilor, chisturile pot contine si substante solide sau gazoase. Peretele exterior al chistului nu prezinta conexiuni vasculare cu interiorul sau. Chisturile se pot localiza in diferite regiuni ale corpului, inclusiv la nivel palpebral.

Unele chisturi pot fi congenitale, produse ca urmare a unei dezvoltari embrionare anormale - chistul dermoid; alte chisturi pot contine celule tumorale, care secreta o serie de substante, inclusiv mucus; chisturile se pot forma chiar si urma blocarii canalelor de excretie ale unor glande - chistul sebaceu (chist de retentie). Exista si chisturi care se formeaza in urma grefarii in organism a unor infectii parazitare - chistul hidatic.

1. Chisturile de retentie

Denumite si chisturi cu incluziuni, chisturi epiteliale sau chisturi epidermice, apar datorita blocalii canalului de excretie al unei glande de la nivelul pleoapei. In categoria chisturilor de retentie sunt incluse urmatoarele formatiuni: chisturile de incluziune, comedonul, millium si chistul epodermoid. Toate aceste tipuri de leziuni chistice au cateva caracteristici comune - prezinta un invelis exterior format din mai multe straturi de celule scuamoase, iar in interior contin keratina.

• chistul de incluziune, apare in urma unor traumatisme, care favorizeaza „implantarea” de celule epiteliale in structura dermului.
• comedonul (punctul negru), este o leziune non-inflamatorie, care apare de obicei in acnee. Practic, este vorba de formarea unui dop de keratina si sebum, la nivelul orificiului unui folicul pilosebaceu. Orificiul extern va fi de forma unui punct negru, datorita oxidarii keratinei dinspre suprafata. Prin compresiune digitala, continutul albicios al comedonului poate fi evacuat; continutul comedonului poate fi contaminat in unele cazuri cu bacterii. Hiperkeratoza favorizeaza apararitia punctelor negre - hiperkeratoza = un proces de keratinizare excesiva.
• millium (lat. milum = bob de mei) este o afectiune ce se caracterizeaza prin prezenta unor mici papule, de culoare alba sau galbena, netede si globulare, ce proemina la suprafata tegumentului, in regiunea pleoapelor, a obrajilor sau in regiunea cefei. Aceste leziuni apar tot datorita proceselor ocluzive de la nivelul glandelor sebacee si foliculilor pilosi. Millium se poate manifesta inclusiv in perioada neonatala. In foarte multe situatii, millium se asociaza cu anumite dermatoze sau cu traumatismele tegumentare.

Millium coloid este o leziune ce prezinta un continut coloid amorf, localizata mai ales pe fata dorsala a mainilor. Millium neonatal se datoreaza secretiei sebacee abundente - din fericire leziunile vor disparea spontan dupa cateva zile.

2. Chisturile dermoide

Peretele chistului dermoid are o structura asemanatoare cu cea a tegumentului, iar in interior contine produsi se excretie ai glandelor sebacee si sudoripare. Chistul dermoid se localizeaza cu predilectie la nivelul tegumentului facial si la nivelul pielii gatului - chistul dermoid deriva intr-o incluziune a ectodermului embrionar.

La nivel ocular, chistul dermoid se localizeaza frecvent in regiunea laterala a pleoapelor, catre coada sprancenelor. Formatiunea chistica se prezinta ca o tumoreta de consistenta elastica (simtita la palpare), rotunda si bine delimitata. Chistul dermoid nu adera la nivelul tegumentului supraiacent si nu adera nici la nivelul structurilor osoase subiacente; in schimb, poate fi conectat prin intermediul unui pedicul subtire, de oasele aflate in vecinatate. Continutul chistului dermoid are o consistenta pastoasa si pe langa produsii de excretie ai glandeloe sebacee si sudoripare, mai poate include fire de par sau unghii.

