Tulburările identității de gen

Când se vorbește despre sexualitatea unei persoane, trebuie să se țină cont de patru factori definitorii și anume: identitatea sexuală, identitatea de gen, orientarea sexuală și comportamentul sexual. În funcție de acești factori va fi modelată personalitatea, creșterea, dezvoltarea și funcționarea oricărei persoane.

Pe scurt, identitatea sexuală reprezintă ansamblul, masculin sau feminin, caracteristicilor sexuale biologice ale unei persoane, care însumează cromozomii, organele genitale externe și interne, compoziția hormonală și caracteristicile sexuale secundare. Suma acestor caracteristici formează un întreg care conferă unei persoane convingerea că aparține sexului masculin sau feminin, prin urmare aceasta devine conștientă de identitatea sa de gen. Identitatea sexuală și cea de gen sunt astfel două noțiuni interactive.

Identitatea de gen se dezvoltă în jurul vârstei de 2-3 ani. Astfel, nu este suficient ca din punct de vedere al structurii anatomice o persoană să fie bărbat sau femeie, ci totodată să își dezvolte sentimentul de apartenență la gen, să își manifeste masculinitatea, respectiv feminitatea în acord cu structura corpului său. Se poate deduce o diferență subtilă între termeni, putându-ne referi astfel la sex din punct de vedere biologic și la gen din punct de vedere social. Adesea se consideră că identitatea de gen este învățată, influențată de factori exteriori (relația cu membrii familiei, profesori, prieteni, colegi, cultură), astfel încât, în anumite condiții, o persoană fără tulburări biologice de identitate sexuală poate să își dezvolte o identitate de gen specifică sexului opus. (1)

Tulburarea identității de gen se definește prin identificarea puternică și persistentă a unei persoane cu sexul opus. Prin urmare, apare o dorință puternică, repetată și insistentă de a aparține celuilalt sex și, deci, de a avea corpul sexului opus și rolul social al acestuia. Manifestată adesea din copilărie, tulburarea identității de gen trebuie suspectată în cazul în care se observă că un copil, crescând cu credința că va aparține sexului opus, începe să poarte haine asociate cu celălalt gen sau joacă jocuri care nu sunt specifice sexului său. În timp apare o modificare importantă a funcționalității individului. (2)

În literatura de specialitate, pentru cei care nu se identifică cu sexul cu care s-au născut se folosește termenul de transgenderism, cu varianta celor care doresc să aibă corpul sexului opus, intervenind asupra lui medical – transsexualii, a celor care simt că aparțin ambelor genuri sau niciunuia dintre ele, precum și a celor care poartă haine specifice sexului opus, dar nu doresc schimbarea identității sexuale – travestism. Persoanele cu tulburare de identitate de gen, în ciuda apartenenței la una dintre formele de mai sus, pot avea oricare tip de orientare sexuală, care nu e corelată neapărat cu tulburarea identității genului. (1)

Epidemiologie

În copilărie, tulburarea identității de gen este adesea diagnosticată în primii ani de școală, atunci fiind vârsta la care părinții se adresează de obicei medicului. Totuși, trăsăturile tulburării sunt observabile în jurul vârstei de 3 ani.

Studiile arată că 10% dintre băieții cu vârste mai mici de 12 ani care au fost aduși pentru consult de părinții care au observat disfuncții specifice, își doresc să aparțină sexului opus. În cazul fetelor din același interval de vârstă, procentul este de 5%. Raportul pe sexe este de 4-5:1 băieți versus fete. Mulți dintre copiii cu tulburare a identității de gen au evoluat normal la vârsta adultă și, totodată, mulți dintre adulții afectați relatează o copilărie normală.

