Tumorile cardiace

Tumorile cardiace primare sunt tumori care se dezvolta din tesuturile normale care alcatuiesc inima. Sunt diferite astfel de tumorile cardiace secundare, care sunt fie metastaze din alte parti ale corpului, fie infiltrate ale cordului prin extensie directa din tesuturile invecinate.

Cea mai intilnita tumora cardiaca este mixomul. In seriile chirurgicale, mixomul cuprinde 77% din toate tumorile primare ale inimii. Tumorile mai rare cuprind lipoamele si tumorile chistice ale regiunii nodale atrioventriculare.

Aproximativ 20% dintre tumorile primare ale inimii sunt de natura maligna. Tumorile maligne cuprind rabdomiosarcomul, angiosarcomul, mixosarcomul, fibrosarcomul, leiomiosarcomul, sarcoamele cu celule reticulare, tumora cu celule mici rotunde desmoplastice si liposarcomul. Sarcoamele cardiace pot apare la orice virsta, dar sunt cel mai adesea descoperite la pacienti intre 20-40 de ani. Au o incidenta egala intre sexe.

Un subgrup de tumori sunt cele descoperite pe valvele cardiace. Tumorile care afecteaza valvele inimii au o distributie egala intre cele patru valve. Marea majoritate a acestora sunt fibroelastoame papilare. Tumorile primare ale valvelor cardiace apar mai ales la barbati. Desi cele mai multe tumori valvulare nu sunt maligne, acestea determina cele mai multe simptome asociate cu functia aparatului valvular, incluzind simptome neurologice in unele cazuri si stop cardiac subit.

Cele mai multe tumori ale inimii au o evolutie benigna si nu sunt direct fatale. Totusi, chiar si tumorile benigne pot fi letale datorita extensiei directe in sistemul de conducere electric al inimii (determinind bloc total sau aritmii fatale) sau datorita embolilor tumorali care pot avea sechele fatale. Tumorile maligne ale inimii au un prognostic defavorabil. Sarcoamele cardiace duc la deces in general la 2 ani de la diagnostic, datorita infiltrarii rapide a miocardului inimii si a obstructiei fluxului normal al singelui coronarian.

Cauze si factori de risc

Mutatiile genei protein kinazei A (PKA) sunt identificate la pacientii cu complex Carney si mixoame. O mutatie a genei care determina neurofibromatoza este prezenta la pacientii cu neurofibromatoza si tumori cardiace. Nu este sigur daca aceste mutatii sunt direct legate de neurofibromatoza, desi o legatura este probabila.

Studiile au descris o relatie intre angiogeneza si cresterea tumorala. Mixoamele cardiace produc factor de crestere endotelial, inducind probabil angiogeneza pentru cresterea tumorilor. Neoangiogeneza este implicata in dezvoltarea maselor intracardiace, benigne sau maligne. Aceasta relatie este importanta pentru posibila dezvoltare a unor terapii adjuvante pentru inhibitia tumorala.

Semne si simptome

Tumorile cardiace produc o varietate larga de simptome prin diferite mecanisme:
- masa tumorala poate bloca fluxul de singe intracardiac sau interfera cu functia valvelor conducind la tulburari hemodinamice
- invazia locala poate duce la aritmii sau insuficienta cardiaca
- epansamentele pericardice pot determina tamponada
- tumorile pot emboliza cauzind infarcte sistemice si/sau pulmonare
- tumorile pot determina simptome sistemice sau constitutionale cu pirexie si scadere in greutate
- poate apare hemoliza mecanica
- sunt observate efectele biochimice (VSH ridicat).

Unele tumori nu produc simptome si devin evidente fiind descoperite incidental, mai ales astazi, odata cu folosirea larga a tehnicilor imagistice noninvazive. Cei mai multi pacienti prezinta simptome ale insufcientei cardiace congestive sau ale obstructiei venei cave superioare. Cel de-al doilea cel mai comun simptom este embolizarea. In functie de localizarea anatomica a tumorii, unele simptome speciale si semne fizice pot fi grupate datorita afectarii pericardice, miocardice si endocardice.

Datorita tablourilor clinice nonspecifice este necesar un indice inalt de suspiciune, iar pirexia, rata de sedimentare a eritrocitelor, anemia si trombocitopenia pot indica afectarea cardiaca in boala neoplazica, fiind recomandata o echografie acestor pacienti, cind au fost eliminate alte cauze.