3. Chisturile sebacee

Chistul sebaceu se dezvolta la nivelul unei glande sebacee. Continutul chistului este format din resturi de celule epiteliale si sebum. Sebumul este o substanta grasoasa, formata din proteine, colesterol si grasimi neutre. Cel mai adesea chistul sebaceu apare ca urmare a obstructiei canalului de excretie al glandelor sebacee Zeiss, de la nivelul pleoapelor. Din punct de vedere histologic, chistul sebaceu prezinta un epiteliu glandular particular. La examenul clinic, chistul sebaceu poate fi confundat foarte usor cu un chist de retentie.

4. Chisturile glandelor sudoripare

Glandele sudoripare sunt formatiuni excretorii, plasate la nivel tegumentar. Ele au functia de a elabora sudoarea, avand astfel un rol foarte important in procesele de termoreglare ale organismului (pierdere de caldura prin transpiratie - impiedicand astfel supraincalzirea organismului). Transpiratia elaborata de catre aceste glande, are o compozitie similara cu cea a urinei.

Chisturile glandelor sudoripare se prezinta sub forma unor tumorele de mici dimensiuni si sunt localizate in cele mai multe situatii pe marginea libera a pleoapelor. Chisturile glandelor sudoripare apar datorita obstructiei orificiilor glandelor Moll.

Papilomul palpebral

Papilomul (lat. papila = mamelon, basicuta) reprezinta o formatiune tumorala benigna, de origine epiteliala; din punct de vedere macroscopic, formatiunea poate fi sesila = conopidiforma (cu baza de implantare larga), sau pediculata (care se implanteaza la nivelul tegumentului prin intermediul unui „piciorus” subtire si ingust). Papilomul se poate dezvolta atat la nivelul pielii, cat si la nivelul mucoaselor.

Papilomul reprezinta tumora benigna cel mai des intalnita la nivelul margilor libere palpebrale. La examenul clinic al regiunii palpebrale, papilomul poate fi confundat cu veruca - tumora tegumentara benigna, cu aspect neregulat, aparuta datorita hiperplaziei epidermului si papilelor dermice; veruza este contagioasa si apare mai ales la nivelul mainilor, picioarelor si tegumentului fetei. Popular, veruca mai este denumita si „neg”. Spre deosebire de papilom, veruca este o formatiune tumorala, de etiologie virala. In plus, veruca apare mai ales la pacientii adulti si in cele mai multe cazuri are o crestere lenta sau este stationara. Spre deosebire de veruca, papilomul prezinta urmatoarele leziuni - acantoza si parakeratoza, dar si o importanta componenta vasculara.

Tratamentul papiloamelor se face prin metode chirurgicale - rezectia acestor formatiuni, inclusiv a radacii de implantare. Dupa interventia chirurgicala, formatiunea va fi trimisa catre laboratorul de anatomopatologie, pentru a ne asigura de caracterul benign al acesteia. Mai nou, papiloamele pot fi distruse si cu ajutorul laserului pentru uz medical.

Keratoza seboreica

Este vorba tot despre o formatiune tumorala benigna, de origine epiteliala. Keratoza seboreica mai este denumita si veruca seboreica - formatiune cu aspect rotunjit sau ovalar, bine delimitata, ce se formeaza in regiunile tegumentare bogate in glande sebacee (inclusiv la nivel palpebral). Keratoza seboreica apare datorita hiperplaziei de origine epidermica.

Tumora apare mai ales in randul pacientilor adulti; are o crestere destul de lenta, iar aspectul sau exterior se aseamana cu cel al papilomului. In unele cazuri, tumora este intens pigmentata (maronie). Prezinta o baza larga de implantare la nivelul pielii. Formatiunea are o crestere destul de lenta. Din punct de vedere anatomopatologic, se constata prezenta leziunilor de acantoza, dar si un aspect adenoid glandular. Practic, keratina se acumuleaza la nivelul criptelor glandulare - element important care ajuta la realizarea diagnosticului diferential. Keratoza seboreica poate fi confundata cu carcinomul bazocelular.

