Tulburarile de motilitate intestinala

Tulburarile de motilitate intestinala reprezinta contractiile anormale intestinale, precum spasmele si paralizia intestinala. Tulburarile de motilitate intestinala descriu o varietate de tulburari in care intestinele si-au pierdut capacitatea de a-si coordona activitatea musculara datorita unor cauze endogene sau exogene.

Tulburarile de motilitate intestinala pot fi primare sau secundare si se pot manifesta clinic prin diferite semne si simptome, incluzind distensia abdominala, constipatia, colicile abdominale, refluxul gastro-esofagian sau varsaturile.

In sensul larg al termenului, orice alterare a tranzitului alimentar si a secretiilor tractului digestiv poate fi considerata tulburare intestinala de motilitate.

Pseudo-obstructia cronica intestinala este un sindrom clinic cauzat de propulsia intestinala ineficienta si caracterizate de simptomele si semnele obstructiei intestinale in absenta unei leziuni de ocluzie a lumenului intestinal. Conditia este cauzata de un grup de tulburari heterogene musculare si ale nervilor locali si determina simptome obstructive intestinale in absenta oricarei obstructii mecanice. De obicei apare la pacientii cu conditii comorbide severe sau dupa traumatisme (chiar chirurgicale).

Tulburarile intestinale de motilitate primare sau cele care nu sunt secundare neoplaziilor sau unei patologii debilitante au un prognostic bun. Prognosticul este nefavorabil pentru pacientii cu pseudo-obstructie intestinala, acestia avind o mortalitate ridicata.

Mecanismul motilitatii gastrointestinale

Miscarile coordonate ale stomacului si intestinelor sunt necesare pentru a digera si a propulsa continutul intestinal de-a lungul tractului digestiv. Modelul complex al contractiilor si relaxarii necesare pentru o motilitate adecvata a tractului gastrointestinal sunt generate in nervii si muschii din peretii gastrointestinali. In fiecare zi, la orice ora, factori multipli pot influenta motilitatea gastrointestinala (efortul fizic, stresul emotional). Patogeneza tulburarilor de motilitate intestinala este probabil multifactoriala, totusi nu au fost demonstrate inca anomalii biochimice sau structurale, facind exceptie unele forme de pseudo-obstructiei intestinala.

Desi organizatia structural generala este similara de-a lungul tractului gastrointestinal, fiecare parte are activitati motorii diferite. Musculatura tractului digestiv are o inervatie extrinseca (simpatica si parasimpatica) si intrinseca (plexul Auerbach sau plexul mienteric). Intimplator, activitatea motorie neorganizata cu complexe peristaltice si antiperistaltice apare in timpul alimentatiei, permitind reamestecarea gastrica a alimentelor. Dupa aceasta amestecare a alimentelor, intervine o alta activitate motorie, mai regulata, imitind valurile peristaltice (contractii ale musculaturii circulare a intestinului subtire) care permit progresia alimentelor nedigerate prin intestine.

Aceste evenimente au loc datorita activarii zonei pacemaker-ului gastric, in care isi au originea undele lente cu o frecventa de 3 cicluri pe minut. Acesta este localizat la jonctiunea dintre corpul si antrumul stomacului. Undele electrice, denumite complexe mioelectrice migratoare, determina frecventa contractiilor musculare din zonele antrale si pilorice prin cuplare electromecanica. Aceste complexe regleaza golirea gastrica si misca continutul gastric distal. La fiecare 90 de minute, citeva complexe mioelectrice migratoare sunt produse in zona stomacului si progreseaza distal spre ileon. Functia vagala si eliberarea oxidului nitric, a polipeptidelor intestinale vasoactive, a motilinei si a nutrientilor din alimente si a altor enterohormoni afecteaza de asemenea motilitatea gastrointestinala.

Cauze si factori de risc

Cauzele care determina tulburarile de motilitate intestinala par a fi multifactoriale, fiind depistate doar citeva. Bolile degenerative determina pseudo-obstructie alaturi de alte probleme, totusi la pacientii cu pseudo-obstructie, au fost observate doar modificarile sistemelor muscular si nervos. Multiple medicamente folosite frecvent (antidepresivele, diureticele, laxativele) sau cu indicatii specifice (sarurile de litiu, alcaloizii vinca si alti agenti chimioterapici) pot interfera cu motilitatea intestinala. Acestea pot determina sindromul intestinului narcotic, observat de obicei la pacientii care folosesc opiacee pentru durerea cronica.