La vârsta adultă, tulburarea identității de gen se întâlnește în raport de 1 la 11 000 de cazuri la bărbați și 1 la 30 000 de cazuri în rândul femeilor. Raportul pe sexe este de 3-5:1 bărbați raportați la femei. Majoritatea adulților afirmă că în copilărie se simțeau diferiți față de copiii de același sex, deși mulți dintre ei nu pot indica cu exactitate în ce fel se simțeau aceste diferențe. Alții au manifestat dorința de apartenență la sexul opus încă de mici, dorința devenind mai puternică în adolescență. Pe plan social, s-a constatat că femeile care se îmbracă și se comportă ca niște bărbați sunt tolerate și acceptate mult mai bine decât bărbații care aleg să se comporte specific sexului opus. (1)

Etiologie

Embrionii mamiferelor, indiferent de apartenența genetică (genotip XY sau XX), au la început structură anatomică feminină. Sub acțiunea androgenilor, începută în a șasea săptămână de viață intrauterină și încheiată la sfârșitul celei de a treia luni, organele genitale se dezvoltă în direcția masculinității. În lipsa androgenilor, dezvoltarea ia direcția sexului feminin. La maturitate, comportamentul sexual este influențat de hormonii steroizi. Cu toate acestea, identitatea de gen se pare că rezultă mai mult din evenimente postnatale, decât din cele prenatale, anatomice și hormonale, care definesc mai degrabă identitatea sexuală.

Alte teorii susțin că masculinizarea sau feminizarea se produc in utero, prin organizarea specifică a creierului. Testosteronul influențează neuronii în direcția masculinizării, cu influență în special pe zona hipotalamusului. Aceste teorii sunt însă controversate. Se efectuează și studii genetice pentru elucidarea implicării genelor în apariția tulburărilor de identitate de gen, însă până în prezent nu s-a putut identifica o genă răspunzătoare de această afecțiune. (1)

Factorii psihosociali

Dacă teoriile biologice nu explică foarte bine cauzele acestei tulburări, se pare că influența factorilor psihosociali este una importantă. Copiii își dezvoltă o identitate de gen în concordanță cu sexul de care aparțin. Dezvoltarea unei identități de gen corecte este influențată de temperamentul copilului și de atitudinea părinților.

Influența culturală are un rol determinant fără doar și poate: nu este social acceptat ca băieții să aibă un comportament efeminat și nici invers. Jucăriile sunt diferite pentru băieți și pentru fete, iar rolurile în funcție de sex sunt învățate din copilărie, deși unii băieți pot fi mai sensibili, iar unele fele mai energice decât restul. Relația mamă-copil din primii ani de viață este crucială în formarea identității de gen. Mama este cea care facilitează și întărește cunoașterea de sine a copilului. Abandonul, abuzurile din copilărie, moartea unui părinte, depresia, conflictele familiale, lipsa de încurajare din partea părinților sau comportamentele eronate (îmbrăcarea copilului cu haine aparținând sexului opus, substituirea unui copil decedat prin tratarea celorlalți ca având același sex și rol) pot cauza tulburări ale identității de gen, ca o încercare disperată de a face față unor stresori emoționali puternici. Prezența și modelul tatălui sunt la fel de importante ca cele ale mamei. Prezența tatălui ajută la procesul de maturizare și separare firească pe care copilul va trebui să o aibă față de familie. Model masculin cu care se identifică băieții și prototipul spre care se vor îndrepta interesele fetelor, tatăl are un rol important în crearea individualității și independenței unui copil. (1)

Diagnostic

Copiii cu tulburare a identității de gen își exprimă intenția de a aparține sexului opus. În acest sens, aceștia preferă vestimentația specifică sexului opus, se joacă predominant cu copii de sex opus, aleg jocuri și jucării care nu le sunt specifice. De asemenea, aceștia sunt nemulțumiți de anatomia corporală și de regulă își doresc să aibă corpul celuilalt sex, adoptând și un comportament caracteristic. În timp, își vor exprima clar disconfortul pe care îl au cu privire la identitatea lor sexuală și vor dori să apeleze la metode chirurgicale de schimbare de sex, sau, cel puțin, vor persista în a purta haine specifice sexului opus. Aceste schimbări au impact important asupra vieții în familie, sociale și asupra integrării școlare.

