Tumorile pituitare

Cele mai frecvente tumori pituitare sunt adenoamele. Ele sunt împărțite în trei categorii, în funcție de funcția lor biologică: adenomul benign, adenomul invaziv și carcinoamele, acestea din urmă numărând până la 0. 2% dintre tumori. Adenoamele pituitare reprezintă între 10-25% dintre toate neoplasmele craniene, iar prevalența în populația generală este de aproximativ 17%. (1)

 
Adenoamele noninvazive și nonsecretante sunt considerate benigne. Adenoamele care depășesc 10 mm sunt denumite macroadenoame, iar cele sub 10 mm diametru sunt denumite microadenoame. Cele mai multe adenoame pituitare sunt microadenoame și au o prevalență estimată la 16. 7%. Majoritatea microadenoamelor pituitare rămân adesea nediagnosticate, iar cele diagnosticate sunt descoperite accidental și sunt denumite incidentaloame. Macroadenoamele pituitare sunt cea mai comună cauză a hipopituitarismului, iar în majoritatea cazurilor acestea sunt adenoame nonsecretante.
Adenoamele invazive pot invada dura mater, osul craniului sau sfenoidul. Deși se considerau rare adenoamele clinic active, studiile recente sugerează că acestea pot afecta o persoană din 1000 din populația generală. (2)

 
În schimb, tumorile primare ale neurohipofizei sunt rare, iar în general sunt similare tumorilor primare ale sistemului nervos central. Totuși, neurohipofiza este o localizare frecventă a metastazelor.

 
Tumorile pituitare sunt neoplasme comune, iar recunoașterea manifestărilor lor este importantă, deoarece un prognostic terapeutic favorabil depinde de identificarea timpurie a leziunii.

 

Mecanism fiziopatologic

Multiple anomalii ale oncogenelor pot fi implicate în tumorigeneza pituitară. Au fost descrise: anomalii ale proteinelor-G, mutații ale genelor ras, deleții, mutații și rearanjări ale genei p53 și asocierea tumorilor pituitare cu sindromul neoplaziei endocrine multiple. Gena-1 de transformare a tumorilor pituitare este o oncogenă nou descoperită care servește ca marker al neoplaziilor endocrine.

Multe dintre tumorile pituitare sunt benigne, dar anumiți factori implicați în geneza tumorilor le pot determina rata de creștere și agresivitatea. De exemplu, prezența genei p53 se corelează cu un comportament tumoral mai agresiv.

Manifestările clinice sunt cauzate de efectul local de masă și de efectele endocrine la distanță care pot afecta o varietate de organe. Acestea sunt consecința unui exces sau a unui deficit al hormonului stimulant asupra organului țintă. Adenoamele pituitare, cu câteva excepții, nu se află sub controlul factorilor eliberatori hipotalamici. Dezvoltarea defectelor de câmp vizual bitemporal în asociere cu tumorile pituitare este explicată prin compresia pe chiasma optică.
Simptomele tumorilor nonfuncționale se împart în două categorii: efecte de masă și efecte ale hiposecreției glandei. (3)

 
Efectele de masă ale tumorilor

• tulburări ale câmpului vizual, cel mai adesea pierderea vederii periferice
• cefalee
• control anormal al mișcărilor ochilor.

Efectele hiposecreției glandulare

• lipsa apetitului, scădere în greutate sau creștere în greutate
• oboseală, menstruații absente sau neregulate
• constipație, piele uscată, infertilitate, libido scăzut
• eșecul menținerii sau inițierii unei erecții
• funcția inadecvată a ovarelor sau testiculelor
• artralgii, amețeală, hipotensiune, hiponatremie serică. (4)

 

Tipuri de tumori pituitare

Numeroase tipuri de tumori pot implica glanda pituitară și regiunea sellara, reflectând anatomia complexă a zonei.

Tumorile pituitarei anterioare:

• adenomul pituitar
• adenomul atipic
• carcinomul pituitar
• oncocitomul.

Tumorile pituitarei posterioare:

• pituicitomul, tumora cu celule granulare
• gangliocitomul.

Tumori de origine nonpituitara:

• craniofaringiomul, meningiomul
• chordomul, histiocitoza cu celule Langerhans
• metastazele.

Leziunile chistice:

• chistul șanțului Rathke, chistul arahnoid
• chistul epidermoid/dermoid.

Leziunile inflamatorii:

• hipofizita limfocitara, sarcoidoza
• hipofizita granulomatoasă.

