Tumorile benigne ale sanului

Tumorile benigne ale glandei mamare descriu o serie de afectiuni care pot fi impartite in: leziuni distrofice, leziuni proliferative, stari precanceroase.

Leziunile distrofice

Se caracterizeaza printr-o proliferare fibrochistica a glandei mamare. Din acest grup fac parte chistul solitar al sanului si mastoza fibrochistica.

Mastoza fibrochistica este o leziune neproliferativa, cel mai frecvent apare la femeia adulta in jurul varstei de 30 de ani. De cele mai multe ori aceasta afectiune este asociata cu tulburari endocrine cum ar fi hipofunctia genitala sau hipertiroidie. Pacientele prezinta jena sau dureri locale, in special in perioada menstruatiei.

La inspectie se observa chisturi multiple pline cu lichid clar sau tulbure, de culoare galben-brun, inconjurate de tesut scleros. La palpare se constata tumori de dimensiuni diferite, de consistenta ferma. Acestea pot fi localizate intr-un sector de glanda, uni- sau bilateral. Aceste tumori sunt mobile, usor dureroase la presiune si in perioada menstruatiei prezinta cresteri de volum. In axila se pot palpa ganglioni mici, mobili, dar de cele mai multe ori adenopatia axilara nu exista.

Diagnosticul pozitiv se pune in principal pe variatiile de volum si sensibilitatea dureroasa ale tumorilor in timpul menstrelor. Xerografia este o metoda importanta pentru urmarire. In evolutie s-au constatat si transformari maligne si de aceea poate fi considerata o boala precanceroasa.

Tratamentul, in formele incipiente la femeile sub 35 de ani, consta in hormonoterapie de corectare. Sunt cazuri cand dupa sarcina si alaptare boala regreseaza. Tratamentul chirurgical se impune in cazurile in care apare cresterea rapida de volum a chisturilor, cand exista suspiciunea de malignizare sau cand nu apar rezultate ale tratamentului medical timp de 3-4 luni. Interventia consta in sectorectomie, iar in cazurile difuze care cuprind toata glanda mamara in mamectomie subcutanata.

Chistul solitar al sanului este o forma localizata de mastoza chistica si apare mai ales in perioada de preclimacterium. Acesta se prezinta ca un chist mare, bine delimitat care contine un lichid galben-verzui. La palpare apare ca o tumora rotunda, mobila, bine delimitata, sensibila la palpare. Mamelonul este normal, iar adenopatiile axilare lipsesc. Tratamentul este chirurgical si consta in sectorectomie.

Leziunile proliferative

Leziunile proliferative ale sanului sunt reprezentate de hiperplazia epiteliala, aceasta reprezentand cresterea numarului de celule epiteliale. Din aceasta categorie fac parte: hiperplazia atipica ductala, hiperplazia atipica, adenoza scleroasa, cicatricea radiala, ectazia ductala si necroza grasoasa.

Adenoza scleroasa mimeaza adenomul invaziv si prezinta o crestere a riscului de cancer de 1, 5-2 ori in populatie.

Ectazia ductala este greu de diferentiat de cancerul mamar, deoarece examenul clinic arata mase tumorale palpabile periareolar si secretie mamelonara si apare la femei in jurul varstei menopauzei.

Necroza grasoasa este relativ rar intalnita, dar poate fi confundata clinic si mamografic cu carcinomul schiros sau inflamator. In antecedentele pacientei se constata de obicei un traumatism al sanului sau al peretelui toracic. Ischemia tesutului adipos duce la eliberarea de substante lipolitice, care vor determina necroza si saponificarea grasimii.

Starile precanceroase

Sunt reprezentate de diverse categorii de afectiuni care, pe baza experientei clinice si a studiilor statistice, prezinta posibilitatea evolutiva spre o neoplazie (tumora maligna). Acest termen presupune un ansamblu de leziuni care apar in procesul de malignizare si daca nu sunt oprite la timp, in evolutia lor naturala se pot transforma in cancer. El se suprapune unor leziuni histopatologice sesizate prin mijloace curente cito-histologice. Leziunile incluse in acest termen se caracterizeaza prin:

• au un substrat morfologic,
• pot fi studiate din punct de vedere clinic,
• pot fi abordate de pe pozitia epidemiologului.

