Tulburarile de conversie

Tulburarea de conversie este o conditie in care pacientii prezinta simptome neurologice precum tremuraturi, parestezii, paralizie dar fara un substrat anatomic neurologic. Se crede ca aceste probleme apar ca raspuns la dificultatile din viata pacientului iar conversia este considerata o tulburare psihiatrica. Cunoscuta drept isterie, aceasta tulburare este cunoscuta de milenii, devenind proeminenta la sfirsitul secolului 19. Termenul de conversie isi are originile in doctrina freudiana ca anxietatea este transformata in simptome fizice. Desi considerata a fi disparuta in secolul 20, unii cercetatori sugereaza ca este mai frecventa ca niciodata.

Boala este caracterizata de prezenta a unora dintre simptomele urmatoare: slabiciune, paralizie, afectarea vazului sau auzului, convulsii psihogene nonepileptice, tremor, distonie, sincopa, afonie isterica. Diagnosticul de tulburare de conversie implica trei elemente: excluderea bolii neurologice, excluderea unui pacient prefacut si determinarea mecanismului psihologic.

Tulburarea de conversie prezinta simptome care sunt similare cu o tulburare neurologica cum este atacul cerebral, scleroza multipla sau epilepsia. Neurologul trebuie sa fie atent in excluderea bolilor neurologice. Totusi nu este neobisnuit pentru pacientii cu boala neurologica sa aibe si o boala de conversie, in care problema este determinarea simptomelor conversiei.

In excluderea bolii neurologice neurologul se bazeaza pe prezenta semnelor pozitive ale conversiei-unele elemente considerate a fi rare in boala neurologica dar frecvente in cea de conversie. Validitatea multor dintre aceste semne a fost pusa sub semnul intrebarii totusi s-a dovedit ca apar si in boala neurologica. Un astfel de exemplu este indiferenta asupra simptomelor proprii. O alta caracteristica este ca simptomele tind sa fie mai severe pe partea nondominanta, de obicei stinga; exista o varietate de teorii cum ar fi implicarea relativa a emisferelor cerebrale in procesarea emotionala.

Mecanismul psihologic poate fi aspectul cel mai dificil al diagnosticului conversiei. Modelul freudian original sugereaza ca incarcatura emotionala de experiente negative va fi constient represata ca un mod de a se lupta cu durerea, dar incarcatura emotionala va fi convertita intr-un anume fel intr-un simptom neurologic. Freud argumenteaza mai tirziu ca experientele represate ar fi de natura sexuala.

Tratamentul acestor tulburari include psihoterapie, terapie ocupationala pentru a mentine autonomia in activitatile zilnice si tratamentul depresiei si a anxietatii daca sunt prezente. Simptomele individuale de conversie sunt in general autolimitante si nu conduc la modificari fizice sau dizabilitati. Simptomele asociate conversiei pot conduce la scaderea calitatii vietii daca sunt percepute ca egodistonice. Morbiditatea este frecvent o manifestare iatrogena de diagnostic nonnecesar. Pacientii cu conversie cronica rar pot dezvolta atrofie, incheieturi inghetate, contracturi prin lipsa folosirii.

Patofiziologie

Simptomele de conversie sugereaza o tulburare fizica dar sunt rezultatul unor factori psihologici. Dupa modelul psihodinamic, simptomele sunt o consecinta a conflictului emotional cu represia acestuia in inconstient. In 1880 Freud si Breuer sugereaza ca simptomele de isterie sunt rezultate din intruziunea memoriilor conectate la trauma fizica in inervatia somatica. Acest proces minte-corp este denumit conversie.

Pacientul poate avea o boala primara sau secundara. In cea primara simptomele permit pacientului sa-si arate conflictul care a fost suprimat inconstient. In cel secundar simptomele permit pacientului sa evite situatiile neplacute sau sa cistige sustinere de la prieteni, familie si sistemul medical care altfel ar fi indisponibile. Dupa teoriile socioculturale, expresia directa a emotiilor este impermisiva avind loc somatizarea. In modelele comportamentale conversia simptomelor este vazuta ca un comportament invatat maladaptiv care este reactivat de mediul inconjurator.