Adenoamele pituitare
Adenoamele pituitare sunt tumori epiteliale benigne derivate din celulele intrinseci ale adenohipofizei. Adenoamele pituitare sunt clasificate în două grupuri: clinic funcționale și clinic nonfunctionale, în funcție de prezența sindromului endocrin. Majoritatea sunt adenoame funcționale, incluzând tumori producătoare de prolactină, hormon de creștere, ACTH și TSH.

 
Adenoamele nonfuncționale
Aproape o treime dintre adenoame nu sunt asociate cu date clinice sau biochimice ale excesului hormonal. Aici sunt incluse adenoamele care produc hormon foliculo-stimulant și luteinizant, adenoamele silențioase și cele cu celule nule, mai puțin diferențiate. Clinic prezintă efectele de masă locale: cefalea, deficite neurologice ale nervilor cranieni și ușoară hiperprolactinemie. (9)

 
Macroadenoamele pituitare
Pacienții cu macroadenoame pot fi asimptomatici sau pot prezenta acuze cauzate de dezechilibrele hormonale sau efectul de masă tumorală. Tumorile asimptomatice pot fi descoperite la imagistica cranio-cerebrală. Efectele hormonale pituitare depind de hormonii implicați. Panhipopituitarismul se poate manifesta cu deficit al tuturor hormonilor, dar adesea unii sunt păstrați. Cu cât tumora este mai mare, cu atât disfuncționalitatea implică mai mulți hormoni. Celulele pituitare anterioare nu sunt egal sensibile la efectele de masă. Cele mai sensibile sunt gonadotrofe și somatotrofe, în timp ce corticotrofele și tirotrofele tind să fie mai rezistente.

 
Diferite sindroame clinice sunt rezultatul activității hormonale a tumorii.

 
Hiperprolactinemia prezintă: hipogonadism, infertilitate, amenoree și galactoree. Hiperprolactinemia poate fi cauzată de producția hormonală în exces a unui prolactinom sau prin compresia unui macroadenom, indiferent de activitatea hormonală.

Excesul de corticotropina determină boala Cushing. Corticotropinoamele sunt rar macroadenoame. Supresia corticotropinei prin compresie determină deficitul glucocorticoid. Tabloul clinic al deficitului glucocorticoid secundar este mai ușor decât în insuficiența primară suprarenală, în care apare deficitul mineralocorticoid și glucocorticoid.

Excesul de tirotropina determină hipertiroidism secundar. Tirotropinoamele sunt tumori foarte rare și sunt frecvent macroadenoame. Nu este clar dacă tirotropinoamele sunt natural agresive sau dacă comportamentul agresiv și invaziv este rezultatul diagnosticului tardiv. Tirotropina inadecvată biologică se manifestă prin hipopituitarism secundar.

Excesul hormonului de creștere cu acromegalie este rezultatul unui somatotropinom, iar hormonul de creștere inadecvat se prezintă cu retard de creștere la copii, dar fără acuze la adulți.
Gonadotropinoamele sunt asimptomatice și secretă hormon foliculo-stimulant inactiv și glicoproteine hormon luteinizant-like. Sunt adesea macroadenoame și determină hipopituitarism. Rar pot conduce la hipertrofia testiculară la barbați și hiperstimulare ovariană la femei. Deficitul de gonadotropine determină hipogonadism și infertilitate. (10)

 
Carcinoamele pituitare
Sunt caracterizate de prezența diseminării craniospinale sau a metastazelor sistemice și sunt foarte rare. Majoritatea sunt tumori funcționale endocrine și secretă prolactină, urmată de hormonul adrenocorticotrop. Tumorile nonfuncționale, incluzând cele corticotrofe și gonadotrofe silențioase și chiar carcioamele celulare nule, numără puține cazuri.

Evoluția clinică a carcinomului pituitar este foarte variabilă. În majoritatea cazurilor, cursul inițial al bolii, adesea prezentând multiple recurente locale, este apoi urmată de diseminarea metastazică. Doar rar pacienții se prezintă deja cu metastaze simultan cu tumora primară.
În prezent, diagnosticul carcinomului pituitar depinde de demonstrarea extinderii metastazice. Nu există criterii morfologice pentru a diferenția adenoamele local agresive sau atipice de carcinoame, când tumora este limitată la sella. Caracteristicele morfologice standard asociate cu malignitatea (hipercelularitate, pleomorfism nuclear și celular, activitate mitotică crescută, necroză și invazia osoasă/dura) sunt adesea prezente, dar nu necesare pentru diagnostic.