Tumori vegetante intracanaliculare (papilomul intracanalicular)
Acest tip de tumori sunt rezultatul proliferarii epiteliale intracanaliculare. Aceste leziuni apar mai frecvent la femei intre 30-50 de ani si au urmatoarele caracteristici:

• tumora mica, rotunda situata perimamelonar care nu adera la piele
• scurgeri sanghinolente prin mamelon pentru perioade lungi de timp
• tractiunea de mamelon se transmite tumorii, acest lucru indica dependenta de un canal galactofor
• la presiunea digitala a tumorii apare sangerare la nivelul mamelonului
• absenta adenopatiilor

Cea mai importanta explorare este examenul citologic al secretiei sanghinolente mamelonare, iar galactografia evidentiaza prezenta tumorii intracanaliculare.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice specifice si cu ajutorul examenelor paraclinice care confirma suspiciunea clinica.
Diagnosticul diferential se face cu toate tumorile de san care prezinta secretie mamelonara.

Adenomul de mamelon
Aceasta leziune se aseamana cu papilomul intraductal, dar se gaseste la nivelul mamelonului sau in tesutul adiacent ampulei ductale. Aceasta leziune poate crea confuzii cu boala Paget si poate fi recunoscuta clinic cand are dimensiuni de 1 cm.

Adenomul ductal
Aceasta leziune este asemanatoare clinic cu un papilom si histopatologic se prezinta ca o leziune epiteliala de scleroza si adenoza.

Mastita cu plasmocite
Este o afectiune rara de cauze necunoscute, dar se presupune ca ar fi vorba de o reactive de corp strain la un element chimic din secretia mamara. Aceasta afectiune apare mai frecvent la femei intre 30-40 de ani, la cativa ani dupa alaptare. Debutul este ca un process inflamator care cuprinde glanda mamara in totalitate sau doar localizat, apoi apare o tumora nedureroasa, rau delimitate, neregulata, ce poate retracta memelonul, iar tegumentele supraiacente sunt infiltrate. La presiune se exprima secretie sero-purulenta. Se palpeaza ganglionii axilari care au caracter inflamator.

Etiopatogenie

Cauzele si mecanismele aparitiei pentru tumorile benigne ale sanului nu sunt inca bine cunoscute si nu pot fi stabilite cu certitudine. Se poate discuta despre influenta factorilor hormonali, genetici, de mediu si traumatisme.

Clasificare

Tumorile benigne ale sanului se pot clasifica dupa natura tesutului din care provin:

• Conjunctive: lipoame si fibroame
• Epiteliale: adenoame, papiloame, tumori vegetante intracaniculare
• Epitelioconjunctive: adenofibroame
• Cu tesuturi heterotopice: condroame si osteoame
• Vasculare: angioame si endotelioame.

Forme anatomo-clinice si diagnostic

Lipoamele se dezvolta din tesutul gras perimamar. La palpare se prezinta ca tumori pastoase, mobile, bine incapsulate.

Fibroamele sunt formate din tesut conjunctiv, fara elemente glandulare si clinic se prezinta ca tumori bine delimitate, incapsulate care pot evolua catre malignizare.

Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne si au atat structura epiteliala, cat si conjunctiva.

Adenofibromul juvenil apare in adolescenta si seamana cu tumorile phyllodes benigne.

Tumora phyllodes este o varietate de fibroadenom cu evolutie intracanaliculara. Aceasta tumora apare mai frecvent la femeile tinere, uneori sub 18 ani. Dimensiunile tumorii sunt mari cu consistenta neomogena, apar atat zone dure cat si zone fluctuente, tumora nu adera la tesuturile inconjuratoare, nu prezinta adenopatie si starea generala nu este modificata. Tegumentul sanului este destins, lucios, se poate ulcera si apoi se poate infecta. Cea mai importanta problema este diferentierea tumorilor phyllodes benigne de tumorile phyllodes maligne.

Adenomul mamar pur este o proliferare epiteliala care se intalneste foarte rar si diagnosticul se poate stabili numai prin examen histopatologic.

Angioamele sunt tumori moi, confluente, rau delimitate cu evolutie lenta si continua, acestea dezvoltandu-se din stroma conjunctivo-vasculara.

Tumorile benigne ale sanului au o serie de caracteristici comune care fac diferenta clinica intre acestea si tumorile maligne. Dintre aceste caracteristici putem aminti:

• delimitarea neta a tumorii fata de tesuturile din jur,
• mobilitate pe planurile profunde si superficiale,
• prezenta de adenopatie regionala,
• prezinta crestere relativ lenta si
• nu recidiveaza dupa extirpare.