Tumorile cardiace benigne

Mixomul

Mixomul este cea mai frecventa tumora primara benigna a cordului si se dezvolta din endocard ca o masa polipoida si pedunculata care se extinde in camera cardiaca. Simptomele sunt nespecifice, facind diagnosticul dificil. Acestea pot varia de la semne de insuficienta congestiva cu murmur si aritmii cardiace pina la semne sistemice cu VSH ridicat si cresterea gama-globulinelor. Cea de-a doua manifestare comuna este fenomenul embolic, care poate apare in circulatia pulmonara si sistemica.
Majoritatea pacientilor au intre 30 si 60 de ani. Distributia intre sexe este egala, totusi cu o preponderenta feminina. Cele mai multe cazuri sunt sporadice, dar 3% sunt familiale si asociate cu sindroame. Pacientii familiali sunt mai tineri si au leziuni multiple drepte. Afectarea familiei sugereaza un model de mostenire autosomal dominant cu fenotip variabil. Acestea asociaza nevii albastri, mixoamele mucocutanate, lentiginoza si efelidele.

Aspectul macroscopic:
Mixoamele sunt localizate mai ales in atrii (75% in cel sting si 15-20% in dreptul) si sunt atasate de septul atrial. Cele mai multe se dezvolta pe peretele posterior atrial. Mixoamele nu apar din valvele cardiace, orice tumora cu aceasta localizare necesitind excluderea unor fibroelastoame sau fibrosarcoame mixoide.
Macroscopic sunt polipoide, friabile si pedunculate. Au o atasare scurta, larga, iar mixoamele sesile, plate sunt rare si apar dupa embolizare. Mixoamele sunt moi si gelationoase, cu zone hemoragice sau trombi. Dimensiunea lor variaza enorm, de la 1 la 15 cm, desi majoritatea au 5-6 cm. Mixoamele polipoide sunt compacte si demonstreaza o mica tendinta la embolizare, dar tipurile vilos si papilar sunt friabile si embolizeaza adesea. Tumorile pot fi atit de mari incit proemina prin valve in cavitatea atriala. Se pot calcifica, fiind observate radiologic (litomixomul).

Aspectul microscopic:
Mixoamele au o stroma mixoida formata din mucopolizaharide acide cu celule poligonale. Citoplasma este abundenta si eozinofilica. Se poate vedea pleiomorfismul si celulele multinucleate. Sunt considerate neoplasme, cu originea in celulele mezenchimale multipotentiale, care se gasesc in inima normala, predominant in regiunea subendocardica si in special in atrii si septul atrial.
Emboli mixoamelor sunt frecventi in creier, splina, rinichi si picioare. De aceea este esential ca toti embolii inlaturati chirurgical sa fie trimisi la examen patologic. Cele mai multe mixoame atriale sunt benigne si pot fi rezecate chirurgical. Totusi, daca nu sunt complet rezecate, vor reapare cu o incidenta de 2%.

Fibroelastomul papilar

Este cea de-a treia tumora benigna primara cardiaca ca frecventa si afecteaza mai ales valvele. Acestea apar din endocard. Cei mai multi pacienti au peste 60 de ani. Tumorile pot emboliza, conducind la complicatii neurologice severe, fiind indicata excizia chirurgicala.
Echografic sunt caracterizate printr-o masa foarte mobila situata pe valve, iar diagnosticul clinic include mixomul, vegetatiile, trombii si lipomul.

Aspectul macroscopic:
Aceste tumori seamana anemonelor de mare, cu multiple franjuri atasate de endocard de un pedicul scurt. Sunt in general mici, 1 cm sau mai putin, iar franjurile sunt lungi, subtiri si mai delicate decit cele din mixoamele papilare. Pot apare oriunde in inima dar cel mai adesea pe valva aortica. Ocazional sunt multiple, fiind localizate pe valvele mitrala, aortica, pulmonara si tricuspida.

Aspectul microscopic:
Fibroelastoamele constau din franjuri papilare cu tesut fibros, fibre elastice si celule musculare netede intr-o matrice mucopolizaharidica acoperita de celule endocardice hiperplazice. Fibroelastomul papilar nu este considerat o adevarata tumora, ci mai degraba consecinta traumatismelor mecanice.

