Tumorile tiroidiene (neoplasme tiroidiene)

Tiroida este una dintre cele mai frecvente localizări ale tumorilor din sfera endocrină. Acestea se împart în forme benigne și forme maligne, cu mențiunea că tipul majoritar este cel benign.

Cu toate acestea, din cauza manifestărilor inițiale asemănătoare este foarte important ca toți nodulii tiroidieni să fie tratați cu seriozitate, astfel încât orice formațiune malignă să fie surprinsă într-un stadiu cât mai incipient. Diagnosticul de certitudine al tipului de tumoră se pune în urma analizei istoricului pacientului, realizării examenului clinic, a unei ecografii și a unei biopsii.

• Tumorile benigne cele mai frecvente sunt adenoamele tiroidiene, care la rândul lor din punct de vedere histologic se împart în papilare, foliculare sau cu celule Hurthle; cele mai întâlnite sunt cele foliculare.
• Tumorile maligne pot fi primare sau metastatice. Formele primare în funcție de tipul celular aflat la origine se împart la rândul lor în cele cu origine epitelială și cele cu origine non-epitelială. Fiecare dintre aceste tipuri are particularitățile ei legate de vârsta de incidență maximă, gradul de severitate și frecvență. (1, 2)  

Cauze și factori de risc

La baza dezvoltării tumorilor stă existența unei mutații genetice ce modifică modul normal de funcționare și diviziune celulară. Cauza de apariție a acestor mutații nu este însă cunoscută complet, cu toate că s-au detectat câțiva factori de risc.

• Cel mai important factor de risc este expunerea la radiații ionizante; cu cât expunerea se produce la o vârstă mai mică, cu atât crește riscul de apariție a tumorii.  
• Sexul feminin este de asemenea un factor de risc, cancerele tiroidiene întâlnindu-se de aproximativ 3 ori mai frecvent la femei decât la bărbați.  
• Deși cancerul tiroidian se poate întâlni la orice vârstă, cele mai multe cazuri au fost raportate la pacienți de 40-50 de ani pentru sexul feminin și 60-70 de ani pentru sexul masculin.  
• Un alt factor de risc este dieta săracă în iod. A fost observat faptul că în zonele cu deficit de iod cancerul tiroidian se întâlnește mult mai frecvent.  
• Diferite afecțiuni moștenite sau istoric familial se asociază cu un risc crescut de cancer tiroidian: carcinomul medular tiroidian familial, sindromul MEN2 (multiple endocrine neoplasia), polipoza familială, orice tip de cancer tiroidian la o rudă de gradul I.  

Important de înțeles este că prezența factorilor de risc nu obligă la apariția neoplasmului și de asemenea, există multe persoane afectate la care nu s-a putut descoperi prezența unor factori de risc cunoscuți. (3, 4)

Semne și simptome

Cele mai frecvente manifestări întâlnite în cazul tumorilor sunt:

• prezența unui nodul la nivelul regiunii anterioare a gâtului; trebuie reținut că simpla prezență a acestei formațiuni nu este sugestivă pentru tipul de tumoră, dar majoritatea sunt benigne; elemente sugestive pentru malignitate sunt absența durerii și creșterea rapidă în dimensiuni.  
• răgușeala sau alte modificări ale vocii care persistă în absența unui context infecțios; prezența acestui simptom este sugestivă pentru malignitate, apărând în urma invaziei nervului laringeu recurent; 
  
• disfagie (dificultate la înghițit); 
  
• dispnee (dificultate la respirație); 
  
• tuse seacă ce persistă în absența unei infecții; 
  
• durere în regiunea anterioară a gâtului.  

Destul de rar se pot întâlni și alte simptome, care sunt însă specifice pentru carcinomul tiroidian medular: diaree asociată cu înroșirea tegumentelor. În acest tip de cancer proliferează celulele producătoare de calcitonina, ceea ce va duce la eliberarea în torentul sangvin a unor cantități crescute ale acestui hormon răspunzător de apariția simptomelor menționate.

