Tulburarea bipolară (Boala maniaco-depresivă)

Autor: Dr. Dragomir Radu Ioan, Medic rezident psihiatru

Epidemiologie
Anatomie și fiziologie
Cauze
Semne și simptome
Diagnostic
Tratament
Factori de reziliență și sprijinul apropiaților

Tulburarea bipolară (Boala maniaco-depresivă)

Cunoscută în trecut și ca boala sau psihoza maniaco-depresivă, tulburarea bipolară este o afecțiune psihiatrică ce alterează majoritatea sectoarelor personalității: emoții, gândire, comportament.

Se caracterizează prin treceri relativ constante de la stări de euforie cu energie crescută și iritabilitate (episoade maniacale) la perioade depresive. Modificările dispoziției pot fi un motiv de distres și pot avea un impact puternic asupra vieții. În acest sens, persoanele afectate pot simți că variațiile dispoziționale sau manifestările sunt extreme, iar modificările copleșitoare. [1], [2]

Din punct de vedere clinic există mai multe tipuri ale acestei patologii, cele mai importante fiind:

Tipul I - episoade maniacale cu o durată de aproximativ 7 zile sau episoade mai scurte, dar cu o intensitate atât de crescută încât persoana necesită internare, urmate de episoade depresive care țin în jur de 2 săptămâni;
Tipul II - episoadele depresive sunt însoțite de episoade hipomaniacale;
Tipul III - denumită și tulburare ciclotimică sau ciclotimie, în care se descriu numeroase episoade hipomaniacale succedate de numeroase episoade depresive, durata fiecăruia nefiind mai mare de 2 săptămâni, iar intensitatea simptomelor nu poate include modificările dispoziționale nici în categoria depresiei, nici în categoria maniei;
Tipul IV - alte boli specificate sau nespecificate de tulburare bipolară în care apar simptome ce nu întrunesc criteriile pentru a fi incluse în vreuna dintre categoriile anteriror prezentate. [1]

În afara oscilațiilor dispoziționale pasagere, simptomele tulburării bipolare se pot extinde pe mai lungi perioade de timp (câteva săptămâni) cu menținerea unui status psihic normal între episoade. [1], [2]

Epidemiologie

Incidența bolii este de 1-2% în populația adultă. Unele statistici arată că vârsta medie de debut a afecțiunii se încadrează în intervalul 15-25 de ani. Anual, în SUA, 2. 9% din populație primește diagnosticul de tulburare bipolară și aproximativ 83% din cazuri sunt clasificate ca severe. Tulburarea afectează bărbații și femeile în proporții egale, fiind prezentă în cadrul tuturor grupurilor etnice. [3], [4], [5]

Anatomie și fiziologie

Aspecte genetice

Moștenirea bolii pare a fi poligenică. Genele implicate în apariția afecțiunii le cuprind pe cele cu rol în: transmisia interneuronală, diferențierea celulară, formarea citoscheletului, răspunsul la stres. Dintre cele mai cunoscute se pot aminti: CACNA1C, NCAN, ANK3, MUSK. Există și gene care sunt comune cu schizofrenia și depresia: COMT, BDNF, neuroregulin-1, DISC-1. Studiile clinice au demonstrat că în apariția episoadelor psihotice ar fi implicată gena CSAK-3, o proteină cu rol în moartea neuronală. Alături de acestea se mai pot menționa genele cu funcție în transmiterea interneuronală pe bază de glutamat, inflamație și comunicarea interneuronală. [6], [7]

Modificări neuroimagistice

S-a identificat lărgirea ventriculilor cerebrali laterali după episoade repetate de manie sau depresie ce conduc la distrugeri ale țesutului cortical. S-au constatat și disfuncții ale legăturilor interneuronale din rețeaua de reglare a emoțiilor (cortex prefrontal, cortex cingulat anterior, nucleu accumbens, globus pallidus, talamus) și din rețeaua de reglare volițională (cortex prefrontal ventromedial, cortex cingulat intermediar și dorsal, striatum ventromedial, globus pallidus, talamus).

Astfel, disfuncțiile la nivelul circuitelor din cortexul prefrontal determină:

compromiterea abilităților de adaptare la modificări apărute în circumstanțe sociale și emoționale;
comportament social dezinhibat și inadecvat;
alterarea memoriei de lucru, susținerea atenției, afectarea funcțiilor executive.