Keratoza seboreica este cel mai adesea asimptomatica. Totusi, daca leziunea are dimensiuni considerabile, daca produce mancarime, sangera sau devine inestetica, atunci poate fi excizata prin metode chirurgicale.

Keratoacantomul (moluscum sebaceu)

Este o leziune tumorala benigna, de origine epiteliala de forma unui mic nodul proeminent, care ulcereaza si apoi dispare spontan. Cel mai adesea, keratoacantomul preteaza la confuzii cu epiteliomul spinocelular (tumora maligna de origine epiteliala). Formatiunea are o crestere accelerata; in cel mult doua luni de zile, leziunea poate atinge dimensiuni considerabile. Leziunile maligne cu care keratoacantomul poate fi confundat, nu vor avea niciodata o crestere atat de rapida. Din punct de vedere anatomopatologic, keratoacantomul prezinta urmatoarele modificari - hiperplazie pseudoepiteliomatoasa, acantoza, precum si infiltrate de origine inflamatorie.

Cel mai adesea, leziunea se vindeca spontan. Keratoacantomul nu degenereaza malign. Dupa extirparea chirurgicala, leziunea poate recidiva, in acelasi loc. Atunci cand se manifesta, keratoacantomul apare ca o leziune unica, solitara.

Keratoza solara

Keratoza solara mai este denumita si keratoza senila - aceasta deoarece, se manifesta mai ales in randul persoanelor varstnice, care petrec mult timp afara, in aer liber. Acesta este si motivul pentru care, leziunile vor aparea mai ales in zonele expuse radiatiilor solare (tegumentul fetei si mainilor). Leziunile din keratoza solara complica atrofia senila a tegumentului. Afectiunea se prezinta sub forma unor pete maronii (hiperpigmentate), cu aspect rugos, care ulterior vor fi acoperite de formatiuni cornoase reliefate - aceste formatiuni cornoase sunt cunoscute sub denumirea de keratoame senile. Sub aceste keratoame senile, pielea sangereaza. Leziunile sunt periculoase, deoarece pot degenera malign.

Din punct de vedere anatomopatologic, la nivelul tegumentului pot fi observate urmatoarele modificari - acantoza, parakeratoza si hiperkeratoza. In structura profunda a epidermului sunt decelate mitoze anormale (diviziuni celulare anormale) - aceasta este si cauza pentru care, keratoza solara poate degenera malign, transformandu-se intr-un carcinom intraepitelial.
Dermul si structurile colagenice din compozitia sa, vor suferi modificari datorita reactiilor inflamatorii locale. O zecime dintre acesti pacienti vor prezenta leziuni care vor invada stroma - precum in carcinomul spinocelular.

Daca leziunile isi modifica aspectul, sugerand degenerescenta maligna, atunci se recomanda excizarea cat mai rapida a acestora, in limite largi, oncologice. Dupa excizarea formatiunii tumorale, aceasta va fi trimisa catre laboratorul de anatomopatologie - pentru a stabili caracterul malign sau benign al acesteia.

Carcinomul intraepitelial

Carcinomul intraepitelial sau Boala Bowen reprezinta o leziune cu caracter intermediar intre keratoza solara si carcinomul intraepidermic. Carcinomul este o tumora epiteliala cu caracter de malignitate; termenul de carcinom are acelasi inteles cu cel de „epiteliom”; carcinom = cancer cutanat.

Carcinomul intraepitelial se poate localiza si in alte regiuni tegumentare ale organismului.

Boala Bowen este o dermatoza care debuteaza sub forma unor pete lenticulare scuamoase si bine delimitate, sau sub forma unor leziuni ce formeaza placarde. Placardele pot persista pe o perioada de timp nedefinita. Daca nu sunt tratate, leziunile vor suferi o degenerescenta maligna; procesul de malignizare este destul de lent. La analiza histologica a preparatelor de exereza, se constata prezenta mitozelor patologice (diviziuni celulare anormale), localizate in toata structura epidermului.

