Tumori maligne ale tecilor nervilor periferici (MPNST)

Tumorile maligne ale tecilor nervilor periferici („Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors” – MPNST) reprezintă tumori maligne localizate la nivelul tecilor nervilor periferici, cu originea în celulele ce formează nervii periferici (celule Schwann, celule perineurale) sau de la nivelul unor leziuni benigne ale tecii nervilor periferici. Alte denumiri ale tumorilor maligne ale nervilor periferici sunt de „schwannom malign”, „neurofibrosarcom” sau „sarcom neurogenic”, dar s-a decis renunțarea la folosirea acestor termeni. Există trei posibilități de apariție a unei tumori maligne de nerv periferic: spontan, după radioterapie și în asociere cu neurofibromatoza de tip 1. (1-11)

Epidemiologie

Tumorile maligne ale tecilor nervilor periferici sunt tumori rare, reprezentând aproximativ 5-10% din totalitatea sarcoamelor țesuturilor moi. Incidența MPNST în populația generală este e 0,001%, cu o repartiție pe sexe egală, cu toate că unele studii au arătat o incidență mai crescută la femei. Comparativ cu celelalte tipuri de sarcoame, s-a constatat că MPNST apar la o vârstă mai tânără, pentru MPNST sporadice media vârstei de apariție este cuprinsă între 30 și 60 de ani, pe când pentru MPNST apărute în cadrul sindromului de neurofibromatoză tip 1, apar la pacienții cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani. De asemenea, pacienții cu neurofibromatoză de tip 1 prezintă un risc de 10% de apariție a tumorilor.

Majoritatea tumorilor (aproximativ 50%) apar în cadrul neurofibromatozei de tip 1, urmate de tumorile apărute sporadic, iar doar în cazuri rare apar după procedurile de radioterapie aplicate pentru cura altor afecțiuni (incidența fiind de aproximativ 5-10% din cazuri).

După expunerea la radiații s-a constatat apariția tumorilor maligne ale tecii nervilor periferici după o perioadă de latență mare, ce depășește 15 ani. (1, 5, 6, 7, 8, 9, 11)

Anatomie patologică

Diagnosticul tumorilor maligne ale tecii nervilor periferici poate fi dificil și prin examenul histopatologic deoarece aceste tumori prezintă o mare variabilitate în ceea ce privește arhitectura. Frecvent este necesar un diagnostic diferențial cu alte sarcoame ale țesuturilor moi și sunt utilizați markeri imunohistochimici pentru confirmarea diagnosticului.

Din punct de vedere macroscopic, MPNST se prezintă sub forma unor tumori fusiforme, ce prezintă la exterior o pseudocapsulă, iar în interior arii de necroză. De asemenea poate fi observat filetul nervos adiacent tumorii. Microscopic majoritatea tumorilor sunt alcătuite din celule fusiforme așezate sub forma unor fascicule ce se intersectează, alături de arii de necroză și mitoze frecvente. Celulele pot fi grupate formând zone hipercelulare ce alternează cu zone hipocelulare. Uneori tumora are aspect pleomorf și se aseamănă cu un sarcom pleomorf nediferențiat, alteori poate prezenta o arhitectură glandulară sau poate prezenta pigment melanic, caz în care este necesar diagnosticul diferențial cu melanomul malign al nervilor. Spre deosebire de tumorile benigne, MPNST prezintă o celularitate mai abundentă alături de o activitate mitotică mai intensivă, și de asemenea mai puțină matrice extracelulară. Există posibilitatea existenței în componența tumorii a unor țesuturi ectopice (mușchi, os, cartilaj, vase de sânge), care modifică prognosticul pacientului.

Aceste țesuturi se întâlnesc în aproximativ 15% din totalitatea MPNST, iar tumorile ce conțin mușchi scheletic poartă denumirea de tumori Triton și prezintă ca particularitate agresivitatea crescută și prognosticul rezervat. Imunohistochimic sunt utilizați pentru diagnostic următorii markeri: S100, Ki-67, TP53, CD34. Diagnosticul diferențial cu alte neoplazii se face prin utilizarea altor markeri (CD99, EMA, CK-7) pentru care MPNST sunt negative. (1, 2, 3, 4, 7, 9, 11)

Manifestările clinice ale tumorilor maligne ale tecii nervilor periferici

Etiologic, tumorile maligne ale tecilor nervilor periferici pot fi sporadice, în asociere neurofibromatozei tipul 1 sau ca urmare a expunerii la radiații. Majoritatea pacienților cu MPNST prezintă apariția unei tumefacții, a unei mase palpabile cu localizări variate, ce a crescut relativ rapid în dimensiuni, în timp de câteva luni, cu sau fără prezența durerii sau a unui deficit neurologic. MPNST apar la nivelul nervilor, cel mai frecvent fiind implicat nervul sciatic și plexurile lombosacrat și brahial. Alte localizări ale tumorilor sunt la nivelul toracelui, capului și gâtului. În general la debut, tumorile sunt de mici dimensiuni și nu determină durere, dar pe măsură ce acestea cresc (și depășesc 5 cm) încep să apară durerea și deficitul neurologic. Durerea poate fi localizată sau poate iradia, și de asemenea pot fi prezente parestezii sub forma unor înțepături sau furnicături sau a unor senzații de „curent electric”.

Până la 10% din totalitatea pacienților cu neurofibromatoză de tip 1 vor prezenta la un anumit moment MPNST. Tumorile apar frecvent ca urmare a transformării maligne a unei tumori benigne. La un pacient cunoscut cu neurofibromatoză de tip 1 la care apare o formațiune ce crește rapid în dimensiuni, dureroasă, trebuie suspectată apariția unei tumori maligne a tecii nervilor periferici.