Tulburarile endocrine (mixedemul) pot cauza de asemenea pseudo-obstructie. Sindromul intestinului iritabil, conditia cea mai frecvent diagnosticata, a fost considerata o boala a colonului pentru decenii, dar cercetarile asupra motilitatii gastrointestinale au demonstrat ca anomaliile motilitatii apar de fapt in intestinul subtire.

Sindromul intestinului iritabil

Cauza sindromului intestinului iritabil ramine necunoscuta. In functie de unele studii, intestinul subtire si colonul pacientilor cu aceasta conditie sunt mai sensibile si mai reactive la stimulii usori decit la normali. Conditia poate fi legata de imaturitatea muschilor si a nervilor din peretele intestinal al acestor persoane.

Incontinenta fecala

Inaintarea in virsta, atacurile vasculare cerebrale, boala Parkinson, leziunile maduvei spinarii, fisurile anale si rectale din timpul nasterii, diabetul, complicatiile chirurgicale si tulburarile neuromusculare (miastenia gravis) pot determina incontinenta fecala.

Ocazional, incontinenta fecala poate aparea dupa ingestia anumitor alimente. Zaharurile, fibrele insolubile si cerealele (cu exceptia orezului) sunt fragmentate in intestine, formind o cantitate variabila de gaz care trebuie eliminat. Cei mai multi oameni au deficit de lactaza si nu pot digera lactoza, un zahar obisnuit multor alimente (lapte, prajituri). Persoanele care au deficit de lactoza pot acuza diaree lichida incontrolabila dupa ingestia de lactoza.

Constipatia

Constipatia are mai multe cauze, primare sau secundare. Cele mai frecvente dintre acestea sunt urmatoarele:

• dieta saraca in fibre si bogata in grasimi animale si zaharuri rafinate
• sarcina, hipotiroidismul, leziunile sistemului nervos
• constipatia fiziologica legata de modificarile stilului de viata (calatoriile, o slujba noua sau divortul), in care pacientul ignora nevoia de a defeca
• dezechilibrul electrolitic, mai ales daca implica calciul sau potasiul
• tumorile care produc compresie mecanica pe intestine, interna sau externa
• intoxicatia cu mercur, plumb, fosfor sau arsenic
• constipatia poate fi secundara ragadelor (fisurilor anale).

Factorii genetici

Intr-un studiu care a investigat asocierea dintre anomaliile mitocondriale si tulburarile de motilitate intestinala, cercetatorii au dovedit aceasta relatie etiologica genetica.

Semne si simptome

Rapoartele epidemiologice arata ca aproximativ 30-45% din populatia lumii are tulburari de motilitate intestinala. Cind acestea sunt idiopatice si nu sunt legate de neoplazii sau boli sistemice, morbiditatea este minima, iar mortalitatea prin complicatii este mica. Complicatiile apar de obicei la persoanele cu pseudo-obstructie intestinala. Pot fi afectate persoanele din orice grup de virsta. De exemplu, intestinul iritabil apare mai frecvent la persoanele intre 20-40 de ani, in timp ce pseudo-obstructia intestinala poate aparea la nou-nascuti sau la batrini. Majoritatea pacientilor sunt femei. Tulburarile de motilitate intestinala primare sunt mai comune la persoanele albe si sunt considerate a fi legate de dieta.

Tabloul clinic al pacientilor cu tulburari de motilitate intestinala este variat, cuprinzind de la simpla greata si indigestie, pina la durere abdominala severa, varsaturi, diaree, inapetenta, scadere in greutate si alte simptome. In timpul sarcinii, anomaliile de motilitate se pot agrava drept consecinta a compresiei uterine asupra anselor intestinale.

Se va obtine de la pacient un istoric medical complet cuprinzind urmatoarele:

• disconfort abdominal, crampe, greata sau varsaturi, durere, flatulenta excesiva si senzatie de plenitudine rectala
• frecventa, cantitatea si momentul defecatiei normale si orice modificare recenta
• cantitatea, consistenta si culoarea ultimelor scaune ale pacientului
• tipul de dieta, administrarea de laxative sau clisme si medicatia.

Pseudo-obstructia intestinala cronica

Pacientii cu pseudo-obstructie intestinala cronica acuza in general distensie abdominala, durere, ameteala, oboseala, greata si varsaturi cu durata de citeva zile sau luni inainte de diagnosticul conditiei. Un tip de durere este legat direct de distensia intestinala si se amelioreaza sau dispare temporar daca distensia scade. Un al doilea tip este probabil secundar spasmelor muschilor netezi sau hiperalgeziei viscerale si este independent de distensia intestinala. Distensia intestinala variaza de la minima pina la cea echivalenta a 9 luni de sarcina, in functie de natura si patologie. Pot fi prezente zgomote hidro-aerice. Durerea si distensia pot fi continue sau pot fi intrerupte de perioade de ameliorare clinica. Varsaturile constau din alimente ingerate cu 12 ore sau mai mult inainte si pot fi fecaloide.

