Tumorile esofagiene benigne

Dintre tumorile esofagiene benigne, cel mai frecvent este leiomiomul. Este mai frecvent la barbati, tipic dupa 40 de ani. Peste 50% dintre pacienti sunt asimptomatici, tumorile esofagiene fiind descoperite la autopsie sau radiologie.

La pacientii simptomatici disfagia si durerea vaga sunt simptomele tipice. Acestea pot fi prezente cu o durata de doi ani inaintea diagnosticului. Majoritatea leiomioamelor sunt descoperite in treimea inferioara a esofagului, iar 97% dintre acestea sunt intramurale.

Aproximativ doua treimi dintre tumorile esofagiene benigne sunt leiomioame; urmatoarele in ordinea frecventei sunt polipii si chisturile.

Examenul radiologic baritat pune in evidenta un defect de umplere bine delimitat cu pliuri adiacente nemodificate. Endoscopia pune diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferential se face cu tumorile esofagiene maligne si cu compresiunea determinata pe esofag de tumori extraesofagiene.

Tumorile esofagiene benigne pot determina urmatoarele complicatii:

• compresiunea traheei
• tuse
• dispnee si cianoza
• stenoza esofagiana
• ulceratie si hemoragie digestiva superioara.

Tratamentul chirurgical consta in excizia tumorii.

Limfangioamele

Limfangioamele sunt malformatii ale sistemului limfatic care apar cu predilectie in zona cervicala. 50% sunt prezente de la nastere iar 70% sunt diagnosticate la varsta de 2 ani.

Desi nu exista un consens asupra modului de aparitie a acestora se presupune ca se dezvolta prin sechestrarea aberanta a unor portiuni din sistemul limfatic. Zonele sechestrate nu mai fac legatura cu canalele mari de drenare limfatica si ramin functionale dar blocate. Marirea rapida de volum a acestor leziuni neoplasmice se observa mai ales in cadrul unor infectii ale tractului respirator superior sau prin traumatizarea sau hemoragia aparuta intralezional.

Limfangioamele sunt considerate a fi mai degraba malformatii decat neoplasme.

Tabloul clinic cuprinde hemoragia frecventa de suprafata, disfagie, probleme respiratorii si infectii severe.
Diagnosticul se pune pe baza aspectelor endoscopice si radiologice. Leziunea apare ca o masa superficiala, moale care modifica anatomia locala, clara sau albastruie datorita unei componente vasculare.

Tratamentul cuprinde tehnici de rezectie a cisternelor profunde datorita recidivelor frecvente, crioterapie, scleroterapie si cauterizare. Vaporizarea cu dioxid de carbon a dat rezultate bune.

Leiomiomul

Este cea mai frecventa tumora esofagiana benigna. Apare dupa 30 de ani mai ales la barbati. Leiomioamele sunt tumori mici de 2-4 cm, fiind descoperite de obicei intamplator la un examen radiologic baritat efectuat in alt scop. Se dezvolta intramural, intraluminal sau extraesofagian.

Leiomioamele iau nastere din celulele musculare netede ale stratului muscular esofagian. Dezvoltarea tumorii intinde mucoasa, urmata de necrozare si sangerare. In formele multiple sunt prezente mai multe formatiuni nodulare sferice care dau aspect boselat interesind partial sau total peretele esofagian cu aspect de stenoza.

Leiomiomatoza este o leziune rara si distincta in care intreaga portiune de muschi neted a esofagului devine miomatoasa, lumenul se largeste si apare un proces de fibroza tisulara intinsa, vasele si nervii sunt hipertrofiati cu celule musculare si celule plasmocitare.
Anatomic apar numerosi noduli miomatosi mici care conflueaza, interesand esofagul in intregime.

Leiomioamele sunt asimptomatice o lunga perioada de timp ca urmare a ratei scazute de crestere a tumorii. Fenomenele clinice se instaleaza cand diametrul este mai mic de 5 cm.

Tabloul clinic cuprinde:

• disfagia cu evolutie lunga, variabila ca intensitate
• disconfort toracic sau epigastric
• senzatie de plenitudine cu dureri si iradiere in spate
• anorexia, regurgitatiile, eructatii.

Diagnosticul se bazeaza pe examinarea radiologica si endoscopica. Radiologic tumorile intramurale determina o imagine semilunara cu margini drepte si mucoasa intacta. Tumorile mari dau o deviere a esofagului cu aspect de stenoza in dreptul formatiunii.
Biopsia desi necesara nu se recomanda din cauza consistentei tumorii si a pericolului de hemoragie.
Endoscopia cu ecografie endoluminala si tomografia computerizata sunt metode utile care dau informatii despre localizare, marime dar nu pot diferentia un leiomiom de un leiomiosarcom.

Tratamentul este chirurgical si depinde de marimea, localizarea tumorii, aspectul mucoasei de suprafata si interesarea altor organe. Tumorile mici pot fi enucleate, iar daca defectul de substanta este prea mare se face acoperirea cu lambouri de pleura, pericard, diafragm sau muschi intercostali.
In cazul tumorilor mari se va efectua rezectia esofagiana cu refacerea continuitatii prin ascensionarea stomacului sau a interpozitiei unui segment de intestin/colon.

Metode alternative de tratament sunt:

• lumpectomia prin aspiratie endoscopica
• rezectia endoscopica cu laserul
• enucleerea asistata toracoscopic cu balonas intraluminal

Polipii fibrovasculari

Sunt tumori esofagiene benigne rare, epiteliale si prezinta interes prin posibilitatea lor de transformare maligna, regurgitarea la nivelul gurii cu pericol de asfixie si moarte. Apar mai frecvent la sexul masculin peste 50 de ani.
Se dezvolta mai ales pe esofagul cervical.