Ideea ca conversia nu are o baza organica a devenit inradacinata. Totusi unele date sustin o notiune opusa. Studiile asupra evolutiei naturale a conversiei indica ca multi pacienti sunt descoperiti a avea boala neurologica preexistenta. aparitia simultana a bolii organice cerebrale alaturi de simptomele de conversie, mai ales asociate cu convulsiile nonepileptice psihogenice. Studiile familiale arata ca conversia la femeile rude de grad I este de pina la 14 ori mai mare fata de populatia generala.

Semne si simptome

Exemplele frecvente de simptome de conversie cuprind orbirea, diplopia, paralizia, distonia, convulsiile psihogene nonneuroleptice, anestezia, afonia, amnezia, dementa, disfagia, tisuri motorii, halucinatii si dificultate a mersului. Multiple simptome sugereaza o tulburare de somatizare. Tulburarea de conversie este un tip de afectiune somatoforma in care simptomele fizice sau semnele sunt prezente si nu pot fi explicate de o conditie medicala. Foarte important, fata de tulburarile factitice simptomele somatiforme nu sunt intentionale sau sub controlul voluntar al pacientului.

Este definita a cuprinde urmatoarele:

• unul sau mai multe simptome sau deficite prezente care afecteaza functia motorie sau senzoriala voluntar sugestive pentru o conditie neurologica sau de alta factura medicala
• factorii psihologici sunt judecati a fi asociati cu simptomul sau deficitul sau alti stresori care preced initierea sau exacerbarea simptomului sau a deficitului
• simptomul sau deficitul nu sunt produse intentional sau prefacute
• simptomul sau deficitul, dupa o evaluare adecvata nu pot fi explicate complet de conditia medicala generala, efectele directe ale unei substante sau o experienta psihica
• simptomul sau deficitul determina distress clinic semnificativ sau afectare sociala. Profesionala
• simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau disfunctie sexuala, nu apare exclusiv in timpul somatizarii tulburarii si nu este explicata mai bine de o alta conditie medicala.

Natura asocierii dintre factorii psihologici si simptomele neurologice ramine neclara.
Simptomele de conversie sunt observate in diferite tablouri clinice si cuprind tulburarea de conversie, somatizarea, tulburari afective, personalitate antisociala, abuz de alcool sau droguri sau boli organice, neurologice sau medicale. In unele situatii se poate detecta o sursa de distress imediata care sa precipiteze conversia cum este pierderea locului de munca sau divortul. Pacientul poate avea o viata de familie discordanta. Istoric de abuz sexual sau fizic nu este neobisnuit si poate fi vazut la peste o treime dintre pacientii cu tulburare disociativa. De aceea un istoric psihosocial complet este de importanta vitala. Pacientii cu aceasta tulburare sunt referiti a prezenta lipsa ingrijorarii fata de propriile simptome. Este denumita frumoasa indiferenta de catre Freud. Nu este un diagnostic caracteristic si de ajutor deoarece nu este specific sau sensibil pentru conversie.

Pacientii cu conversie pot prezenta hemipareza, parapareza, monopareza, alterarea constientei, orbire, convulsii, pseudocoma, tulburare anormala a greutatii, afonie sau disfonie, lipsa coordonarii sau miscari bizare.
In hemipareza psihogenica contractiile musculare sunt slab sustinute si pot diminua abrupt pe masura ce pacientul rezista fortei exercitate de catre medic. Se simte clinic ca o slabiciune de tip racheta.

Diferentierea dintre o convulsie epileptica si una nonepileptica psihogena este dificila.
Indiciile clasice sugestive pentru cele psihogene cuprind urmatoarele:

• inefectivitatea multiplelor droguri antiepileptice
• induse de stres sau emotii
• lipsa leziunilor fizice, absenta mialgiilor sau a cefaleei, absenta incontinentei
• istoric de abuz sexual sau fizic, semne sugestive pentru alta conversie.

Tulburarea de conversie poate imita intreg spectrul de tulburari de miscare si curpinde tremor, choree, mioclonus, distonie, ticuri, parkinsonism.
Simptomele si semnele care ajuta la distingerea miscarilor psihogene de cele organice cuprind urmatoarele:

• debut abrupt al simptomelor
• caracter al miscarilor atipic cu amplitudine, frecventa si distributie inconstanta
• caracteristicele miscarii se modifica in timp
• remisiune spontana
• miscarile cresc odata cu atentia fata de pacient
• dispar cu distragerea atentiei
• raspuns la placebo, psihoterapie sau sugestionare
• simptome paroxistice
• slabiciune nonobiectiva sau modificari senzoriale.