 
Ca și adenoamele pituitare, carcinoamele sunt imunopozitive pentru markerii neuroendocrini, incluzând sinaptofizina și cromogranina A. Majoritatea carcioamelor sunt imunoreactive pentru prolactină sau ACTH. Rar imunoreactive pentru hormonul de creștere sau cel stimulant tiroidian. (7)

 
Oncocitomul
Este o tumoră pituitară rară a cărei histogeneză nu este complet înțeleasă încă. Deși inițial s-a considerat a deriva din celulele foliculo-stelate ale pituitarei anterioare, noile date demonstrează că aceste tumori pot deriva și din pituicite, celulele gliale intrinseci ale pituitarei posterioare.
Caracteristicele clinice și neuroimagistice ale oncocitomului sunt nespecifice, iar diagnosticul se bazează pe cele patologice. Clinic, tumora nu se diferențiază de adenoamele nonfuncționale, iar pacienții pot prezenta simptomatologia hipopituitarismului și tulburări vizuale. Cele mai multe tumori apar la adulți. Majoritatea cazurilor raportate au o evoluție clinică benignă, totuși câteva cazuri cu rezecție chirurgicală incompletă și evoluție mai agresivă au fost descrise. (3)

 
Pituicitomul
Este un subtip al astrocitomului cu originea în pituitara posterioară sau infundibulum. Aceste tumori își au originea din pituicite. Sunt tumori foarte rare și apar în decadele 5-6 ale vieții, cu o predominanță ușor masculină. Majoritatea se prezintă cu simptomatologie care reflectă un efect de masă asupra structurilor adiacente ale sellei, incluzând afectarea vederii și semne de hipopituitarism.

Neuroimagistica nu este specifică, dar arată adesea o masă solidă intrasellara, bine circumscrisă, cu extensie suprasellara. Macroscopic sunt tumori moi, pigmentate care nu se disting de adenoame. Din punct de vedere morfologic sunt compuse din celule alungite piloide, aranjate în fascicule într-un model similar astrocitomului pilocitar. La imunohistochimie nu demonstrează imunoreactivitate pentru markeri neuroendocrini sau hormoni pituitari. Deoarece sunt tumori atât de rare, comportamentul lor clinic nu a fost bine caracterizat. În cele mai multe cazuri raportate, acestea par a se comporta ca niște tumori de grad inferior cu o tendință la recurență după excizia subtotală. (6)

 
Tumorile cu celule granulare
Sunt tumori gliale care apar din pituitara posterioară. Sunt adesea tumori descoperite incidental la adulți la autopsii și doar rar se prezintă ca mase simptomatice. Tumorile granulare ale sellei sunt denumite choristome ale neurohipofizei, pituicitom cu celule granulare, mioblastom cu celule granulare și tumoreta cu celule granulare.

Sunt adesea tumori descoperite la autopsiile adulților și rar prezintă simptomatologie de masă. Există 60 de astfel de cazuri raportate în literatură. Simptomele sunt legate de dimensiunea tumorii și efectul de masă, incluzând deficite vizuale și hipopituitarism. Cazuri rare au prezentat diabet insipid și hemoragie intraventriculară. Sunt în general tumori cu creștere lentă, neoplazice benigne.
Macroscopic tumorile pituitare cu celule granulare nu se disting de adenoame. Tind să fie totuși mai ferme și cu o colorație mai închisă. Din punct de vedere morfologic sunt compuse din celule poligonale cu citoplasmă granulară abundentă, nuclei rotunzi și nucleoli uniformi. Imunoreactivitatea este variabilă.

 
Craniofaringioamele
Craniofaringioamele reprezintă 1-2% dintre neoplasmele intracraniene și aproximativ 10% din tumorile regiunii sellare. Sunt histogenetic legate de șanțul Rathke și derivă din anlagenul pituitar. Deși majoritatea craniofaringioamelor diferă de chisturile Rathke, au fost descrise și tumori cu caracteristici ale ambelor. Majoritatea apar în copilărie și adolescentă. La copii prezintă anomalii endocrinologice, precum retard de creștere și diabet insipid. La adulți, pot fi prezente simptome de compresie incluzând defecte ale câmpului vizual și hipopituitarism. Poate fi prezentă și hiperprolactinemia ușoară.
La neuroimagistică, craniofaringioamele sunt calcificate, solide sau chistice cu aspect complex lobular. Varianta adamantinomatoasă are un aspect mixt solid-chistic, față de varianta papilară, care tinde să fie solidă.