De reținut este faptul că simpla prezență a uneia sau mai multora dintre manifestările enumerate nu implică în mod obligatoriu prezența cancerului. Pentru diagnosticul de certitudine este necesară realizarea examenului clinic și paraclinic. Niciodată nu se va pune diagnosticul de cancer tiroidian doar pe baza manifestărilor clinice! (4, 5, 6)

Diagnostic

Diagnosticul clinic

În urma discuției cu pacientul se selectează elementele semnificative din antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale, manifestările descrise, istoricul bolii și se detectează prezența unor factori de risc relevanți pentru tumorile tiroidiene. Apoi se va realiza examenul clinic al pacientului ce constă într-o examinare locală, regională și generală.

Examenul local constă în primul rând în evaluarea prin inspecție a regiunii anterioare a gâtului, atât în poziție normală a capului cât și în hiperextensie a gâtului. În al doilea rând se realizează palparea atentă a tiroidei, urmărindu-se detectarea unor noduli și a caracteristicilor acestora. Sugestivă pentru malignitate este prezența unor noduli fermi, nedureroși, aderenți la planurile profunde. Important de reținut este că nodulii cu dimensiunea mai mică de 1cm nu pot fi detectați prin palpare, fiind necesară evidențierea lor printr-o ecografie tiroidiană.
 

Examenul regional constă în palparea grupurilor ganglionare regionale. 

Examenul general va evalua toate celelalte aparate și sisteme pentru detectarea unor eventuale semne care pot ajuta diagnosticul. Uneori se pot decela semne de hipertiroidism (tahicardie, accentuarea reflexelor osteotendinoase, hipotonia musculaturii proximale), sugestive pentru o formațiune benignă cu funcție autonomă. În cazuri severe se pot descoperi semne ale extinderii neoplaziei tiroidiene.  

Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul paraclinic este foarte important în cazul unei formațiuni tiroidiene pentru că doar în urma acestuia se poate diferenția o structură benignă de una malignă. El constă într-o serie de analize de laborator, imagistice și histologice.

1. Investigațiile de laborator nu pot pune singure diagnosticul final, însă ele permit evaluarea funcției tiroidiene, importantă în orientarea alegerii testelor ulterioare.

• Nivelul seric de TSH – poate fi crescut dacă tiroida nu produce suficienți hormoni tiroidieni. În cancerul tiroidian este de obicei normal. Nivelul tirotropinei ajută în alegera metodei de evaluare imagistică, ecografie sau scintigrafie tiroidiană.  
• Nivelul seric al T3, T4 (principalii hormoni tiroidieni) – de asemenea evaluează funcția tiroidiană. În cancerul tiroidian cel mai frecvent producția lor este normală.  
• Calcitonina – este un hormon produs de celulele C din tiroidă; aceste celule sunt cele care proliferează necontrolat în carcinomul tiroidian medular, așadar această analiză poate fi foarte utilă în detectarea unei astfel de tumori, mai ales în cazul pacienților cu antecedente heredocolaterale de astfel de patologie.  
• Antigenul carcinoembrionic – poate fi crescut (nu întotdeauna!) în cazul carcinomului tiroidian medular.  

2. Investigațiile imagistice sunt extrem de importante; ele pot detecta tumori subclinice de dimensiuni foarte mici, pot evalua gradul de extensie al unei tumori și de asemenea sunt utile în urmărirea eficienței tratamenului.

Ecografia tiroidiană – este o investigație neinvazivă, neiradiantă de primă linie în evaluarea unui nodul tiroidian care însă nu poate decât să orienteze diagnosticul. Semne sugestive pentru malignitate sunt: 

• nodul hipoecogen;
  
• prezența microcalcificărilor în interiorul nodulului;
  
• absența halo-ului periferic;
  
• margini neregulate;
  
• nodul solid;
  
• forma „mai înalt decât lat”;
  
• flux sangvin intranodular.