Afectarea funcțiilor cortexului cingulat anterior va determina dificultăți de integrare a emoțiilor și a gândurilor, cât și abilitatea persoanei de a-și monitoriza comportamentul. [6], [7]

Cauze

Cercetările clinice și de laboratror nu au reușit să pună în evidență o singură cauză care să stea la baza tulburării bipolare. După cum a fost prezentat în secțiunea anterioară, se consideră că există un model diferit de structurare și de funcționare a creierului persoanelor cu tulburare bipolară. Astfel, una dintre ipotezele legate de cauzele afecțiunii este dezechilibrul neurotransmițătorilor dopamină, serotonină, noradrenalină. Simplist, episoadele maniacale ar putea fi descrise printr-o creștere a nivelului de noradrenalină, iar cele depresive printr-o scădere a acestui neuromediator. [2], [6]

Studiile genetice nu au adus întotdeauna rezultate fidele, astfel că în cazul gemenilor monozigoți (care împart același material genetic) unul dintre ei poate dezvolta boala și celălalt să fie sănătos. Însă, istoricul familial pentru această afecțiune poate arăta un grad de transmitere a acesteia. [1], [6], [7]

În privința declanșării simptomelor maniacale sau depresive sunt incriminate, de cele mai multe ori, medicația sau abuzul de substanțe. Tratamentul de lungă durată și necontrolat cu antidepresive poate determina simptome maniacale. Consumul de alcool sau droguri poate induce atât simptome de manie, cât și specifice depresiei. [8]

Drogurile care pot determina simptome maniacale sau declanșarea unui episod maniacal sunt: cocaina, ecstasy, amfetamine. Cele care pot induce depresie sunt alcoolul și tranchilizantele. [5]

În privinta medicației, mania poate fi generată de anumite medicamente care se administrează în răceală, cele utilizate pentru reducerea apetitului alimentar, cofeina, corticoterapia, unele tratamente administrate în afecțiunile tiroidiene. [5]

De asemenea s-a observat predispoziția spre anumite stări în funcție de anotimp. Vara sunt mai frecvente episoadele maniacale, iar iarna cele depresive. În egală măsură, mania mai poate fi declanșată și de privarea de somn. [6], [7]

Traumele copilariei au, la rândul lor, un rol important în generarea simptomelor tulburării bipolare. Astfel, factorii de risc pentru această afecțiune sunt:

abuzul fizic sau psihic;
neglijența;
doliul;
sfârșitul unei relații;
problemele finaciare, relaționale sau profesionale;
surmenajul [2], [8]

Semne și simptome

Modificările survenite în cadrul tulburării bipolare implică: emoțiile intense, modificările tiparului de somn și ale nivelului de activitate, comportamente neobișnuite. Depresia poate fi diagnosticul inițial al bolii cu debutul episodului maniacal la câțiva ani după aceasta.

Simptomele depresiei sunt reprezentate de:

sentimente de tristețe profundă, neajutorare și gol interior;
energie foarte scăzută;
nivel de activitate redus;
dificultăți de concentrare și de rememorare a unor evenimente;
pierderea interesului pentru activitățile cotidiene;
senzația persoanei că nu se poate bucura de nimic;
sentimente de vină și disperare;
pesimism generalizat;
autodevalorizare;
ideație de tip delirant (de persecuție, de prejudiciu, de catastrofă, de vină, de ruină);
modificări ale apetitului alimentar (pierderea apetitului sau creșterea acestuia);
tulburări de somn (insomnii sau hipersomnii);
gânduri suicidare. [1], [2]

Episodul maniacal se caracterizează prin:

sentimente de euforie sau de dispoziție crescută;
nivel ridicat de energie;
logoree;
senzația că fluxul gândurilor este accelerat;
senzația că pot realiza multe lucruri deodată;
ideație de grandoare;
ușoară distractibilitate;
iritabilitate și agitație;
tulburări de somn și de apetit alimentar diminuat;
decizii impulsive sau extravagante ce pot pune viața persoanei în pericol. [1], [2]