La momentul prezentării este important efectuarea unui examen clinic complet, al tegumentelor pentru identificarea petelor „café-au-lait” întâlnite în neurofibromatoza tipul 1, precum și examenul neurologic pentru fiecare segment. Cele mai frecvente metastaze sunt la nivel pulmonar. Mai frecvent metastazele apar atunci când tumora depășeste anumite dimensiuni (peste 5 cm), iar peste 50% dintre pacienți cu tumori mari prezintă metastaze la momentul primei prezentări. Alte localizări ale metastazelor sunt la nivel hepatic, la nivelul sistemului nervos central, la nivel osos, a țesuturilor moi, la nivelul pielii sau la nivel retroperitoneal. Metastazele limfatice sunt rare, dar pot apărea în MPNST. (1, 4, 6, 8, 9, 10, 11)

Diagnostic

Diagnosticul tumorilor maligne ale tecii nervilor periferici este dificil deoarece aceste tumori au un comportament nespecific, iar pentru un diagnostic corect sunt corelate manifestările clinice, informațiile obținute în urma explorărilor imagistice și după examenul histopatologic și imunohistochimic. În cazul pacienților cunoscuți cu neurofibromatoză de tip 1, diagnosticul poate fi mai facil, însă nu în toate cazurile.

Din punct de vedere imagistic, investigația recomandată, care reprezintă standardul de aur pentru tumorile maligne ale tecii nervilor periferici, este imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Ori de câte ori este suspectată prezența unei tumori a unui nerv periferic, investigația aleasă este IRM cu și fără contrast. Dacă există mai multe leziuni (cum este posibil în special în neurofibromatoză), se indică examinarea IRM mai extinsă, care să cuprindă mai multe segmente. Investigația IRM aduce informații cu privire la localizarea tumorii, dimensiunile acesteia, relația față de structurile adiacente și vascularizația tumorală. Diagnosticul de certitudine nu poate fi pus doar prin această investigație deoarece arii de necroză și hemoragie sau arii de degenerare chistică pot fi întâlnite atât în tumori maligne (MPNST), cât și în tumori benigne ale nervilor periferici. Totuși investigația este necesară și este utilă pentru ghidarea intervenției chirurgicale.

O altă metodă de evaluare a MPNST este reprezentată de tomografia prin emisie de pozitroni. Prin această tehnică, cu ajutorul unui analog al glucozei (fluorodeoxiglucoză) se permite diferențierea între tumorile benigne ale nervilor periferici și MPNST pe baza măsurării activității metabolice a tumorii (tumorile maligne fiind mai active metabolic).

Pentru identificarea metastazelor sunt folosite radiografia toracică și tomografia computerizată.

Diagnosticul diferențial al tumorilor maligne ale nervilor periferici se face cu:

• fibrosarcomul;
• sarcomul sinovial;
• leiomiosarcomul;
• melanomul malign;
• tumori fibroase solitare.

Diferențierea între aceste tumori si MPNST se face pe baza elementelor histopatologice și pe baza markerilor imunohistochimici specifici fiecărei tumori. (1, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11)

Tratamentul și prognosticul MPNST

Tratamentul tumorilor maligne ale tecii nervilor periferici este multimodal și cuprinde tratament chirurgical, radioterapie și chimioterapie. Dintre aceste opțiuni, tratamentul chirurgical este cel mai important și este singurul care poate asigura vindecarea. Scopul tratamentului chirurgical este acela de a obține o rezecție completă, rezecția fiind la distanță de tumoră (margini negative cel puțin la 2 cm distanță de marginile tumorii în toate dimensiunile), alături de păstrarea funcțiilor membrului sau segmentului respectiv. Obținerea unei rezecții complete este influențată de localizarea tumorii. Pentru tumorile localizate paraspinal, o rezecție completă poate fi asigurată în aproximativ 20% din cazuri, iar în schimb, tumorile situate la nivelul extremităților pot fi rezecate complet în până la 95% din cazuri. În cazul tumorilor localizate la nivelul unui nerv important (ex. nervul sciatic), se recomandă efectuarea examenului extemporaneu la gheață pentru a se asigura o rezecție în margini de siguranță. Amputația membrului este rezervată cazurilor în care rezecția completă a tumorii nu este posibilă, iar funcțiile membrului respectiv sunt pierdute.

Pentru tumorile cu dimensiuni mai mari de 5 cm, poate fi indicată radioterapia preoperatorie pentru a reduce dimensiunile tumorii și pentru a facilita intervenția chirurgicală ulterioară. De asemenea radioterapia poate fi indicată și postoperator pentru controlul local al bolii. Chiar dacă prin radioterapie se reușește controlul local al bolii, rata de supraviețuire pe termen lung nu este îmbunătățită prin utilizarea radioterapiei.

Rolul chimioterapiei în tratamentul MPNST nu este bine definit, însă sunt utilizați mai mulți agenți chimioterapici în cazul bolii metastatice (doxorubicină, ifosfamidă, gemcitabină, cisplatin, etoposid). Mai multe studii sunt în derulare cu privire la utilizarea mai multor agenți biologici în tratamentul MPNST (everolimus bevacizumab).

Prognosticul tumorilor maligne ale tecii nervilor periferici este nefavorabil, mai ales în cazul pacienților cu neurofibromatoză de tip 1. Recidiva locală are loc în aproximativ 40-65% din cazuri, iar dintre aceștia, până la 60% vor dezvolta și metastaze în alte țesuturi și organe. Supraviețuirea la 5 ani este cuprinsă între 16% și 52%. Factorii de prognostic negativ includ localizarea tumorii (paraspinală), tumorile de dimensiuni mari (peste 10 cm), imposibilitatea rezecției complete a tumorii și asocierea cu neurofibromatoza de tip 1. (1, 2, 5, 6, 8, 9, 10, 11)