Lipomul

Lipoamele pot pare in inima, incluzind pericardul visceral si parietal. Lipoamele parietale sunt confundate cu un chist pericardic. Lipoamele multiple miocardice au fost descrise in scleroza tuberoasa. Cele mai multe lipoame apar in epicard, dar in cazul tumorilor multiple pot apare oriunde, fiind raportate si pe valvele cardiace.
Caracterizeaza o masa de tesut adipos matur, bine definita, incapsulata, care contine citeva miocite. De bicei sunt descoperite incidental si rar determina simptomatologie cum sunt aritmiile sau obstructia, in functie de dimensiunea lor.

Alte tumori cardiace benigne

Hemangioamele sunt proliferari benigne ale celulelor endoteliale, formind canale cu singe. Apar rar in inima dar pot apare in orice localizare in ventricoli, atrii si pericard. Afecteaza un grup larg de persoane de la 7 luni pina la 80 de ani, fiind descoperite incidental la autopsie. Alte tumori rare ale inimii pot cuprinde leiomioamele si neurofibroamele.

La copiii sub 1 an, 75% dintre tumori si chisturi ale inimii sunt rabdomiosarcoame sau teratoame. Un teratom trebuie sa contina prin definitie elemente derivate din cele trei straturi germinale. Sunt frecvent intrapericardice si atasate radacinii arterei pulmonare sau aortei. Tumorile pot fi pina la 15 cm in diametru si contin de obicei numerosi chisti multiloculari separati de zone solide.

Tumorile cardiace maligne

Angiosarcomul

Angiosarcoamele sunt tumori maligne cu originea din endoteliul vascular. Sunt rare, dar sunt cele mai frecvente tumori maligne primare cardiace. Angiosarcoamele sunt descoperite cel mai adesea la barbati decit la femei si se dezvolta in jumatatea dreapta a cordului. Majoritatea pacientilor prezinta semne ale insuficientei cardiace sau boala pericardica. La multi pacienti, tumora este voluminoasa si infiltrativa cu vascularizare crescuta la injectarea de gadolinium.

Microscopic, angiosarcoamele sunt compuse din proliferari de celule maligne care formeaza canale vasculare. Mai pot cuprinde si zone solide cu fibroblaste. Canalele vasculare variaza larg in dimensiune si forma, frecvent formind multiple canale anastomotice. Canalele sunt captusite cu celule endoteliale stratificate, tumefiate. Pleiomorfismul nuclear si anaplazia sunt marcate iar mitozele sunt frecvente.
Tumorile nu sunt rezecabile de obicei datorita implicarii pericardice extensive. Radioterapia si chimioterapia pot oferi ameliorare temporara. Metastazele la distanta apar, mai ales in sistemul nervos central, dar extinderea este locala.

Rabdomiosarcomul

Este un neoplasm cu celule maligne musculare striate. Este cel de-al doilea cel mai comun sarcom al cordului. Pacientii variaza ca virsta de la 3 luni pina la 80 de ani, iar majoritatea au simptome nespecifice. Nu exista o propensitate a rabdomiosarcomului pentru una dintre camerele inimii. Pericardul este de obicei afectat prin extensie directa a tumorii de la miocard. Implicarea difuza pericardica, care poate fi observata tipic in mezoteliom sau angiosarcom, nu este o caracteristica a rabdomiosarcoamelor. Microscopic apar formele embrionare sau alveolare si cele adulte, forma adulta fiind cea mai intilnita. Diagnosticul se pune gasind un rabdomioblast tipic.

Sarcomul

Sarcoamele pot fi nediferentiate sau pot produce osteoid sau cartilaj intr-o stroma sarcomatoasa. Macroscopic, tumorile sunt similare oricarui tip de sarcom si constau din miocite sau celule pleomorfe cu mitoze, necroza si hemoragie, si pot contine osteoid malign sau condroid in asociere cu celule gigant sarcomatoase multinucleate. Pacientii dezvolta metastaze timpuriu in plamini, tesuturile moi adiacente sau ficat. Cele mai multe tumori maligne sunt sarcoame nediferentiate.