Episodul hipomaniacal se manifestă cu:

fericire, euforie, senzația de bună dispoziție;
stare de excitare psihică crescută (persoana simte că nu poate vorbi suficient de mult pentru a-și exprima toate gândurile);
iritabilitate și agitație;
energie sexuală crescută;
distractibilitate ușoară (senzația că gândurile aleargă prin minte și că persoana nu se poate concentra);
încredere crescută în propriile forțe;
nivel de activitate crescut;
atitudine predominant jovială;
necesar de somn scăzut;
cheltuire excesivă a banilor;
pierderea inhibițiilor sociale și asumarea riscurilor. [8]

Spre deosebire de manie, simptomele epsodului hipomaniacal, deși evidente, pot fi ținute sub control (activitatea socio-profesională este menținută în parametri normali). De asemenea, durata episodului hipomaniacal este mai scăzută și nici nu include elemente psihotice. [8]

Tulburarea bipolară poate fi caracterizată și prin episoade mixte în care simptomele depresive alternează cu perioade de energie debordantă. [1]

Pentru a face distincția între stările normale de dispoziție crescută, euforia din tulburarea bipolară depășește capacitatea de control a individului. Astfel, consecințele negative ale comportamentului impulsiv apărut, ale deciziilor spontane și ale asumării unor riscuri exagerate sunt adeseori neconștientizate de cei afectați. Din acest motiv, persoanele care suferă de tulburare bipolară pot fi șocate de manifestările episodului maniacal odată ce acesta dispare. [2], [3], [4]

De asemenea, depresia care survine în urma finalizării episodului maniacal poate fi foarte debilitantă. În acest caz, suicidul devine un pericol arhiprezent în aceste situații. Există și o formă atenuată a depresiei, cu tendința la cronicizare, care poartă numele de distimie. [3]

Chiar dacă nu face parte din interesul principal al acestui articol, vor fi trecute în revistă și principalele caracteristici ale tulburării bipolare la copii și adolescenți, cu mențiunea că diagnosticul trebuie stabilit cu mai mare prudență, abia după ce au fost excluse celelalte afecțiuni tipice acestui sector de vârstă. [3]

La copii, prevalează negativismul exagerat și comportametul violent. În cazul adolescenților, pe lângă formele de comportament întalnite la copil, se mai pot lua în calcul:

diminuarea performanțelor școlare;
reducerea dorinței de a realiza anumite activități;
exmatriculare sau arestare pentru comportamente deviante precum: bătăile sau utilizarea drogurilor;
implicarea în comportamente sexuale la risc;
discuții legate de moarte sau de sinucidere. [3]

O complicație redutabilă a tulburării bipolare este psihoza care se poate dezvolta în episoadele severe de manie sau depresie. Pe scurt, aceasta poate fi definită ca o pierdere temporară a contactului cu realitatea. Principalele caracteristici ale psihozei sunt halucinațiile și ideația delirantă. În episoadele maniacale severe apare mai adesea ideația de grandoare, pacientul considerându-se faimos, bogat, cu puteri speciale. În episoadele depresive sunt mai accentuate sentimentele de ruină și sărăcie sau convingerea acestor indivizi că au comis acte criminale. Din pricina acestei forme extreme de manifestare a bolii, foarte multe persoane pot fi diagnosticate, eronat, cu schizofrenie. [1], [3], [5]

Diagnostic

Diagnosticul bolii si tratamentul tulburării bipolare sunt realizate de medicul psihiatru. Importanța stabilirii diagnosticului rezidă în dezvoltarea unui ritm de viață adecvat. De regulă, persoanele afectate tind să ceară ajutorul mai degrabă atunci când se instalează episodul depresiv decât în cursul episoadelor maniacale. Medicul specialist se va interesa de istoricul medical și familial al pacientului. Testele de sânge sau investigațiile imagistice, în special cele cerebrale, au rolul de a-l ajuta pe medic sa excludă alte patologii de natură organică. [1], [2], [3]

Tulburarea bipolară poate fi singulară, însă de multe ori se asociază cu alte afecțiuni psihiatrice. Principalele comorbidități psihiatrice în tulburarea bipolară sunt reprezentate de: tulburarea anxioasă, abuzul de substanțe, tulburările alimentare. Se mai poate asocia cu: tulburarea post-traumatică de stres, tulburarea obsesiv-compulsivă, ADHD. De asemenea, aceste persoane prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea unor patologii precum: afecțiunile tiroidiene, migrene, boli cardiovasculare, diabet, obezitate. [1], [3]

