Tulburari iluzionale

Tulburarea iluzionala este un diagnostic psihiatric care denota o conditie psihotica mentala caracterizata prin dezvoltarea de iluzii mai mult sau mai putin bizare in absenta unei psihopatologii semnificative. Iluziile non-bizare sunt credinte fixe si false, dar care pot posibil fi plauzibile. Pentru punerea diagnosticului halucinatiile auditive si vizuale pot sa nu fie predominante, desi halucinatiile olfctive si tactile legate de continutul iluziei pot fi prezente.

Pentru a fi diagnosticat cu tulburare iluzionala, iluziile nu trebuie sa se datoreze unui drog, medicatie sau unei conditii medicale generale, iar iluziile nu pot fi diagnosticate la un individ diagnosticat anterior cu schizofrenie. O persoana cu tulburari iluzionale poate fi functional in timpul vietii obisnuite si poate sa nu prezinte comportamente ciudate in afara de aceste iluzii.

Sunt definite sase tipuri ale acestei tulburari caracterizate drept erotomania, grandomania, persecutia, somatica, gelozia si mixta prezentind caracteristicile mai multor subtipuri. Iluziile pot apare ca simptome a multor alte tulburari psihiatrice mai ales a celor psihotice.

Termenul nonbizar se refera la faptul ca acest tip de iluzie reprezinta situatii care ar putea apare in viata reala cum ar fi: a fi urmarit, iubit, a avea o boala a fi dezamagit de cineva. Tulburarile iluzionale se incadreaza intr-un spectru de psihoza severa si idee supraevaluata. Iluziile bizare reprezinta manifestarile unor tipuri mai severe de boli psihotice cum este schizofrenia si sunt clar neplauzibile, de neinteles si nu deriva din experienta vietii normale.

Pe de alta parte a spectrului patologic diferentierea intre iluzie si supraaprecierea unei idee este importanta, cea din urma reprezentind o credinta nerezonabila care nu este ferm motivata. In plus credintele persoanale trebuie evaluate cu mare respect fata de complexitatea diferentelor religioase si cultarale: unele culturi aviind credinte larg acceptate care pot fi considerate ciudate in alte culturi.

Din nefericire pacientii cu tulburare iluzionala nu-si dau seama de propria patologie. Interesant in ciuda iluziilor semnificative multe alte abilitati sociale ramin intacte. Aceasta este una dintre diferentele dintre tulburarea iluzionala si alte tulburari psihotice primare. Totusi individul rar cauta ajutor psihiatric, ramine izolat. in ciuda prognosticului negativ acesta nu este mai sever decit al altor tulburari.
Tulburarile iluzionale nu determina de obicei afectare severa. Totusi persoanele pot deveni progresiv agresive si implicate in iluziile lor. Majoritatea indivizilor reusesc sa ramina angajati. O relatie medic pacient buna ajuta. Spitalizarea poate fi necesara daca medicul considera persoana periculoasa. Medicamentele antipsihotice nu sunt in general folosite dar sunt eficiente in supresia simptomelor. Scopul tratamentului de lunga durata este schimbarea fixarii ideei persoanei pe iluzie pe o zona mult mai constructiva si multumitoare social pentru individ.

Patogenie si cauze:

Etiologia tulburarilor iluzionale este necunoscuta. Pacientii diagnosticati cu aceasta tulburare pot reprezenta un grup heterogen cu iluziile ca simptom predominant. Acestia nu se prezinta la tratament de obicei nefiind disponibili pentru studiile de cercetare. Totusi exista motive pentru ca aceasta tulburare a fi considerate o conditie distincta, diferita de schizofrenie sau tulburarile de comportament. Studiile efectuate arata ca tulburarea iluzionala are un curs relativ stabil. Definitia acestei conditii continua sa fie modificata in timp.