Pentru tratamentul leziunilor, pot fi utilizate anumite substante keratolitice sau tehnica crioterapiei. De asemenea, leziunea poate fi indepartata prin extirpare chirurgicala, in limite largi, oncologice.

Xeroderma pigmentosum

Este o leziune precanceroasa, de origine epiteliala. Boala are un important determinism genetic, factorul declansator fiind mostenit intrafamilial. Este vorba de o tulburare in functionalitatea endonucleazelor - enzime implicate in replicarea moleculelor de AND. De asemenea, degenerescenta unor leziuni tegumentare deja prezente, se poate produce pe fondul expunerii la radiatiile ultraviolete solare - este vorba de o sensibilitate tegumentara exagerata, a pacientului respectiv.

Pacientul prezinta la nivel tegumentar o serie de pete rosiatice, care vor aparea si se vor accentua dupa expunerea la soare. In alte cazuri, pacientul poate prezenta o serie de pete pigmentate ale pielii. In perioadele urmatoare evolutive, pielea se atrofiaza, se usuca si se decoloreaza pe unele portiuni. Ulterior, regiunile pigmentate ale tegumentului proemina, capata un aspect verucos si in final vor ulcera. Din punct de vedere anatomopatologic, este vorba despre o degenerescenta epiteliomatoasa bazocelulara, dar si spinocelulara. In ultimul stadiu al bolii, starea pacientului este vizibil alterata. Leziunile se pot extinde cu usurinta la nivelul membranei conjunctivale, dar si la nivelul intregii orbite.

Atingerea oculara este foarte evidenta, pacientul prezentand - fotofobie, conjunctivita, leziuni corneene si binenteles leziuni maligne palpebrale. De asemenea, boala provoaca intarzieri in cresterea si dezvoltarea copilului, precum si tulburari neurologice (retard mintal, epilepsie).

Tratamentul profilactic, consta in evitarea expunerilor prelungite la soare - radiatia solara reprezinta factorul declansator al proceselor de malignizare. Leziunile care au suferit un proces de degenerescenta maligna, pot fi indepartate prin metode chirurgicale - excizie larga, in limite oncologice. Evolutia bolii nu este una tocmai favorabila, avand in vedere determinismul ei genetic si caracterul agresiv al leziunilor degenerate.

Carcinomul bazocelular

Carcinoamele (epitelioame) care apar la nivel palpebral au aceleasi caracteristici anatomopatologice ca si carcinoamele care se dezvolta in alte regiuni tegumentare ale organismului. In ordinea descrescatoare a frecventei de aparitie, carcinoamele se vor dispune:

• la nivelul pleoapei inferioare (in cele mai multe cazuri),
• la nivelul comisurii interne (locul de unire al celor doua pleoape),
• la nivelul pleoapei superioare
• in cele mai putine cazuri, la nivelul comisurii exterioare.

Carcinoamele se pot dezvolta pe un tegument aparent integru, sau se pot grefa pe o leziune precanceroasa, deja existenta - keratoza senila, dermatite cronice, dar si leziuni cicatriceale. Cea mai ridicata incidenta a carcinoamelor se inregistreaza la persoanele varstnice.

La analizele anatomopatologice pot fi diferentiate doua forme diferite de carcinom: carcinomul bazocelular si carcinomul spinocelular. Diferentierea acestor doua forme de cancer este posibila doar in urma investigatiilor microscopice pentru ca, din punct de vedere clinic, formatiunile se aseamana foarte mult.

Carcinomul bazocelular mai este cunoscut si sub denumirea de epiteliom; este cea mai frecventa formatiune tumorala maligna, care se poate grefa la nivel palpebral. Aparitia sa, este de zece ori mai frecventa, comparativ cu manifestarile carcinomului spinocelular. Tumora se localizeaza cu predilectie la nivelul pleoapei inferioare.