Diagnosticul diferențial este foarte important pentru stabilirea metodelor de tratament. În primul rând se va avea în vedere diferențierea tulburării bipolare de depresia majoră (depresie unipolară) care se caracterizează prin absența episoadelor maniacale, dar în cursul căreia pot apărea, tranzitoriu, stări similare unui episod hipomaniacal. Alte afecțiuni cu care trebuie realizat diagnosticul diferențial sunt: tulburarea de personalitate de tip borderline, tulburarea schizoafectivă, schizofrenia. [4], [8]

În cazul copiilor și a adolescenților, diagnosticul este controversat. Este necesară evaluarea psihică și fizică atentă pentru a se exclude alte patologii precum: ADHD, psihoze, tulburările de învațare, probleme cu consumul de alcool. [1], [3]

Tratament

Întrucât este o afecțiune cronică, principalul scop al tratamentului este reprezentat de creșterea controlului asupra modificărilor dispoziționale și pentru diminuarea altor simptome asociate tulburării bipolare. Forma optimă de terapie prevede combinarea tratamentului medicamentos cu psihoterapia.

Astfel, scopurile terapiei sunt:

stabilizarea dispoziției persoanei;
tratarea simptomelor principale din depresie și manie;
recunoașterea factorilor declanșatori și a semnelor unui episod depresiv sau maniacal;
tratamentul psihologic adresat depresiei;
adoptarea unui stil de viață sănătos: efectuarea de exerciții fizice regulate, planificarea și desfășurarea unor activități plăcute, îmbunătățirea dietei, creșterea necesarului de somn. [2]

Tratamentul medicamentos

Medicația folosită este reprezentată de: timostabilizatoare (săruri de litiu, anticonvulsivante), antipsihotice atipice, antidepresive. [1]

Carbonatul de litiu
Are rolul de a corecta simptomele maniei, hipomaniei și ale depresiei. Scade rata recăderilor cu 30-40%. Tratamentul trebuie extins pe o perioadă de minimum 6 luni. Este recomandată urmărirea administrării acestuia după cum a fost prescris de medicul curant și evitarea opririi bruște a administrării fără indicație medicală prealabilă. [2], [3], [4]
Pentru a evita apariția reacțiilor adverse (neliniște, uscăciunea gurii, diaree, vărsături) este necesară corecția constantă a dozelor. De asemenea, este importantă efectuarea testelor de sânge o dată la 3 luni și verificarea funcțiilor renale și tiroidiane la 2-3 luni în situația ajustării dozelor. Este de dorit evitarea utilizării concomitente a medicamentelor ce fac parte din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene, fără prescripție medicală. [3], [4]

Anticonvulsivantele
Din această categorie fac parte: acidul valproic, carbamazepina, lamotrigina. Și-au dovedit eficiența în tratarea episoadelor maniacale. Sunt stabilizatoare ale dispoziției pe termen lung și se pot administra în terapie unică sau asociate cu litiul.
Din cauza multiplelor efecte adverse pe care le-ar putea avea asupra fătului (afectarea dezvoltării normale a organelor și a intelectului), acidul valproic este de evitat în sarcină. De asemenea, este recomandată măsurarea elementelor figurate sangvine o dată la 6 luni. Alte efecte adverse ale acestei clase de medicamente sunt: creșterea în greutate și amețeala. [2], [3]

Antipsihoticele
În tulburarea bipolară, rolul antipsihoticelor este de a stabiliza dispoziția pe termen lung și de a neutraliza și preveni apariția unui episod psihotic acut. Se va apela la ele atunci când apare un comportament modificat sau când se asociază simptome de boală severe. Din aceasta categorie, cel mai adesea utilizate sunt: aripiprazolul, olanzapina, quetiapina și risperidona. Doza inițială este redusă, iar dintre efectele adverse mai frecvente se pot menționa: tulburări de vedere, uscăciunea gurii, constipație, creștere în greutate. [2]

Antidepresivele
Tratamentul cu antidepresive trebuie monitorizat atent pentru a se evita declanșarea unui episod maniacal la anumiți pacienți depresivi. Se pot administra pentru 2-6 săptămâni pentru îmbunătățirea dispoziției. Primele ameliorări sunt cele legate de tiparul de somn și de apetitul alimentar. [3], [4]

