Tumorile peniene

Tumorile peniene reprezinta un procent redus din totalul neoplasmelor in America de Nord si Europa (aprox. 5 %) si mult mai ridicat in tarile subdezvoltate din Africa si America de Sud.

Cauze

Tumorile peniene afecteaza in general barbati peste 40 de ani cu o conditie socio-economica precara. Printre factorii cauzali incriminati se numara igiena locala defectuoasa, subnutritia, infectii virale (papovavirusuri care la partenerele celor afectati produc de 7 ori mai frecvent cancer de col uterin), maladiile precanceroase cum ar fi eritroplazia Queyrat, boala Bowen, leucoplakia, condilomatoza Buschke-Lowenstein). Asadar profilaxia s-ar putea face indepartand majoritatea acestor factori.

Anatomie patologica

Modificarile histopatologice aparute la nivelul penisului se grupeaza in modificari precanceroase (lecoplakia, condilomatoza giganta Buschke-Lowenstein sau condiloma acuminatum, balanita xerotica obliteranta) carcinoame in situ (eritroplazia Queyrat – placi catifelate rozii la nivelul glandului si boala Bowen – placi eritemo-scuamoase la nivelul corpului penian) si cancer propriu-zis.

Leucoplakia este o leziune care apare frecvent la diabetici sub forma unei placi situate la nivelul meatului extern caracterizata din punct de vedere histologic prin leziuni de tip hipercheratoza, paracheratoza si acantoza. Condiloma acuminatum este o formatiune vegetanta produsa de infectia cu papovavirusuri. Forma de cancer cea mai frecvent intalnita este rerezentata de epiteliomul spinocelular (carcinom epidermoid spinocelular).

Leziunea initiala nodulara ulcereaza si prolifereaza devenind vegetanta. Local invadeaza din aproape in aproape corpii cavernosi si uretra si se insoteste de adenopatie inghinala (de natura maligna sau inflamatorie), tegumentele scrotului si hipogastrului. Extensia pe cale limfatica se face spre ganglionii locoregionali si la distanta. Metastazele apar pe cale hematogena cel mai adesea in plamani, ficat, creier.

Simptome

Simptomatologia progreseaza odata cu cancerul. Pentru inceput apare o formatiune (de dimensiuni mici, nedureroasa) care poate cel mult deranja din punct de vedere estetic. Ulterior se produce marirea de volum a glandului, aparitia disuriei si a unei supuratii pestilentiale, retentie de urina, hematurie. Evolutia naturala poate ajunge chiar pana la autoamputatii de penis de cauza inflamatorie sau/si tumorala.

Examenul clinic

La inspectie se observa leziunea care poate avea aspect ulcerativ, proliferativ, supurativ; glandul este marit in volum si decalotarea este impiedicata prin fimoza. Palparea bilaterala a regiunii inghinale evidentiaza adenopatia multipla cu aspectul caracteristic de „closca cu pui”; ganglionii pot fi mobili sau nu si nedurerosi. Examenul digital rectal se face pentru determinarea extensiei pelvine.
Investigatiile paraclinice necesare confirmarii diagnosticului clinic si stadializarii sunt urmatoarele: urografie intravenoasa, tomografie computerizata, examenul bioptic al leziunii si al ganglionilor, rezonanta magnetica nucleara, ultrasonografie, scintigrafie osoasa si radiografie pulmonara. Hemoleucograma poate evidentia semnele suprainfectiei tumorii (leucocitoza)

Stadializare

T – Tumoarea primara
Tis – carcinom in situ cuprinde printre altele maladia Bowen si eritroplazia Queyrat;
Ta – carcinom verucos neinvaziv;
T1- invazia structurilor conjunctive subepiteliale;
T2- prinderea corpului spongios sau cavernos;
T3 – invazia uretrei si prostatei;
T4 – invazia altor structuri vecine.
N – afectare ganglionara
Nx- nu e posibila stadializarea
N0 – ganglionii regionali nu sunt invadati;
N1 - invazia unui ganglion inghinal superficial;
N2 – mai multor ganglioni superficiali sau invazie bilaterala;
N3 – invazia ganglionilor inghinali profunzi sau pelvini;
M- Metastaze
Mx – stadializarea nu poate fi facuta din lipsa de date
M0 – fara metastaze;
M+ metastaze urmata de organul afectat

Diagnosticul diferential se face cu:

• sancrul luetic (serologie si evidentierea directa a Treponemei prin examinare in camp intunecat)
• sancroidul (produs de Haemophylus ducrei evidentiat prin culturi),
• boala Peyronie sau induratia plastica a corpilor cavernosi apare sub forma unor placi dure,
• leucoplakia, condilomatoza Buschke- Lowenstein precum si alte afectiuni benigne sau precanceroase pot fi diferentiate doar prin examenul histopatologic.

Complicatiile posibile apar fie ca o consecinta a invaziei locale (care se poate suprainfecta), fie datorita metastazelor. Cuprind supuratia locala, sindromul anemic, retentie de urina, fracturi osoase, insuficienta hepatica, sangerare.

Supravietuirea la 5 ani variaza in functie de extensia ganglionara de la 90 % in cazul lipsei acesteia, la 50 % in cazul prinderii ganglionilor inghinali superficiali, la 20 % in cazul afectarii ganglionilor inghinali profunzi sau iliaci si este aproape de 0 in cazul prezentei metastazelor.

Tratament

Tratamentul presupune confirmarea histologica prealabila a leziunii.

Tratamentul chirurgical variaza in functie de marimea si localizarea tumorii. Leziunile minore localizate la nivelul preputului beneficiaza de circumcizia cu margini de siguranta oncologica. In cazul localizarii leziunii la nivelul glandului sau a tecii penisului se practica amputatia partiala de penis sau amputatia totala insotita de uretrostomie perineala. In cazul invadarii scrotului si perineului se practica emasculatie, hemipelvectomie sau hemicorporectomie – interventii mutilante care presupun emasculatie, cistoprostatoveziculectomie si rezectia ramurilor pubiene inferioare cu limfodisectie inghinala si care aduc un beneficiu controversat in ceea ce priveste speranta de viata.
Limfadenectomia inghinala bilaterala este necesara in cazul adenopatiei aparute inca de la descoperirea bolii.

Terapia laser poate fi o solutie pentru stadiile incipiente (Tis, Ta, T1) si foloseste CO2-laser si YAL-laser.

Radioterapia are rezultate mediocre data fiind radiorezistenta carcinomului scuamos care necesita doze mari (cca. 6000 Rd) astfel incat efectele adverse sunt foarte numeroase (fistule, necroza de penis, stricturi, stenoze, dermita radica, limfedemul membrului inferior). Se practica totusi in cazurile depasite chirurgical (fongus tumoral masiv), recidive, leziuni superficiale foarte mici sau in cazul refuzului interventiei chirugicale.

Chimioterapia foloseste 5- fluorouracil splicat local cu bune rezultate in Tis. Ca tratament adjuvant sau neoadjuvant se foloseste bleomicina, cisplatin, vincristina.