Factorii genetici:
Relatia cu psihozele mai severe este necunoscuta. S-a notat prezenta relativ mica a schizofreniei in familiile pacientilor cu iluzii fata de cele cu schizofrenie. S-a aratat ca un istoric de personalitate paranoida este mai comun la rudele de gradul I a pacientilor cu tulburari iluzionale.
Factorii biochimici:
Factorii biochimici pot juca un rol in dezvoltarea tulburarilor iluzionale, pe masura ce iluziile sunt asociate cu o larga gama de conditii medicale nonpsihiatrice. Printre pacientii cu tulburari neurologice (dementa, leziuni la cap si convulsii) problemele ganglionilor bazali si ale lobului temporal sunt mai frecvent asociate cu iluziile.
Factori psihologici:
Cimpul psihologiei cognitive si experimentale sugereaza ca persoana cu deziluzii incearca selectiv sa dispuna de informatii, similar cu persoanele hipocondre. Acestia trag concluzii bazindu-se pe informatii insuficiente, atribuie evenimente negative cauzelor persoanale externe si au dificultati in luarea in considerare a intentiilor si motivatiilor altor persoane.
Doua modele neuropsihologice propuse pentru schizofrenie pot prezenta validare si in tulburarile iluzionale. Modelul cognitiv propune ca paranoia este un mod de aparare impotriva gindurilor care ameninta sinele idealizat, pentru a proteja un respect fata sine fragil. Evenimentele pozitive sunt atribuite sinelui in timp ce cele negative sunt atribuite mediului extern. In schimb, modelul cognitiv de deficit tinteste deficitul cognitiv si denaturarea mecanismelor de evaluare ca fiind cauza producerii iluziilor.

Semne si simptome

Indicatorii iluziilor la un pacient cuprind:
- pacientul exprima o idee sau credinta cu o forta si persistenta neobisnuita
- aceasta idee pare a exercita o influenta negativa asupra vietii pacientului
- in ciuda convingerii profunde exista un secretism sau suspiciune cind pacientul este intrebat despre aceasta
- individul tinde sa fie trist si foarte sensibil mai ales asupra ideei
- exista centralitate, indiferent cit de neobisnuit este ca aceste lucruri sa se intimple pacientul le accepta fara sa puna intrebari
- incercarea de a contrazice ideea determina o reactie emotionala puternica inadecvata cu iritabilitate si ostilitate
- ideea nu se potriveste cu viata sociala, religioasa si culturala a pacientului
- pacientul este implicat emotional
- iluzia daca este eliminata conduce la comportamente care sunt de inteles numai in cadrul acesteia
- individul care cunoaste pacientul va observa ca aceasta credinta nu ii este caracteristica.

Caracteristici:
- este o tuburare primara
- este o tulburare stabila caracterizata de prezenta iluziilor de care pacientul se agata cu tenacitate extraordinara
- boala este cronica si frecvent se mentine toata viata
- iluziile sunt construite logic si consistente intern
- iluziile nu interfera cu logica generala si nu exista tulburari ale comportamentului
- individul experimenteaza un alt sens al intimplarilor care pentru alte persoane nu au mare semnificatie.

Tabloul clinic general:
Examinarea de baza incluzind cea cognitiva este de obicei normala cu exceptia prezentei iluziilor anormale. In general pacientii sunt imbracati normal fara tulburari evidente. Limbajul vorbit, activitatea psihomotorie si contactul vizual pot fi afectate de statusul emotional asociat cu iluziile, dar sunt normale. Comportamentul si starea afectiva sunt legate de continutul iluziilor. Halucinatiile tactile si olfactive pot fi prezente si predomina daca sunt asociate temei iluzionale (senzatia de a fi infestat de insecte, perceptia unui miros ciudat al corpului). Cauzele sistemice sau nervoase ale halucinatiilor olfactive sau tactile, cum este intoxicatia cu substante si sevrajul trebuiesc eliminate. Halucinatiile auditive sau vizuale sunt caracteristice unor tulburari mult mai severe psihotice cum este schizofrenia si nu conduc la diagnosticul de tulburare iluzionala.
Memoria si starea congnitiva sunt normale. Pacientii nu-si realizeaza importanta patologiei de obicei. Alti membrii ai familiei sau comunitatii in care traiesc realizeaza problema acestora. Evaluarea ideilor de sinucidere sau omucidere este extrem de importanta pentru acesti pacienti.