Tratamentul psihologic

Psihoterapia are ca țintă principală oferirea de sprijin, educare și ghidare. Dintre formele existente de psihoterapie și-au dovedit eficacitatea: psihoterapia cognitiv-comportamentală, terapia familială, terapia interpersonală și socială și psihoeducația. [1]

Psihoeducația presupune oferirea de informații multiple și diversificate despre tulburarea bipolară. Psihoterapia cognitiv-comportamentală este necesară în tratamentul depresiei. Își propune să-l ajute pe pacient să recunoască gândurile negative și-l învață strategii optime de adaptare la mediu. Terapia de familie se concentrează asupra relațiilor familiale, cu precădere pentru încurajarea tuturor membrilor să lucreze împreună. [2]

Psihoterapia se dovedește foarte utilă la copii și adolescenți, întrucât se recomandă inițierea tratamentului tulburării bipolare cu aceasta și ulterior cu medicație psihotropă. [4]

Forme alternative de tratament

Ca forme alternative de tratament se pot utiliza: terapia electroconvulsivantă și ținerea unui jurnal. [1]

Se poate apela la terapie electroconvulsivantă atunci când răspunsul la tratamentul medicamentos este absent. Se mai poate folosi și atunci când există particularități legate de efectele adverse ale medicației.

Jurnalul în tulburarea bipolară își are utilitatea în consemnarea simptomelor legate de dispoziție, tratament, tipar de somn și evenimente de viață importante ce pot declanșa un episod depresiv sau maniacal. [1]

Factori de reziliență și sprijinul apropiaților

Factori de reziliență

1. Identificarea evenimentelor stresoare și a factorilor declanșatori
Atât depresia cât și mania se instalează lent, însă adresabilitatea la medic poate preveni debutul unui episod sever. Simptomele debutului maniei (jovialitate exagerată, reducerea necesarului de somn, împingerea la limită a bunei-dispoziții, logoree) pot părea bune la început, însă pot degenera în comportamente periculoase dacă rămân neidentificate și netratate corespunzător. Același aspect este valabil și pentru depresie, care poate debuta cu fatigabilitate și tulburări de inducere și de menținere a somnului.
2. Evitarea consumului de alcool și de droguri pentru a preveni perturbarea echilibrului emoțional și a interacțiunii cu medicamentele
3. Stabilirea unei rutine cotidiene pentru menținerea controlului asupra simptomelor depresive și maniacale
4. Învățarea din episoadele precedente pentru: acceptarea sprijinului din partea membrilor familiei și a prietenilor; urmărirea unui tipar de instalare a simptomelor
5. Construirea unor relații sociale sănătoase [3], [8]

Sprijinul apropiaților

1. Recunoașterea simptomelor timpurii
2. Comunicarea eficientă și alegerea momentului oportun de discuție despre simptome și gestionarea bolii
3. Acționare rațională și calmă
4. Urmărirea stării de săntate a celui afectat, a funcționalității acestuia și urmărirea unui stil de viață corespunzător
5. Ajutoararea pacientului de a reflecta și de a înțelege ce s-a petrecut în timpul unui episod maniacal
6. Identificarea unor metode de planificare pentru criză [3], [8]

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:

Ciclotimia - tulburarea ciclotimică

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:

Frații persoanelor cu schizofrenie au un risc mai mare pentru același diagnostic

Persoanele care au un frate sau o soră cu schizofrenie au un risc de opt ori mai mare de a dezvolta aceeași afec�...

Au fost identificate noi gene cu potențial risc pentru tulburarea bipolară

Tulburarea bipolară sau boala maniaco-depresivă are o prevalență de 1% în populația generală și se manifest...

Tulburarea bipolară - acum se poate ști cine va răspunde la tratamentul cu litiu

Cercetătorii de la Institutul Salk au descoperit o metodă prin care pot prezice cu o acuratețe de 92% dacă un i...

BiAffect - aplicația pentru detectarea modificărilor dispoziției în tulburarea bipolară

Genele pot indica persoanele care răspund la tratamentul cu litiu

Ritmul cardiac ar putea ajuta la diferențierea depresiei de tulburarea bipolară

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:

Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.

intră pe forum