Explorarile paraclinice care au importanta pentru diagnosticarea tumorilor benigne sunt mamografia, ecografia si punctia-biopsie. Acestea prezinta caracterele de benignitate. Examenul cel mai sigur care stabileste diagnosticul pentru tumorile benigne ale glandei mamare este examenul histopatologic realizat prin punctie si biopsie.
Diagnosticul diferential se face in primul rand cu cancerul mamar si cu toate celelalte tumori si afectiuni tumorale.

Tratament

Tratamentul pentru tumorile benigne ale glandei mamare este chirurgical si se realizeaza prin sectorectomie (rezectia unuia sau mai multor lobi sau sectoare) cu examen histopatologic extemporaneu pentru a diferentia tumorile maligne de cele benigne. In cazul tumorilor phyllodes tratamentul este controversat tinand cont de aspectele clinice si posibilitatile evolutive. Tumorile phyllodes mici pot fi excizate cu o margine de minim 1 cm din tesutul inconjurator normal. Daca examenul anatomopatologic precizeaza tumora phyllodes cu elemente maligne este necesara o reexcizie cu biopsia marginilor de sectiune. In tumorile phyllodes mari se indica mamectomia simpla totala.

Tehnica chirurgicala

Exista mai multe tipuri de interventii chirurgicale in afectiunile sanului.
Mamectomia sectoriala reprezinta interventia prin care se realizeaza extirparea unei portiuni din glanda mamara. In practica sunt folositi si termeni ca rezectie segmentara, rezectie larga sau biopsie excizionala. Cei mai utilizati sunt termenii de tumorectomie, rezectie sectoriala dirijata (rezectia unuia sau mai multor lobi folosind ca reper canalele galactofore corespunzatoare lobilor) si rezectie sectoriala nedirijata (rezectia unui sector din glanda mamara fara a respecta topografia lobara si fara a folosi ca reper canalul galactofor).

In tumorile benigne cea mai utilizata tehnica este tumorectomia. Aceasta consta in incizie periareolara sau circumferentiala pentru tumorile centrale, iar pentru cele periferice sau ale prelungirii axilare se foloseste o incizie radiara sau submamara; dupa incizie se identifica tumora si se repereaza cu un fir, apoi este decolat tesutul mamar adiacent sau se excizeaza cu o lama de tesut normal daca tumora este nedecolabila; urmeaza hemostaza, drenaj aspirativ si la final sutura planurilor superficiale si ale pielii.

Rezectia sectoriala dirijata urmareste rezectia unuia sau mai multor lobi folosind ca reper canalele galactofore dilatate modificate identificate prin galactografie. Se repereaza orificiul secretant si se introduce albastru de metilen, in functie de topografia acestuia se practica o incizie periareolara. Se izoleaza canalul galactofor, se sectioneaza la nivelul fetei profunde a mamelonului, iar capatul distal evidentiat expune progresiv teritoriul lobului pe care il dreneaza. Prin tractiunea acestui canal se individualizeaza progresiv lobul afectat si se excizeaza o zona triunghiulara cu varful la canalul galactofor si baza la periferia glandei. Se practica hemostaza atenta si drenaj aspirativ.

Rezectia sectoriala nedirijata consta in rezectia unui sector de glanda mamara, fara a respecta topografia lobara si fara a folosi ca reper un canal galactofor. Incizia se alege in raport cu localizarea tumorii si cu volumul glandei mamare. Daca glanda mamara are volumul mic se practica incizie periareolara, iar daca glanda are un volum mai mare incizia este centrata pe axul tumorii. Pentru tumorile localizate in jumatatea inferioara a glandei se poate practica si o incizie submamara. Urmeaza disectia tegumentelor delimitand suprafata superficiala a teritoriului care va fi extirpat si prin sectionarea ligamentelor lui Cooper se extinde disectia de la areola pana la periferia glandei. Se patrunde in spatiul de decolare retromamar si se elibereaza sectorul care va fi rezecat si posterior. Excizia se face sectionand la 2-3 cm de tumora, un sector triunghiular cu baza la periferia sanului, delimitat in functie de leziune, fara a tine seama de lobulatie. Se monteaza un tub de drenaj aspirativ, apoi se practica sutura tesutului subcutanat si a pielii.

Ingrijiri postoperatorii si complicatii

Dupa 2-3 zile de la operatie se va suprima drenajul aspirativ, iar la 4-5 zile se scot firele in functie de cicatrizare.
Complicatiile postoperatorii constau in hematoame, necroze cutanate, supuratii ale plagii, cicatrici retractile sau cheloide.
Rezultatele sunt bune si prognosticul este favorabil.