Scintigrafia tiroidiană – este de asemenea o investigație neinvazivă, care poate orienta diagnosticul spre o formațiune benignă sau malignă. De asemenea, este utilizat și pentru evaluarea extinderii unui cancer tiroidian, excepție făcând carcinomul tiroidian medular. Testul constă în introducerea în organism (fie pe cale orală, fie pe cale intravenoasă) a unei cantități reduse de iod radioactiv (I-131). Iodul va ajunge la nivel tiroidian și va fi evaluat modul său de distribuție la acest nivel. În funcție de modul de captare al I-131, nodulii tiroidieni se împart în noduli „reci” (captează mai puțin decât restul țesutului) și noduli „fierbinți” (captează mai mult decât restul țesuturilor). Nodulii „fierbinți” de obicei nu sunt canceroși, însă cei „reci” pot fi în atât maligni cat și benigni. 

Tomografia computerizată – este o investigație neinvazivă, dar iradiantă. Ea permite detectarea tumorilor de dimensiuni mici și a gradului de extindere, atât local cât și în restul organismului.  

IRM – este o investigație neinvazivă și neiradiantă ce oferă aceleași informații ca și ecografia sau tomografia computerizată în legătură cu țesutul tiroidian, însă aduce informații mult mai exacte despre o eventuală extindere la nivel cerebral și medular. Examinarea durează mai mult decât ecografia sau CT-ul.  

PET-scan – este o investigație neinvazivă care permite evaluarea extinderii la distanță a unui cancer tiroidian.  

3. Evaluarea citologică/histologică a țestului extras de la nivelul nodulului tiroidian printr-o biopsie (cel mai frecvent aspirativă cu ac subțire) este singura metodă ce permite punerea diagnosticului de certitudine de cancer tiroidian și în același timp stabilirea tipului de cancer. Niciodată nu este însă prima investigație realizată în urma detectării palpatorii a unui nodul. Rezultatul acestui tip de test poate fi „benign”, „malign”, „nedeterminat” și „nondiagnostic”. Studii statistice susțin că aproape 70% dintre evaluări sunt „benigne” și doar 4% sunt „maligne”. Rezultatul obținut permite alegerea corectă a tratamentului instituit. (3, 4, 5)

Tratament

Tratamentul cancerului tiroidian este complex, la realizarea lui participând medicul chirurg, medicul endocrinolog, medicul oncolog și medicul radiolog. Există mai multe metode utilizate care de mult ori se asociază:

• intervenția chirurgicală;
  
• administrarea de iod radioactiv;
  
• administrarea de hormoni tiroidieni;
  
• radioterapia;
  
• chimioterapia.  

Forma de tratament aleasă variază pentru fiecare pacient în funcție de tipul histologic al tumorii, de încadrarea într-un stadiu TNM și într-o anumită categorie de risc. Majoritatea neoplasmelor tiroidiene sunt vindecabile dacă nu s-au extins în alte regiuni ale corpului; în restul cazurilor se va încerca eliminarea cât mai completă a celulelor canceroase pentru a încetini evoluția bolii și uneori se vor realiza proceduri cu scopul de ameliorare a simptomatologiei (tratament paliativ). (4, 5)

De reținut

Tumorile tiroidiene pot fi maligne sau benigne, însă majoritatea sunt benigne! 

• Manifestările inițiale sunt asemănătoare și de aceea este foarte important să vă prezentați la medic pentru orice formațiune nodulară apărută la nivelul gâtului! 
• Cel mai important factor de risc este reprezentat de expunerea la radiații ionizante la nivelul capului și gâtului, mai ales în copilărie! 
• În cazul unei tumori maligne, cu cât diagnosticul și ulterior tratamentul se realizează mai precoce, cu atât prognosticul este mai bun!