Din punct de vedere histologic, carcinomul bazocelular deriva din stratul germinativ al epidermului. Celulele canceroase au un aspect alungit, cu nucleii de asemenea alungiti; nucleii celulelor canceroase prezinta degenerescenta vacuolara; citoplasma este intens bazofila; celulele patologice se grupeaza sub forma de insule celulare. Keratinizarea acestor celule este incompleta - ele prezinta leziuni de keratoza si parakeratoza. Celulele canceroase au capacitatea de a invada dermul, unde se dispun in palisada.

Din punct de vedere clinic, carcinomul bazocelular poate imbraca mai multe forme - aspectele diferite se datoreaza posibilitatilor evolutive lezionale diferite. Caracteristic acestui tip de cancer este prezenta „perlelor epiteliomatoase” - formatiuni cu aspect rotunjit, care se vor dispune in jurul leziunii principale centrale.

Carcinomul bazocelular poate imbraca urmatoarele aspecte anatomo-clinice:

• carcinomul perlat - se prezinta sub forma unui nodul unic, izolat, de culoare gri, care in centru are o mica depresiune; nodulul va fi inconjurat de o multitudine de perle epiteliomatoase; baza carcinomului perlat este indurata.
• carcinomul ulcerat - reprezinta urmatorul stadiul evolutiv, care apare dupa dezvoltarea carcinomului perlat; formatiunea nodulara va ulcera si ulterior va fi acoperita de o crusta; desi leziunea ulcerativa poate capata un aspect banal, faptul ca ea nu se vindeca in timp, trebuie sa atraga atentia asupra posibilului sau caracter malign.
• ulcus rodens - este o leziune ulcerativa, care insa avanseaza in profunzimea tegumentului; marginile acestei leziuni sunt bine reprezentate, insa ele nu delimiteaza neoplazia; baza indurata a formatiunii este mult mai larga decat in cazurile precedente.
• carcinomul vegetant - este vorba de o formatiune conopidiforma, de dimensiuni variabile; suprafata carcinomului vegetant este neregulata, iar leziunea sangereaza frecvent, atunci cand este traumatizata din greseala.
• carcinomul plan cicatriceal - este o leziune dispusa sub forma unui placard, care ulterior ulcereaza si apoi cicatrizeaza, formand o leziune reziduala alba si lucioasa; cicatricea nu reprezinta stadiul final lezional, deoarece vor aparea noi zone ulcerative care se vor intrica cu regiunile cicatriceale tegumentare.
• carcinomul terebrant - se prezinta sub forma unei leziuni ulcerative deosebit de agresive, care avanseaza rapid in profunzime, atingand planurile osoase subiacente; carcinomul terebrant este atat de agresiv, incat poate invada sinusurile paranazale, cavitatea nazala si chiar oasele de la nivelul endocraniului; din fericirea, globul ocular nu este afectat si infiltrat neoplazic.
• formele pigmentate ale carcinomului bazocelular, in care cel mai adesea leziunile sunt confundate cu un melanom al pleoapei; cu toate acestea, carcinomul determina aparitia unei pigmentatii neregulate, iar in jurul leziunii se constata prezenta perlelor epiteliomatoase.

In foarte rare cazuri, carcinomul bazocelular se poate manifesta sub forma unor leziuni tumorale chistice.

Carcinomul bazocelular palpebral produce foarte rar metastaze la nivelul statiilor ganglionare regionale; de asemenea, metastazarea la distanta, in alte organe sau tesuturi a fost foarte rar semnalata. Evolutia acestui tip de carcinom este una favorabila, deoarece invazia neoplazica se realizeaza local; in plus, celulele canceroase pot fi usor distruse cu ajutorul radioterapiei.

Tratament

Pentru tratatrea acestei tumori maligne pot fi utilizate metode chirurgicale, chimioterapice sau radioterapia. Fiecare metoda aplicata separat, sau in combinatie cu celelalte.

Tumora poate fi inlaturata prin excizie chirurgicala; limitele rezectiei chirurgicale trebuiesc facute respectand zonele de siguranta oncologica. Uneori, respectarea limitelor de siguranta se dovedeste foarte dificila, daca tumora este plasata la nivelul comisurii interne a pleoapelor sau in apropierea punctelor lacrimale.