La pacientii cu afectarea predominanta a intestinului subtire, supracolonizarea bacteriana si sindromul ansei stagnante se dezvolta frecvent si pot conduce la steatoree si diaree. Afectarea predominanta colonica determina constipatie, magacolon sau ambele. Pacientii cu ambele tipuri de afectare pot prezenta periodic diaree si constipatie, in functie de severitatea steatoreei si de implicarea relativa a fiecarui organ. Multi pacienti prezinta afectarea esofagului, care poate fi asimptomatica sau poate produce disfagie, durere retrosternala, regurgitatii, reflux si pirozis. Neuropatiile viscerale se pot manifesta ca simptome similare acalaziei sau spasmelor esofagiene difuze.

Afectarea gastrica produce gastropareza. Distensia abdominala si durerea produse de orice combinatie de afectare gastrica, a intestinului subtire si colonului duce la diminuarea aportului alimentar, scadere in greutate si malnutritie, mai ales cind este combinata cu malabsorbtia. Pacientii cu afectare limitata la colon si partea distala a intestinului subtire pot avea greutate relativ normala deoarece partea proximala a intestinului subtire care este neafectata permite absorbtia normala. Pacientii pot avea istoric de scadere in greutate sau operatii abdominale in antecedente fara a se descoperi nici o leziune obstructiva, sau pot avea si alti membrii ai familiei afectati de conditie.

Sindromul intestinului iritabil

Durerea abdominala, greata si miscarile intestinale neregulate care se intensifica in perioadele de stress sunt cele mai comune simptome la acesti pacienti.

Incontinenta fecala

Incontinenta fecala poate fi o conditie periculoasa. In forma sa usoara, pacientii pot acuza balonare abdominala, dar in forma severa pot experimenta durere abdominala severa. Pacientii pot sa nu prezinte simptome de incontinenta daca exista si o alta comorbiditate medicala (boala Parkinson, o conditie demielinizanta a maduvei spinarii). In primul stadiu al bolii, eliminarea gazelor depasind 14-23 de ori pe zi caracterizeaza incontinenta fecala. In stadiul al doilea, apare incontinenta lichida iar pacientii nu realizeaza eliminarea scaunelor (incontinenta fecala pasiva). In ultimul stadiu, cel mai sever, apare eliminarea involuntara de materii fecale prin muschiul sfincter normal (incontinenta de urgenta).

Constipatia si incontinenta fecala

Constipatia poate fi de asemenea o conditie amenintatoare de viata. Acesti pacienti raporteaza disconfort abdominal, crampe, durere, senzatie de plenitudine rectala sau mai rar greata si varsaturi. Cel putin 3 scaune pe saptamina si nu mai mult de 3 pe zi este considerata defecatia normala. Orice reducere a frecventei defecatiei poate fi considerata constipatie. Colicile abdominale sunt prezente la acesti pacienti.

Complicatii

Complicatiile tulburarilor de motilitate intestinala variaza mult, in functie de tipul specific de tulburare luata in consideratie. Pseudo-obstructia intestinala este frecvent asociata cu o mortalitate mare (15-30%), in cele mai multe cazuri datorita diagnosticului tardiv al constipatiei poate avea o complicatie severa, impactarea. Daca aceasta nu este recunoscuta precoce, pacientul poate deceda. Impactarea reprezinta colectarea fecalelor uscate si dure in rect sau colon. Simptomele impactarii pot fi similare celor constipatiei sau pot sa nu fie legate de sistemul gastrointestinal.

Daca distensia abdominala apare, miscarile diafragmului sunt compromise, cauzind aeratie insuficienta cu hipoxie secundara si disfunctie ventriculara stinga. In plus, hipoxia poate precipita angina sau tahicardia. Cind intervine un raspuns vasovagal, pacientul poate avea hipotensiune. Pacientii cu impactare pot acuza varsaturi, diaree si deshidratare. Se pot prezenta intr-o stare confuza si dezorientata, cu tahicardie, febra si presiune arteriala alterata. Intestinul iritabil nu este de obicei asociat cu complicatii. Incontinenta fecala poate determina probleme psihologice la pacientii afectati.