Diagnostic

Diagnosticul diferential al tulburarilor de conversie este inalt dependent de maniera in care se prezinta pacientul. Etiologiile organice trebuie excluse desi este necesara evaluarea neurologica si medicala inainte de a pune acest diagnostic.

Studii de laborator: se practica RMN cerebral, electroencefalograma, monitorizare Holter, echocardiograma, nivelul de prolactina la 30 de minute dupa eveniment, studii pentru cupru, ceruloplasmina si evidentierea inelului Kayser-Fleisher in cautarea bolii Wilson, evaluarea hormonului tiroidian, anticorpilor tiroid peroxidazei, anticorpii antiglobulina, hemoleucograma pentru acantocite, VSH.

Hipnoza sau interviul Amytal: pentru a asigura un diagnostic si a facilita evaluarea tulburarilor mpsihiatrice se administreaza amytal 2,5% pentru 20 de minute rezolvind temporar cazurile de slabiciune motorie. Aceasta procedura poarta risc semnificativ si trebuie efectuata numai de medici cu experienta. Amytalul este un barbituric si poate determina depresie respiratorie. Este contraindicat in cazuri de infectie a tractului respirator superior sau edem, instabilitate hemodinamica, disfunctie renala sau hepatica semnificativa si porfirie. Hipnoza poate ajuta la ameliorarea anxietatii pacientului si la inducerea relaxarii.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: convulsii epileptice incluzind epilepsia lobului frontal, convulsiile sincopale, narcolepsia, terorile noptii, sindromul picioarelor nelinistite, ticuri, mioclonus, sincopa cardiogena, hipovolemia, depresiile, anxietatea, panica, sidnrom de stress posttraumatic, tulburari disociative, psihotice.

Tratament

Intelegerea actuala a fenomenului de conversie implica rolul inconstientului in patofiziologia conditiei. De aceea va raspunde slab la terapie cind manifestarile conversiei sunt confruntate direct ca o metoda unitara de terapie. Multi pacienti care experimenteaza astfel de tulburari nu pot intelege acest conflict interior care apare la un nivel inconstient probabil. Pot atinge rezolutia conversiei si a simptomelor pe masura ce sunt constienti de aceasta conexiune. Odata ce pacientul este constient de acest fenomen importanta psihologica a simptomelor pierde din intensitate iar simptomele se pot ameliora.

Se vor interna pacientii pentru evaluarea medicala si psihologica. Se vor evita interventiile terapeutice invazive. Se va evita a se convinge pacientul ca nimic nu este in neregula cu acesta. Nu se va informa pacientul aspura diagnosticului de la prima intilnire. Se va asigura pacientul ca simptomele sunt foarte reale in ciuda lipsei unui diagnostic definitiv organic. Se va explica cum inconstientul influenteaza comportamentul. Se va sigura pacientul ca nu exista o baza organica sau o boala neurologica iar prognosticul de recuperare este bun. Se va explica ca simptomele se pot ameliora spontan. Se va informa pacientul ca simptomele nu sunt voluntare si nimeni nu crede ca acestia se prefac.

Nu este disponibila nicio terapie farmacologica pentru tulburarea de conversie totusi medicatia pentru anxietate trebuie considerata.
Rezolutia spontana apare la aproximativ 75%. recurenta acelorasi sau a altor simptome apare la 25% la 15 ani. Factorii de prognostic pozitivi cuprind: debut acut al simptomelor, durata scurta a simptomelor, functii sanatoase premorbide, inteligenta ridicata, absenta unei psihopatologii asociate, prezenta unui stresor identificabil, modificarea statusului marital, simptome senzoriale izolate, virsta foarte tinara.

Factorii negativi de prognostic cuprind: pseudoconvulsiile, tremor psihogenic, patologie subclinica a personalitatii, alte boli medicale concomitente, prezenta unui animal ascuns adus in spital de catre pacient, perceptie proasta asupra propriei stari de bine, simptome motorii.