Limfomul

Limfomul primar cardiac este o neoplazie rara, de tip non-Hodgkin si implica doar cordul si pericardul, fara sau cu implicare extracardiaca minima. Limfoamele cardiace primare numara aproape 1% din tumorile primare si 0,5% din limfoamele extranodale. Pacientii variaza intre 18 pina la 77 de ani virsta cu un raport egal intre sexe. Au fost raportate limfoame cu celule B cit si T. Sunt asociate cu SIDA, imunosupresia si transplantul cardiac.
Pot fi dificil de diagnosticat. Sunt suspectate cind pacientii se prezinta cu o masa cardiaca sau un epansament pericardic refractor inexplicabil. Unele limfoame cu celule T la copii pot prezenta epansamente mari pericardice si boala extinsa. Multe cazuri sunt diagnosticate la autopsie, dar astazi totusi, cu tehnicile imagistice moderne, sunt posibile diagnosticul si tratamentul timpuriu. O combinatie intre chimoterapie si radioterapie este considerat tratamentul de electie.

Metastazele cardiace

Metastazele sunt mult mai frecvente decit tumorile primare. Pina la 3% dintre pacientii cu carcinom au MTS identificate in cord la autopsie. Desi exista si exceptii, neoplaziile epiteliale se extind de obicei la cord si limfatice. Melanoamele, sarcoamele, leucemia si carcinomul renal au MTS in inima. Limfoamele pot implica cordul prin orice cale, incluzind extensia directa. Melanoamele, tumorile renale, adrenale, hepatice si uterine sunt cele mai intilnite tumori intracavitare. MTS din camerele drepte cardiace vin prin vena cava inferioara, iar cele din atriul sting, ventricolul sting si pericard se dezvolta prin extensie directa a leziunii primare. Supravietuirea medie dupa descoperirea unei MTS cardiace este de 6 luni.
Afectarea secundara tumorala cardiaca apare in faza terminala a unei neoplazii cu evolutie lunga, iar radioterapia, chimioterapia si chirurgia paliative pot ameliora temporar simptomele. In cazuri specifice in care detectarea MTS cardiace duce la descoperirea tumorii initiale, tratamentul chirurgical agresiv poate determina o supravietuire prelungita daca se rezeca toata tumora.

Diagnostic

Studii de laborator

Hemoleucograma trebuie sa fie normala in tumorile benigne. In cele maligne, orice anomalie hematologica poate fi prezenta la acesti pacienti. Anemia este foarte frecventa. Numarul trombocitelor poate fi ridicat sau scazut, iar leucocitele sunt peste valoarea maxima. Rata de sedimentare a eritrocitelor reprezinta un marker nespecific pentru inflamatie care poate fi normal sau ridicat, totusi acesta poate fi scazut in prezenta insuficientei cardiace congestive. Enzimele hepatice sunt ocazional crescute datorita insuficientei cordului drept sau a MTS. Fractia CK-MB poate fi ridicata la pacientii cu disfunctie ventriculara si o tumora cardiaca, dar nu in mod special maligna.

Electrocardiografia

Modificarile nespecifice sunt cele mai intilnite, totusi, modificarile segmentului ST-T au fost observate in rabdomioamele obstructive si fibroame. Dupa chirurgie, aceste modificari revin la normal. Alte anomalii asociate cu ischemia pot fi de asemenea prezente. QRS cu voltaj scazut, mai ales in prezenta epansamentului pericardic poate fi prezent. Aritmiile pot fi prima manifestare intr-o tumora cardiaca, fiind rezistenta la tratamentul medical. Alte elemente cuprind conducerea intirziata intraventriculara si bloc complet de ram.

Proceduri efectuate

Biopsia endomiocardica este controversata si rar utila datorita posibilitatii mari de rezultate fals-pozitive si a riscului de MTS in timpul procedurii daca este prezenta o tumora maligna.