Diagnostic

Investigarea completa trebuie sa excluda o cauza organica pentru simptomele pacientului (mixedemul, obstructia dinamica intetinala sau neoplazia, care sunt conditii tratabile). Doar dupa un examen clinic complet pacientul poate fi diagnosticat cu o problema functionala. Investigatiile pot cuprinde studiile de laborator, imagistica diagnostica, manometria, electromiografia, endoscopia si laparoscopia sau laparotomia diagnostica.

Studiile de laborator

• studiile de rutina nu sunt foarte utile pentru diagnosticul in tulburarile de motilitate intestinala primare, cu exceptia atacurilor pseudo-obstructive
• acestea pot ajuta la diagnosticarea tulburarilor de motilitate datorate neoplasmelor sau intestinului iritabil
• hemoleucograma completa este de obicei anormala la pacientii cu neoplasme intestinale (arata anemie) si la cei cu intestin iritabil (leucocitoza este frecventa)
• electroforeza proteinelor poate arata alterari ale albuminei si globulinei (mai ales a alfa-1 gama globulinelor)
• dezechilibrul electrolitic este frecvent la pacientii cu pseudo-obstructie
• nivelul seric al triiodotironinei, tiroxinei si a glucozei sunt alterate la acesti pacienti
• nivelul vitaminei B12 este redus la persoanele cu malabsorbtie
• nivelul transaminazei poate fi alterat la pacientii cu metastaze hepatice
• o mostra din scaun trebuie trimisa la analiza daca diagnosticul de steatoree prin supracolonizare bacteriana a intestinului subtire este cel sugerat
• markerii tumorali pot fi studiati la pacientii cu cancer al sistemului digestiv, cel mai util este CA 19-9, CA 125 si antigenul carcinoembrionic
• antigenul carcinoembrionic este nonspecific dar util in supravegherea de durata a pacientului
• alfa-fetoproteina ajuta la detectarea afectarii hepatice prin metastaze
• urinoanaliza nu este utila in stabilirea diagnosticului de tulburare de motilitate intestinala.

Studii imagistice

Radiografia si scintigrafia
Radiografia simpla a abdomenului poate arata blocajul intestinal (fara o obstructie mecanica) la pacientii cu pseudo-obstructie intestinala, dar nu este de ajutor in cazul intestinului iritabil sau in constipatie. Un studiu baritat ajuta in diagnostic dar nu trebuie administrat pacientilor cu simptome cu pseudo-obstructie, deoarece poate determina blocaj ireversibil al tranzitului intestinal. Poate arata o intirziere a timpului de tranzit la persoanele cu constipatie sau rezultatele pot fi normale la pacientii cu intestin iritabil.
Scanarea CT si RMN sunt scumpe si trebuie rezervate pacientilor cu posibile neoplazii intestinale. Desi defecografia ofera unele informatii despre cinetica golirii rectale, studiile scintigrafice ale timpului de tranzit intestinal si colonic este de preferat.

Manometria si electromiografia
Manometria rectala, procedura pentru masurarea presiunii intestinale exercitate de catre muschii pelvini, poate aduce informatii importante mai ales pentru pacientii cu incontinenta fecala. Manometria esofagiana sau gastroduodenala sau cistometrografia pot fi efectuate daca sunt indicate.
Electromiografia pelvina aduce informatii despre conducerea nervoasa si functia muschilor, desi nu este foarte precisa. Astfel de informatii fac posibila diferentierea intre tulburarile functionale si organice ale defecatiei.

Endoscopia
Endoscopia aduce informatii despre modelul morfologic si functional al tractului digestiv. Studiile endoscopice ale tractului digestiv superior si inferior se vor efectua la pacientii cu orice tulburare intestinala, deoarece la acesti pacienti dismotilitatea a fost detectata pe tot intregul tract gastrointestinal. O biopsie a mucoasei rectale sau pe intreaga grosime a peretelui rectal poate fi de ajutor pentru a diagnostica amiloidoza sau anomaliile patologice ale stratului muscular sau ale plexurilor nervoase.

Laparoscopia sau laparotomia diagnostica
Laparotomia sau laparoscopia diagnostica, cu biopsie tisulara sau rezectie si imunohistochimie pot fi efectuate pentru a evalua celulele c-kit pozitive. O biopsie pe toata grosimea peretelui se poate obtine prin laparoscopie. Aceste biopsii trebuie examinate pentru boli musculare, celule inflamatorii in plexul mienteric, incluziuni intracitoplasmatice si intranucleare neuronale, distructie neuronala si absenta imunoreactivitatii c-kit. Daca se efectueaza laparotomie, mostrele trebuie luate din doua locuri, cu tesut obtinut din segmente dilatate si nondilatate ale intestinelor si procesate pentru microscopie si imunohistochimie.