Metodele laser, utilizate pentru excizie, au condus la rezultate mult mai bune in ceea ce priveste stoparea recidivelor. Oricare ar fi metodele chirurgicale de rezectie folosite, vindecarea se poate obtine in mai mult de doua treimi dintre cazuri; chiar si atunci cand rezectia nu a respectat limitele oncologice de siguranta, recidivele au aparut la mai putin de jumatate dintre pacienti.

Radioterapia (tratamentul cu radiatii X) s-a dovedit destul de eficient, aceasta deoarece celulele carcinomului bazocelular, sunt sensibile la actiunea acestor radiatii. Metoda impune anumite restrictii, deoarece poate dauna grav vederii; de asemenea, radioterapia nu este recomandata pentru tratamentul carcinoamelor insotite de complicatii infectioase locale si nici pentru carcinoamele ce apar pe fondul leziunilor de dermatita post-radioterapie.

Atunci cand se asociaza cu rezectia chirurgicala, radioterapia se aplica inaintea actului operator; radioterapia poate fi utilizata postoperator, in cazurile in care rezectia chirurgicala nu a putut fi realizata in limite de siguranta oncologica. Citostaticele (chimioterapia) sunt eficiente doar pentru formatiunile tumorale care se afla intr-un stadiu incipient evolutiv. De asemenea, citostaticile pot fi administrate si in scop paleativ (de a usura suferinta pacientului), atunci cand rezectia chirurgicala nu poate fi realizata, sau radioterapia prezinta contraindicatii evidente.

Carcinomul spinocelular

Incidenta carcinomului spinocelular este mult mai scazuta, comparativ cu incidenta carcinomului bazocelular. Din punct de vedere clinic, carcinomul spinocelular se manifesta similar cu cel bazocelular. Diagnosticul diferentia poate fi insa realizat doar pe baza analizelor anatomopatologice. Exista o serie de leziuni care pot degenera malign - papiloame, anumite cicatrici, keratoza senila - conducand la aparitia acestui tip de carcinom.

Carcinomul spinocelular evolueaza mult mai rapid decat cel bazocelular; el se poate extinde local si in acelasi timp poate metastaza (metastazele - formatiuni tumorale secundare, ce apar ca urmare a raspandirii celulelor canceroase, prin intermediul vaselor limfatice sau sanguine) la nivelul ganglionilor limfatici regionali sau in alte organe si tesuturi.

Din punct de vedere histologic, carcinomul spinocelular, se prezinta sub forma unei aglomerari de celule anormale, la nivelul carora pot fi observate intense fenomene de keratoza si diskeratoza; tot histologic, poate fi decelata prezenta diviziunilor celulare anormale (mitoze). Leziunea canceroasa se prezinta ca avand un nucleu central format din keratina, in jurul caruia se dispune celulele neoplazice intens keratinizate - procesul de keratinizare de la nivelul acestor celule, este unul anarhic, dezorganizat.

Carcinomul spinocelular trebuie indepartat prin excizie chirurgila; din nefericire, aceasta neoplazie este rezistenta la radiatiile X (radioterapie). Citostaticele pot fi utilizate inainte si dupa realizarea exciziei chirurgicale, sporind astfel reusita interventiei. De asemenea, chimioterapia mai poate fi utilizata cu rol paleativ, atunci cand metoda chirurgicala este imposibil de aplicat (tumora aflata intr-un stadiu avansat de evolutie, plasarea incomoda a formatiunii tumorale - care sa nu poate permite corecta excizare chirurgicala).

Tumorile foliculilor pilosi palpebrali

Foliculul pilos (lat. folliculus = saculet) este o formatiune anatomica de forma unui sac, compusa dintr-un invelis de celule epiteliale ce inconjoara radacina unui fir de par (cil). Foliculul este plasat in structura interna a tegumentului - la nivelul hipodermului, stratul cel mai profund al pielii. Exista doua tipuri de tumori care se pot dezvolta la nivelul foliculului pilos palpebral: pilomotricomul si trichoepiteliomul.