Studii imagistice

A fost raportata o crestere a incidentei tumorilor cardiace primare de la dezvoltarea modalitatilor imagistice noninvazive. Studiile clinice anterioare arata ca majoritatea tumorilor au fost detectate la autopsie. Introducerea tehnicilor imagistice in ultimii 40 de ani a depistat tot mai multi pacienti fara simptomatologie. Tumorile cardiace prezinta cardiomegalie rar la radiografia toracica. Echografia 2D a devenit cea mai importanta metoda de detectare noninvaziva. Aceasta stabileste prezenta unei mase tumorale la majoritatea pacientilor. Desi echografia este tehnica imagistica de prima linie pentru tumorile cardiace, computer tomografia si RMN-ul sunt utile pentru caracterizarea si diagnosticul diferential.
Echocardiografia transtoracica este de obicei adecvata pentru obtinerea informatiilor diagnostice cind leziunea este voluminoasa si limitata la pericard sau o camera cardiaca. Totusi, tehnica are o acustica limitata la unii pacienti, diminuind accesul la cord. In plus, leziunile care sunt localizate pe urechiusele atriale si cele cu extensie extracardiaca sunt dificil de vizualizat.
Echocardiografia transesofagiana este excelenta pentru imagistica atriului sting, leziunile mici cardiace si afectarea extracardiaca, dar este mult mai invaziva. Vizualizarea structurilor anterioare, a arcului aortic si a arterei pulmonare stingi este dificila.
RMN-ul reda bine structurile invecinate cordului datorita contrastului natural intre cord si lumenul intravascular. Capacitatea de a reda imagini in planuri multiple face aceasta metoda inalt eficienta in demonstrarea extensiei tumorale intra- si extracardiace. Aceste avantaje sunt particular importante in stadializarea tumorilor maligne, cum este sarcomul, care este frecvent extensiv in dimensiuni si inoperabil la diagnosticul initial. Diferentierea intre malign si benign prin rezonanta lor magnetica este dezamagitoare, deoarece tumorile au un semnal al intensitatii mic spre intermediar, facind exceptie lipoamele si fibroamele.
Aspectul morfologic se bazeaza pe indicii date. Tumorile maligne pot fi diferentiate de cele benigne in functie de dimensiunea mare, punctele largi de atasare, implicarea a mai multor camera cardiace si vascularizatia crescuta, demonstrind extensie pericardica sau extracardiaca. Angiosarcoamele si hemangioamele prezinta augmentarea semnalului dupa administrarea unui agent de contrast la RMN.
Tumorile benigne se manifesta de obicei ca mase intracavitare, murale sau epicardice focale, mixomul este pedunculat si uneori calcificat. Tumorile maligne sunt mari si ocupa intreaga camera cardiaca. Au caracteristici invazive, infiltrative sesile si pot afecta cordul difuz.

Tratament

Tratamentul medical

Cele mai multe tumori sunt benigne, fara necesitatea unui tratament daca tumora nu blocheaza sever fluxul de singe sau determina aritmii periculoase. Acestea necesita insa supraveghere medicala atenta.
Medicatia unui pacient cu neoplasm cardiac depinde de simptome si posibilele complicatii prezente. Doua dintre cele mai intilnite complicatii la acesti pacienti sunt dezvoltarea aritmiilor si a insuficientei cardiace congestive. Controlul insuficientei cardiace necesita administrarea diureticelor. Cazurile severe cu compromitere hemodinamica pot necesita inotropi intravenosi, vasodilatatoare si anticoagulante. Aritmiile sunt tratate cu antiaritmice specifice.

Terapia chirurgicala

Diagnosticul timpuriu si excizia radicala sunt esentiale pentru supravietuirea de lunga durata pentru pacientii cu sarcoame cardiace primare, desi rar pot fi efectuate iar rezultatele sunt dezamagitoare. Chimioterapia neoadjuvanta si radioterapia au un rol limitat in controlul initial dar pot fi benefice si trebuie luate in considerare in anumite cazuri. Transplantul cardiac ortotopic este un tratament controversat pentru sarcomul cardiac, dar a fost asociat cu supravietuire prelungita in cazuri selectate.
Imbunatatirea tehnologiei diagnostice noninvazive a crescut numarul pacientilor identificati cu tumori cardiace primare si a crescut si numarul cazurilor indicate pentru interventie chirurgicala.
Rezultatele tratamentului chirurgical al tumorilor benigne intracardiace sunt bune, indiferent de originea si multiplicitatea tumorilor, pe termen scurt cit si lung. Prognosticul pentru pacientii cu sarcom cardiac primar este nefavoravil. Supravietuirea medie este sub 10 luni, mai ales cind excizia chirurgicala completa nu este fezabila.