 
Alte tumori:
O varietate de alte tumori implică regiunea pituitarei și sellara.
Acestea cuprind tumori originând din:

• dura mater și straturile ce acoperă sella (meningiomul, hemangiopericitomul)
• structurile osoase (chordomul, condromul și condrosarcomul)
• maduva osoasă (plasmacitomul. Histiocitoza cu celule Langerhans).

Metastazele glandei pituitare pot număra 1% din specimenele chirurgicale, dar incidența metastazelor la autopsie pare a fi mai mare. Pituitara posterioară este mai adesea implicată față de glanda anterioară. Siturile primare frecvente sunt carcinoamele sânului și ale plămânilor. Majoritatea metastazelor pituitarei sunt clinic silențioase, totuși pot prezenta ocazional semne și simptome de diabet insipid ce pot fi atribuite afectării pituitarei posterioare. (8)

 
Leziunile inflamatorii ale glandei pituitare
Bolile primare inflamatorii ale pituitarei sunt neobișnuite și pot mima masele sellare.

 
Hipofizita inflamatorie
Este o afecțiune rară a glandei pituitare caracterizată de infiltrat inflamator focal sau difuz și în final distrugerea glandei. A fost clasificată în 3 categorii, pe baza prezentării clinicopatologice: limfocitara, granulomatoasă și xantomatoasa. Dintre acestea cea mai comună este forma limfocitară.

 
Hipofizita limfocitară
Este o entitate rară care afectează mai ales femeile în ultimul trimestru de sarcină sau în perioada postpartum imediată, fiind foarte rară la bărbați. Este considerată a fi autoimună; anticorpii direcționați împotriva celulelor pituitare au fost demonstrați. Pacienții pot manifesta simptome de masă pituitară în expansiune și/sau semne de hipopituitarism parțial sau panhipopituitarism. Prolactina serică poate fi ușor ridicată. A fost descris și diabetul insipid la unii pacienți.

 
Hipofizita granulomatoasă
Față de hipofizita limfocitară, forma granulomatoasă nu are legătură cu sarcina și nu are o predilecție pentru sexul pacienților, dar afectează mai ales femeile de vârstă medie sau în vârstă. Majoritatea pacienților prezintă hipopituitarism. Macroscopic tumora este fermă și gălbuie, fata de adenoamele moi. (3)

 

Diagnostic

Testele de laborator includ măsurarea nivelelor bazale și în dinamică ale hormonilor în funcție de tumora studiată. Toate tumorile trebuie testate hormonal, incluzând: prolactina, tirotropina, tiroxina, adernocorticotropina, cortizolul, LH, FSH, estradiol, testosteron, hormon de creștere, factor de creștere insulin-like 1 și subunitatea alfa a glicoproteinei.

 
Imagistica glandei este importantă în confirmarea diagnosticului. Radiografiile plane ale craniului nu demarchează bine țesuturile moi și au fost înlocuite cu studiile CT și IRM.
Scanarea CT detectează mai bine structurile osoase și calcificările din țesuturile moi decât radiografia și IRM. Scanările CT sunt utile la pacienții la care IRM este contraindicat, de exemplu pacienții cu pacemakers sau implanturi metalice.
Testarea câmpurilor vizuale trebuie efectuată, mai ales în tumorile care implică chiasma optică. Severitatea defectelor vizuale poate dicta un tratament mai agresiv. (10)

 

Tratament

Tratamentul inițial pentru tumorile pituitare este cel chirurgical. Scopul este înlăturarea completă a masei sau chistului și păstrarea normală a funcției pituitarei, creierului și vizuale. Dacă masa este localizată în zona pituitarei, operația se va face prin sinusurile nazale (transsfenoidal). Dacă masa se găsește deasupra pituitarei, abordul chirurgical se face transcranian. Dacă masa tumorală nu poate fi excizată complet, medicul poate recomanda radioterapie (în special pentru pacienții cu craniofaringioame). (4)

 
Radioterapia este în general folosită ca terapie secundară pentru tumorile endocrin-inactive. Pentru pacienții cu tumora pituitara reziduală după terapia inițială, iradierea sau repetarea operației sunt ambele indicate dacă tumora crește pe RMN-urile efectuate. Ambele tipuri de radiochirurgie stereotactică sau convențională sunt eficiente în controlul creșterii tumorale, dar radiochirurgia stereotactică oferă o doză mai mare de radiație tumorei în condiții sigure. De asemenea, iradierea clasică determină pierderea funcției pituitare rămase în 5-10 ani. Radiochirurgia stereotactică poate de asemenea determina pierderea funcției pituitare, dar mai puțin frecvent decât radioterapia externă. (5)