• pilomotricomul = epiteliomul calcificat Malherbe, formatiune tumorala nodulara, de mici dimensiuni, ferma si bine delimitata, acoperita cu piele normala; afecteaza persoanele de orice varsta. Structura sa histologica seamana izbitor cu cea a carcinomului bazocelular; are o evolutie benigna, fara a genera complicatii amenintatoare de viata.
• trichoepiteliomul - formatiune tumorala cu aspect nodular, care se poate dispune la nivelul tegumentului facial sau palpebral. Tumora apare inca de la nastere, fiind determinata genetic. Are o evolutie benigna, putand fi adesea confundata cu carcinomul bazocelular.

Angiomul palpebral (hemangiomul)

Angiomul palpebral (hemangiomul) este o formatiune tumorala de origine vasculara; poate fi congenital sau dobandit. Tumora isi are originea in capilarele sanguine, dezvoltandu-se ca urmare a proliferarii celulelor endoteliale, sau ca urmare a proliferarii pericitelor.

Angiomul palpebral poate fi intalnit sub trei forme clinice distincte:

• hemangiomul plan - o formatiune lezionala de dimensiuni variabile si coloratie rosiatica, avand un contur bine delimitat; tegumentul nu prezinta neregularitati. Tumora poate fi solitara, sau se poate asocia cu alte localizari ale hemangioamelor, la nivelul pielii organismului; de asemenea, hemangiomul palpebral se poate asocia cu anumite malformatii vasculare si uveale, precum si cu anumite anevrisme cerebrale (anevrism - dilatatie a unui vas).
• hemangiomul capilar - formatiune tumorala vasculara, cu aspect lobulat si coloratie rosiatica. Hemangiomul capilar se dezvolta rapid, insa poate disparea complet odata cu inaintarea in varsta a pacientului. Aparitia lui se datoreaza hiperplaziei celulelor endoteliale de la nivel capilar.
• hemangiomul cavernos - se prezinta ca o formatiune tumorala de origine vasculara, cu aspect sesil sau pediculat si coloratie rosiatica. Hemangiomul cavernos are o dezvoltare rapid-progresiva, putandu-se extinde inclusiv la nivelul cavitatii orbitare. Se formeaza ca urmare a hiperplaziei celulelor endoteliale, care vor delimita spatii cavitare - de unde si aspectul spongios al acestui tip de hemangiom.

Limfangiomul palpebral

Limfangiomul reprezinta o formatiune tumorala care apare ca urmare a proliferarii vaselor limfatice, care cel mai adesea se asociaza cu o proliferare a vaselor sanguine, generand un hemolimfangiom. Limfangiomul palpebral este o tumora imprecis delimitata. Pleoapa la nivelul carei se localizeaza aceasta tumora, se prezinta edematiata, iar tegumentul supraiacent este albicios si neregulat. Microscopic, vasele limfatice prezinta o crestere in diametru (ectaziate).

Nevromul plexiform

Nevromul este o formatiune tumorala formata din fibre nervoase axonale. Cel mai adesea aceste tumori sunt congenitale; ele se pot dezvolta la extremitatea distala a unei fibre nervoase ce a fost sectionata. In cadrul Bolii Recklinghausen leziunile au un aspect moniliform (ca un sirag de margele).

Nevromul palpebral apare in cadrul neurofibromatozei Recklinghausen (Boala Recklinghausen). Datorita dezvoltarii tumorale, pleoapa superioara este edematiata si fanta palpebrala este deschisa cu dificultate. De obicei, tegumentul supraiacent are un aspect nemodoficat - eventual poate prezenta cateva pete maronii. Leziunile tumorale sunt de consistenta ferma si se dispun sub forma unui sirag de margele. Tumora se formeaza ca urmare a proliferarii necontrolate a celulelor Schwann de la nivelul nervilor papebrali.