Tratament

Deoarece diferite medicamente pot duce la tulburarile de motilitate intestinala, acestea vor fi evitate daca este posibil, rezolvind astfel conditia. La anumiti pacienti, farmacoterapia poate fi de ajutor. Disritmia gastrica preprandiala poate afecta golirea gastrica si contribuind la absorbtia inadecvata a medicamentelor din intestinul subtire si fluctuatii ale eficientei terapiei.

Interventiile chirurgicale nu sunt efectuate pentru a trata pacientii cu tulburari primare de motilitate intestinala, cu exceptia constipatiei idiopatice care nu raspunde la terapiile medicale si a tratamentului pseudo-obstructiei. Chirurgia pentru acesti pacienti este intotdeauna paliativa. Doar pacientii care sunt incapacitati de simptome sau cei a caror status nutritional este afectat vor fi indicati pentru interventie.

Pacientii cu tulburari de motilitate intestinala trebuie sfatuiti sa se adapteze conditiei lor si sa evite situatiile sau substantele care le agraveaza simptomele.

Terapia farmacologica

Medicamentele folosite in controlul dismotilitatii intestinale cuprind parasimpaticomimeticele, agentii prokinetici, antagonistii opioizi, antidiareicele si antibioticele. Agentii cei mai utili in tratamentul acestor conditii sunt neostigmine, betanecolul, metoclopramidul, cisapridul si loperamida. Prucalopridul pare promitator pentru tratarea constipatiei cronice. Antibioticele cu spectru larg pot fi necesare pentru sindromul ansei stagnante cu colonizare bacteriana. Un regim de 7 zile cu antibiotice (tetracilina, doxiciclina, ampicilina, quinolone, metronidazol) poate duce la remisia diareei.

Endoscopia, ostomia si rezectia intestinala

Pacientilor cu pseudo-obstructie intestinala acuta, decompresia chirurgicala este potrivita si poate rezolva problema. Cind este indicata, decompresia endoscopica trebuie incercata inaintea oricarei interventii chirurgicale. Unii pacienti pot beneficia prin laparoscopie si liza adeziunilor. Procedurile chirurgicale cum sunt jejunostomiile de alimentatie, gastrostomia decompresiva sau ileostomia pot fi necesare. Transplantul de intestin subtire este inca in stadii experimentale.

Pacientii cu dismotilitate intestinala cronica pot simti ameliorarea simptomelor dupa o colectomie totala alaturi de o proctectomie partiala. Procedura are succes in 90% dintre cazuri. Procedura poate fi necesara pacientilor cu megacolon si distensie abdominala severa. Totusi, chiar si dupa acest tratament unii pacienti continua sa prezinte simptome datorita coexistentei afectarii intestinului subtire. Colectomia poate agrava diareea. Dupa orice procedura abdominala, excluderea obstructiei mecanice cauzate de adeziuni poate fi dificila daca simptomele pacientului revin. Daca post-operator pacientul nu poate mentine o alimentatie adecvata sau continua sa prezinte simptome severe in ciuda tratamentului, nutritia parenterala de lunga durata poate fi necesara.

Regimul alimentar si activitatea

Modificarile obiceiurilor alimentare pot ajuta la vindecarea acestor tulburari. Corectarea aportului de fibre este util la pacientii cu constipatie sau incontinenta fecala. Fibrele si apa trebuie sa fie abundente in alimente, produsele care fermenteaza trebuie evitate. Pacientii trebuie sa manince de 6-8 ori pe zi, sa evite alimentele grase sau cu lactoza si pe cele care produc gaze. Alimentele facute piure pot fi tolerate mai bine. Pacientii pot primi suplimente cu formule lichide, vitamine si minerale (vitamina B12, fier, calciu, acid folic, vitamine hidrosolubile, vitamina A, D, E, K). Efortul fizic moderat nu este contraindicat.

Un stil de viata sanatos reprezinta profilaxia dismotilitatii intestinale. O dieta bogata in fibre, mai ales in fibre insolubile nu poate preveni cancerul de colon dar poate evita constipatia si impactarea. In plus, deoarece fibrele insolubile creeaza un efect de masa in stomac, sunt de ajutor in controlul greutatii, prevenirea bolilor legate de obezitate (accidentele cardiovasculare, tulburarile endocrine). Prescriptia laxativelor, a diureticelor, benzodiazepinelor, anticolinergicelor trebuie sa fie limitata. Cum acestia pot interfera cu motilitatea intestinala trebuie administrati doar la pacientii care beneficiaza de efectul lor, pe o durata limitata. Fiecare pacient peste 50 de ani trebuie programat la o colonoscopie, chiar daca este asimptomatic.