Subtipurile clinice:
Tipul erotomanic:
Termenii asociati sunt erotomaniac, psihoza pasionala, sindrom Clerambault. Tema principala a iluziilor este ca o alta persoana de obicei cu un statut mai inalt este indragostita de pacient. Obiectul iluziilor este in general perceput a apartine unei clase sociale mai inalte, o persoana casatorita sau indisponibila. Pacientii cu acest tip de iluzie sunt in general femei, desi barbatii pot predomina. Dragostea iluzionala este de obicei intensa, semnele de negare a acesteia de catre obiectul iluziilor sunt frecvent fals interpretate ca afirmatii de dragoste.
Pacientii pot incerca sa contacteze obiectul iluziilor prin telefoane, scrisori si daruri, vizite si chiar urmarire. Unele cazuri au condus la comportamente violente prin incercarea de a salva obiectul iluziilor de pericole imaginative.

Tipul grandios:
Pacientii cred ca poseda un talent mare si nerecunoscut, au facut descoperiri importante, au o relatie speciala cu o persoana importanta sau au o chemare religioasa speciala. Iluziile de grandomanie in absenta maniei sunt neobisnuite iar diferentierea acestui tip de tulburare este inca dezbatuta. Multi pacienti cu tipul paranoic prezinta un tip de grandiozitate in iluziile lor.
Grandiozitatea in tulburarile de tip narcisist este prin definitie nonpsihotica si nu este legata direct de un status elevat precum in tulburarile bipolare. Pacientii narcisisti vor prezenta lipsa de empatie, comportament exploziv si aditie la grandiozitate.

Tipul gelos:
Termenii asociati cuprind paranoia conjugala, sindromul Othello si gelozia morbida sau patologica. Tema principala a iluziilor este ca sotia sau sotul persoanei este necrodincios. Un grad de infidelitate poate apare totusi pacientii cu gelozie iluzionala isi sustin acuzatiile cu interpretare iluzionala. Pacientii pot incerca sa-ai confrunte partenerii si interveni in infidelitatea imaginara. Gelozia poate evoca furie si imputernici sotul gelos cu o senzatie de corectitudine care sa justifice actele sale de agresiune. Partenerii pot fi tinta agresiunilor si violentei. Tulburarea poate conduce la acte de violenta incluzind suicidul si omuciderea.

Tipul persecutor:
Este cel mai comun tip de tulburare iluzionala. Este asociat frecvent cu tulburarile comorbide. Pacientii cred ca sunt persecutati. Fata de iluziile de persecutie de schizofrenie, iluziile sunt sistematizate, coerente si aparate de logica clara. Nu se observa o deteriorare a personalitatii si a functiei sociale. Pacientii sunt frecvent implicati in litigii formale impotriva persecutorilor. Pacientii prezinta un grad de stress emotional cum este iritabilitatea, furia si resentimentul. In situatiile extreme pot apela la violenta impotriva celor care considera ca ii ataca. Distinctia dintre normalitate, ideile supraevaluate si iluzii poate fi facuta in unele cazuri.