În cazul adolescenților și al adulților, se întâlnește aceeași dorința persistentă de a aparține sexului opus și prin urmare de a se purta și de a fi văzut ca atare. Fie că se îmbracă cu hainele sexului opus, fie că nu le este clar cărui sex simt că aparțin sau își doresc modificări medico-chirurgicale spre a-și schimba corpul, viața adultului cu această afecțiune este o luptă continuă care se dă cu dorința de a-și elucida locul și rolul în societate. (1)

Diagnostic diferențial

Pentru a se stabili diagnosticul de tulburare a identității de gen, este obligatoriu ca persoana în cauză să simtă un disconfort accentuat în ceea ce privește apartenența la sexul cu care s-a născut. În lipsa acestui disconfort și a unei afectări semnificative a funcționării sociale, diagnosticul nu poate fi pus, în ciuda comportamentului anormal de care o persoană poate da dovadă.

Tulburări în ceea ce privește identitatea de gen pot apărea și în schizofrenie, ca o componentă a gândirii delirante, dar aceste cazuri sunt extrem de rare. Alt diagnostic care trebuie exclus este reprezentat de tulburarea dismorfică corporală, în cazul în care pacienții vor să recurgă la modificări asupra organelor reprezentative pentru un anumit sex. În acest caz, diferența se face prin faptul că atenția este îndreptată asupra ideii că un organ este anormal ca formă și nu asupra dorinței de a aparține altui sex.

Tulburările din grupul parafiliilor sunt un alt diagnostic de luat în considerare, fiind manifestate printr-o excitare sexuală la îmbrăcarea hainelor sexului opus, fără ca persoana să fie deranjată de sexul pe care îl are.
Persoanele care se nasc cu anomalii ale organelor sexuale, în sensul de a avea caracteristici din ambele sexe, sunt o categorie separată, care, pe baza testelor genetice și a caracteristicilor predominante, trebuie ajutate să evolueze spre o direcție sau alta pentru o viață normală. (1)

Evoluție

Stigmatizarea socială, discriminarea, abuzurile și hărțuirea cu care se confruntă persoanele cu tulburare a identității de gen cresc șansele ca acestea să dezvolte tulburări de tip depresiv, anxios sau de control al impulsurilor. Rata sinuciderilor în rândul acestor persoane este semnificativ crescută. De asemenea, drumul până la înțelegerea propriei identități poate fi presărat cu diferite încercări ale persoanei de a elucida categoria căreia aparține și de a experimenta și orientări homo sau bisexuale. După tratamentele hormonale și chirurgicale pentru transformarea corporală, în multe cazuri nemulțumirea asupra identității persistă. (1)

Tratament

În cazul copiilor, tratamentul constă în ședințe de psihoterapie, individuale, de grup sau cu familia, prin care aceștia să fie ajutați să-și exploreze identitatea și interesele.

În cazul adolescenților, se apelează tot la metode psihoterapeutice și se poate lua în considerare terapia hormonală (cu agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinelor) care să împiedice modificările corporale specifice genului care apar la pubertate, în ideea unei amânări a apariției caracterelor sexuale secundare, pentru a da timp persoanei afectate și familiei acesteia să reflecteze la ideea unei schimbări de sex ulterioare.

În cazul adulților, se aplică tehnici de psihoterapie, tratament hormonal (cu testosteron, estrogen, blocanți de testosteron, sau progesteron, după caz) sau chirurgical, pentru inducerea caracteristicilor corporale dorite, după caz. Intervențiile asupra corpului trebuie realizate după acordarea unui aviz psihiatric favorabil, atunci când persoanei în cauză i s-au explicat toate implicațiile care derivă din acestea.
Indiferent de decizia pacientului cu privire la corpul său, supravegherea medicală nu trebuie să se încheie odată cu intervențiile medicale asupra acestuia, ci trebuie să fie un proces de durată, căci suportul psihologic este fără îndoială foarte important spre obținerea unui stil de viață cât mai normal. (3)