Anatomopatologic pot fi clasificati astfel:

• polip mucos constituit dintr-o stroma vasculara acoperit de mucoasa intacta, cu aspect pediculat; dimensiuni variabile de la 2 cm pana la 15 cm lungime; unic sau multiplu
• polip adenomatos, localizat pe esofagul terminal, se dezvolta pe zoneole de mucoasa gastrica ectopica; poate fi pediculat sau sesil, sub 2 cm.

Tabloul clinic cuprinde:

• disfagia
• regurgitarea polipului cu fenomene de asfixie
• regurgitarea alimentelor recent inghitite
• scaderea in greutate si anorexia.

Diagnosticul presupune examenul radiologic care descopera polipi mari care dau imagini lacunare. Endoscopia identifica formatiunile dupa baza de implatare si permit extirparea cu biopsie.

Tratamentul este in functie de localizare, forma, numarul si marimea polipilor. In localizarile cervicale polipectomia endoscopica este metoda de electie. In cele mijlocii si inferioare cu formatiuni mari toracotomia cu esofagotomie si polipectomie sunt metoda clasica.

Chisturile esofagiene

Sunt considerate a doua tumora benigna ca frecventa, dupa leiomiom. Sunt frecvente la copii iar la adulti afecteaza sexul masculin de sase ori mai mult decit cel feminin. Pot fi congenitale sau chisturi de retentie ale glandelor esofagiene.
Se considera ca majoritatea iau nastere prin defecte de coalescenta si erori de vacuolizare ale intestinului primitiv. Chisturile de retentie apar ca urmare a obstructiei glandelor mucoase esofagiene adulte, au dimensiuni reduse, de 2-3 cm. Au continut clar, mucoid sau brun. Daca instructura lor se gaseste tesut gastric secretia acida este prezenta determinind ulceratii urmate de hemoragii.

Tabloul clinic cuprinde urmatoarele manifestari:

• fenomene esofagiene de obstructie prin diminuarea lumenului
• compresiune pe organele din jur cind sunt mari
• disfagie, regurgitatii
• varsaturi, anorexie, pierdere in greutate
• fenomene respiratorii: dispnee, tuse, wheezing - facilitind infectiile respiratorii
• durere datorita hemoragiilor intrachistice.

Diagnosticul se pune pe anamneza si radiologie care prezinta o masa extramucoasa cu imagine lacunara care poate comunica cu lumenul esofagului. Endoscopia si computer tomografia stabilesc localizarea, forma si marimea tumorilor.

Tratamentul de electie consta in rezectia pe cale clasica sau minim invaziva. Rezectia pe cale endoscopica este posibila pentru chisturile submucoase care se pot separa usor de esofag. In caz de aderente se va efectua mulgerea epiteliului chistic pentru a preveni recidiva.

Papilomul esofagian

Provine din mucoasa acoperita de epiteliu scuamos si a carui ax fibromuscular deriva din submucoasa. Apare sub forma sesila, pediculat, de dimensiuni variabile.
Etiologia este controversata sugerindu-se implicarea refluxului si iritatiei cronice a mucoasei.

Diagnosticul si tratamentul sunt asemanatoare polipilor.

lipomul esofagian

Este cea mai intalnita tumora benigna a tesuturilor moi. Sunt tumori ale tesutului gras, cu crestere lenta, ce formeaza mase lobulate incapsulate. In tractul gastric lipoamele se prezinta ca tumori grase submucoase.

Tabloul clinic poate fi asimptomatic. Eroziunea superficiala a acestora poate duce la hemoragie, iar cresterea lor la obstuctie intraluminala. Disfagia, regurgitatia, varsaturile si refluxul sunt alte manifestari intalnite. Lipoamele esofagiene pot fi asociate cu aspiratia si infectiile respiratorii consecutive.

Diagnosticul cuprinde radiologia cu contrast si endoscopia digestiva. Pentru a fi diferentiate de un liposarcom este necesara biopsia cu ac fin si examenul anatomopatologic.

Tratamentul medical presupune excizia endoscopica. Cel chirurgical presupune excizia tumorei si a capsulei acesteia pentru a preveni recidivele locale. Acestea sunt formatiuni lobulate si este important eliminarea tuturor lobulilor.

Schwanomul, fibromul sunt tumori conjunctive benigne rar intalnite, ale caror manifestari clinice si metode de diagnostic si tratament sunt comune tuturor acestor tipuri de leziuni esofagiene.

Hemangiomul

Este o tumora benigna dar cu potential malign. Se dezvolta din vasele submucoase. Pot fi capilare sau cavernoase, sesile, granulate, de culoare rosie-violacee. Formatiunile sunt friabile si de dimensiuni variabile si pot determina disfagie dar cel mai frecvent prin ruptura vaselor dau hemoragii importante greu de tratat.

Diagnosticul este radiologic dar mai ales endoscopic. Se confunda cu varicele esofagiene: hemangiomul cavernos apare endoscopic ca o tumora submucoasa de 3 cm diametru, de culoare albastra situata in 1/3 medie a esofagului. Ecografia endoluminala Doppler arata o masa omogena fara flux sanguin in patura submucoasa a esofagului. RMN nu da imagini caracteristice.

Tratamentul este necesar pentru oprirea unei hemoragii cu punct de plecare din hemangiom. Scleroterapia endoscopica sau fotocoagularea laser sunt metode obisnuit folosite cu rezultate favorabile. Rezectia chirurgicala se va indica in hemoragiile mari in care hemangiomul este implicat.