Sarcomul palpebral

Sarcomul este o formatiune tumorala maligna, dezvoltata din tesutul mezenchimal. Masa tumorala prezinta o serie de lacune sanguine, lipsite de pereti proprii, ceea ce favorizeaza diseminarea celulelor tumorale pe cale sanguina si aparitia metastazelor la distanta. In functie de natura celulelor neoplazice dominante, exista mai multe categorii de sarcoame:

• angiosarcom
• condrosarcom
• fibrosarcom
• liposarcom
• limfosarcom
• melanosarcom
• miosarcom
• osteosarcom
• reticulosarcom, etc.

Sarcomul se poate dezvolta inclusiv la nivel palpebral. Poate fi vorba despre o formatiune proliferativa „de novo”, insa cel mai frecvent apare datorita extensiei unui proces neoplazic, de la nivelul orbitei (sarcom orbitar). Sarcomul „de novo” isi are originea la nivelul tesutului conjunctival tegumentar, sau la nivelul tesutului conjunctival tarsal.

In fazele incipiente, tumora are un aspect nodular si nu adera la tesuturile invecinate. Apoi, leziunea isi mareste progresiv dimensiunile si adera la planurile profunde - datorita proceselor infiltrative locale. Din punct de vedere anatomopatologic, exista doua categorii de sarcoame palpebrale:

• sarcoamele cu celule rotunde
• sarcoamele cu celule fusiforme.

Sarcomul Kaposi

Este o formatiune tumorala maligna, cu aspect de placarde angiomatoase, inchise la culoare. De asemenea, sarcomul Kaposi este insotit de aparitia unor noduli indurati, de culoare violacee si a edemului difuz si dureros. Formatiunile apar initial la nivelul extremitatilor si apoi se extind la nivelul intregului organism, fiind dispuse simetric. Viscere si structurile osoase pot fi si ele interesante.

Boala se manifesta cel mai frecvent pe teritoriul Europei si Africii - unde are un caracter endemic. Sarcomul Kaposi poate conduce la moartea pacientului. Evolutia bolii este cu atat mai grava daca apare la pacientii imunodeprimati - cei cu infectii HIV/SIDA, sau cei care au primit un transplant de organ si care urmeaza tratament cu imunosupresoare. Sarcomul Kaposi mai este cunoscut si sub denumirele de Boala Kaposi sau Sarcomatoza multipla hemoragica Kaposi.

La nivel ocular, leziunea se localizeaza cu predilectie la nivelul pleoapei superioare, putand atinge dimensiuni chiar si de 2 cm. La analizele anatomopatologice se constata prezenta celulelor fusiforme si a proliferarilor endoteliului capilar.

Xantelasma

Xantelasma reprezinta o acumulare de celule conjunctivale incarcate cu grasimi, ce determina aparitia unor pete de culoare galbena, dispuse „in harta geografica”. Leziunile pot fi izolate sau pot conflua, formand adevarate placarde. Se localizeazaa de obicei catre portiunea nazala a pleoapelor. Leziunile sub forma de placarde evolueaza lent, iar daca sunt excizate, vor recidiva. Xantelasma se asociaza de cele mai multe ori cu diabetul zaharat, cu anumite dezechilibre endocrine din sfera genitala, sau cu anumite hepatopatii.

Xantelasma apare mai ales in randul femeilor. Se pare ca factorul ereditar joaca un rol important in aparitia acestor leziuni - tulburari ale metabolismului lipidelor. Analizele hematologice releva o crestere a lipidelor serice si implicit o crestere a colesterolului plasmatic.

Asa cum am mai precizat, xantelasma se localizeaza cel mai frecvent la nivelul pleoapelor inferioare, catre unghiul intern al fantei palpebrale. Leziunile se dezvolta progresiv si in absenta exciziei chirurgicale, nu regreseaza spontan. Dupa interventia chirurgicala de rezectie, cel mai adesea, leziunile din xantelasma recidiveaza.