Tipul somatic:
Termenii asociati cuprind hipocondriaza monosimptomatica. Credinta de baza a acestui tip de tulburare este iluzia in jurul fucntiilor si senzatiilor corpului. Cea mai comuna este credinta ca persoana este infestata de insecte sau paraziti, emana un miros urit, parti ale corpului nu functioneaza, parti ale corpului sunt urite sau deformate si reduplicarea unor parti ale corpului.
Pacientii sunt total convinsi de natura fizica a acestor tulburari care este contrara pacientilor cu hipocondriaza ca pot admite ca frica lor de a avea o boala nu este fondata. Pacientii sunt vazuti mai intii de catre dermatologi, chirurgi cosmetici, urologi, gastroenterologi si alti specialisti. Acuzele senzoriale asociate cu aceasta tulburare (senzatia de paraziti care se tirasc sub piele) sunt vazute drept componente ale iluziilor sistematizate. Acest fapt trebuie diferentiat de iluziile bizare somatice vazute ocazional in schizofrenie (de exemplu un pacient crede ca o colonie de raci traieste in stomacul sau).

Tipul mixt:
Pacientii prezinta mai mult de una dintre iluzii simultan si nu predomina tema nici unei iluzii.

Tipul nespecificat:
Temele iluzionale cad in afara categoriilor specifice sau nu pot fi determinate clar. Sindroamele neidentificate ca sindromul Capgras (caracterizat de credinta ca o persoana familiara a fost inlocuita de un impostor identic) sau sidnromul Fregoli (credinta ca o persoana familiara este identificata drept altcineva) intra in aceasta categorie. Sindroamele diagnosticate gresit sunt rare si frecvent asociate cu alte conditii psihiatrice cum este schizofrenia sau tulburarile organice: dementa, epilepsia.
Un alt sindrom neobisnuit este Cotard in care pacientii cred ca si-au pierdut posesiile precum si organele interne. Este considerat un precursor al schizofreniei sau depresiei.

Tratament

Tulburarile iluzionale sunt greu de tratat din diferite motive incluzind negarea frecventa a pacientilor, dificultatile in dezvoltarea unei legaturi terapeutice si conflictele sociale/interpersoanale.

Principiile terapeutice cuprind:
- stabilirea unei legaturi medic pacient si negocierea unor tinte terapeutice simptomatice acceptabile, se incepe de unde este pacientul psihic la momentul respectiv si se ofera empatie, grija si interes pentru experientele individului
- cu permisiunea pacientului se include educarea familiei
- se considera impactul cultural pentru planificarea tratamentului
- se va evita confruntarea directa a simptomelor iluzionale pentru a mari posibilitatea de colaborare terapeutica
- se vor evalua masurile terapeutice pentru necesitatile individului si mentinerea functiei sociale si ameliorarea calitatii vietii
- recunoasterea si tratarea tulburarilor psihiatrice coexistente.

Tratamentul psihofarmacologic:
Antipsihoticele au fost folosite prima data. Tulburarile iluzionale s-au dovedit responsive la acest tratament. Antidepresivele au fost folosite cu succes pentru tratarea acestor tulburari mai ales a tipului somatic primitiv. Datele din rapoartele de cazuri arata ameliorarea cu inhibitorii recaptarii de serotonina si clopramina.

Psihoterapia:
Pentru cei mai multi pacienti cu tulburari iluzionale o forma de terapie suportiva este utila. Scopul acestei terapii include facilitarea aderentei la tratament si educarea pacientului asupra bolii si a tratamentului ei. Interventiile educationale si sociale pot cuprinde antrenare sociala speciala cum ar fi a nu discuta iluziile cu alte persoane si minimalizarea factorilor de risc care pot creste simptomele incluzind afectarea senzoriala, izolarea, stressul si precipitarea violentei.
Abordurile terapeutice cognitive pot fi utile pentru unii pacienti fapt bine studiat la tipul persecutor. Terapistul ajuta pacientul sa identifice gindurile de neadaptare prin intrebari de stil socratic si experimente comportamentale, apoi punind pacientul in fata unor alternative mult mai acceptabile. Discutia caracterului nerealistic al credintelor iluzionale trebuie facuta cu gentilete si doar dupa ce raportul cu pacientul a fost stabilit.